22/08/2017

Colecistitis.
David Esmer®

Generalidades.
• Hay litiasis en un 20 a 25% de la
población.
• Mujer 2 veces mas.
• La CA se complica en 25-30% y
se perfora en 10-15%.
–Mortalidad 1%.

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¿Cómo se forman los calculos?

• 3 factores : Bilis litogénica.
1.Supersaturación de la bilis.
2.Nucleación de cristales.
3.Alteración de la motilidad.

¿Cuales son los Factores de riesgo

para formación cálculos?
• Edad: 40-50 a.

• Sexo y hormonas:
– 2- 3 veces >mujeres.
– En embarazo hay >volumen residual por
alt. del vaciamiento.

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¿Cuales son los Factores de riesgo

para formación cálculos?
• Obesidad:
– Mujeres IMC>34(OR 4.9) y hombres >38 (OR
3.7)

• Cambio de peso:
– El 25 % de los obesos que restringen su ingesta.
– 50% de los operados de bariatrica presentan
litiasis.
– Pérdidas (>1,5 kg/ sem) o cíclicas (>9 kg) RR 2

• Ejercicio:
– el sedentarismo tiene un riesgo relativo de
1.42 para ccl.

¿Cuales son los Factores de riesgo

para formación cálculos?
• Factores Séricos:
– niveles bajos de HDL y altos de TGC
intervienen en la formación de cálculos.

• Cirrosis hepática:
– El 30% de ellos padecen colelitiasis.

• Genético: Familiares primarios.

– Ratones gen Lith1 y humanos gen Apo
E4.

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¿Cuales son los Factores de riesgo

para formación cálculos?
DROGAS
SUSTANCIA MECANISMO
CEFTRIAXONA/OCTREOTIDE PRECIPITAN SALES DE CALCIO

ANTICOLINERGICOS ALTERAN MOTILIDAD

DAPSONA HEMOLISIS

IBP DISMINUYEN VACIAMIENTO

ESTROGENOS AUMENTAN SAT COLESTEROL

PROGESTAGENOS DISMINUYEN MOTILIDAD

CLASIFICACIÓN DE LOS CÁLCULOS

NEGRO(5%) MARRÓN(20%)
COLESTEROL y BILIRRUBINAT BILIS, CALCIO Y
MIXTOS (75%) O BACTERIAS

SITIO VESÍCULA Y VB VESÍCULA Y VB VB

RX % 15 60 0

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Presentaciones de la enfermedad.
• COLELITIASIS
• COLICO VESICULAR
• COLECISTITIS AGUDA
– LEVE, MODERADA, SEVERA, COMPLICADA
• DISCINECIA
• CAA
• COLEDOCOLITIASIS-COLANGITIS

COLELITIASIS
• Cálculos en vesícula biliar, hallazgo.
• Da síntomas 40% en 5-10 años (1-3%
anual).
• De estos, del 3-12% presenta CA.
• 6-8% que inician con síntomas se
complican.
• colecistectomía PREVENTIVA:

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COLELITIASIS
• Pacientes con riesgo de cáncer:
– Pólipos con crecimiento rápido o >1 cm.
– Vesícula calcificada o escleroatrófica: cáncer
25%.
– Cálculo >3 cm.
• Pacientes con riesgo al desarrollar sx:
– Jóvenes con anemia drepanocítica.
– Mujer futura gestante.

CÓLICO BILIAR o VESICULAR

• Obstrucción aguda de la
excreción vesicular.
• 90% ocasionado por un cálculo.

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Cuadro clínico
• Cólico en HCD y epigastrio dura <12 horas.
• Fácil control
• No SRIS.
• No alteración de laboratorio.
• US solo cálculos en la vesícula no datos de
inflamación.

Colecistitis Crónica.
• La que ocurre después de múltiples
cuadros leves de colecistitis. Se caracteriza
por atrofia mucosa y fibrosis de la pared.

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¿Cuál es mecanismo por el que

ocurre la colecistitis aguda?.
• Inflamación aguda de la vesícula biliar, por
cálculos (90-95%) .
• Existen otros factores:
– isquemia.
– trastornos de motilidad.
– daño químico directo.
– infecciones (microorganismos, protozoarios y
parásitos).
– alteraciones de la colágena.
– reacciones alérgicas.

¿Cuál es la manifestación clínica más

importante para el
diagnóstico de colecistitis aguda?
• El signo más común es el dolor en HCD y
epigastrio (72- 93%). (características).
• Seguido por náusea y vómito.
• EF.
– Murphy.
– Rigidez HCD.
– SRIS.
– Vesícula palpable en 20%.
– Ictericia=complicación.

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¿Qué tan útil es el signo de

Murphy para el diagnóstico?
• Altamente específico (79-96%) y poco
sensible (50-65%).
– Por lo tanto, puede presentarse en
colecistitis aguda y no puede descartarse
al encontrarse ausente.

¿Cuál es el estudio de laboratorio más importante

para el diagnóstico de CA?

• No existe estudio específico.

• El diagnóstico se basa en la
elevación de leucocitos (>10,000
mm3/dl) o de la PCR (>3mg/dl) y
alteraciones leves en PFH.
– Las bilis totales pueden elevarse hasta
4mg/dl en ausencia de complicaciones.

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¿Qué estudio de imagen se debe solicitar

inicialmente para el
diagnóstico de colecistitis aguda?
• El ultrasonido es el primer estudio a
solicitar para todos los casos con
sospecha de colecistitis aguda.

• tiene una sensibilidad de 50-88% y una

especificidad de 80-88%.

¿Cuáles hallazgos tiene la colecistitis aguda

por ultrasonido?.
• Signo de Murphy ecográfico (especificidad 93.6%).
• Pared >4 mm (si no tiene hepatopatía o ascitis y/o).
• Diámetros >8 cm longitudinal y 4cm transversal.
• Demostración de litiasis biliar.
• Liquido perivesicular.
• Presencia de lodo biliar.
• Pared trilaminar.
• Engrosamiento irregular de la pared y ruptura
vesicular se deben buscar al evaluar colecistitis
gangrenosa y enfisematosa.

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TAC. COMPLICADOS

¿Cómo puedo realizar el diagnóstico

de colecistitis aguda?
• La combinación de signos o síntomas locales +
signos sistémicos y una imagen confirmatoria
s (91.2%) y e (96.9%).
• US-Murphy + PCR elevada: s 95%, e 76% y VPP
96% para el diagnóstico de CCLA.
• Sospecha: si hay un criterio local y un sistémico.
• Los signos locales: Murphy, dolor o masa
palpable en HCD.
• Los signos sistémicos: fiebre, PCR o leucocitosis.

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CLASIFICACIÓN
DATOS LEVE MODERADA GRAVE MANEJO

FOM
• ↓TA que requiere
aminas
• ↓estado de alerta
NO NO SI UCI
• Oliguria o cr >2
• Pao2/fio2 <300
• Tp o inr prolongados
• Plaquetas <100,000

• <18000
• LEUCOCITOS • >18000 • >18000
• NO
• MASA PALPABLE • SI • SI
• >12 o
• DOLOR • >72h • >72h
<72hrs

factores para
Cambios conversión. • Piocolecisto
ESTADO VESICULAR inflamatorios (obesidad, hombre, • Necrosis
leves en US. diabetes, edad • Absceso
avanzada )

COMPLICACIONES DE LA CCL A
• Hidrocolecisto.
• PIOCOLECISTO.
• Colecistitis xantogranulomatosa.
– Edema infiltración de bilis a la pared y formación
de granulomas, pueden simular neoplasia.
• Colecistitis enfisematosa.
• Perforación vesicular: isquemia y necrosis.
• Peritonitis biliar.
• Absceso pericolecístico y Fístula biliar.

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¿Qué antibiótico empírico dar en CA y

cuando tomar cultivo de bilis?
• iniciar previo a cualquier procedimiento.
• leve: cefalosporina 2-3ª +/-metro.
– También se puede quinolona +/- metro.
– Monoterapia: piperacilina/tazobactam.

• Cultivo en perforación, enfisema o necrosis.

• No se recomiendan hemocultivos.

¿Debo de continuar el manejo antibiótico

después la colecistectomía?
• En casos leves, suspender 24 horas.
• En casos moderados y graves, continuar
4-7 días.
• En pacientes con absceso y
perforación, continuar hasta que se
encuentre afebril, con leucocitos y
exploración normal.

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¿Cuál es el mejor tratamiento quirúrgico de

acuerdo a la gravedad
de la CA?
• Cole lap temprana primeras 72h: estandar de oro.
– Riesgo de recurrencia o complicacion 19-36%% y en el
embarazo aumenta morbimortalidad materno-fetal si se
complica.
• moderada, con inflamación importante, drenaje y cole de
intervalo (2-3 meses después).
• Grave: drenaje y CCT de intervalo.

• Los casos de recurrencia posterior a drenaje son de 22-

47%.
• Posterior a esfinterotomía endoscópica 5.6-22%

CAA
• Inflamación aguda sin haber cálculos.
• 3.7-14% de las colecistitis agudas
• Teorías: isquemia.
• Pacientes de riesgo:
– Graves (uci, quemados, etc)
– Ayuno prolongado y NPT
– 15% sin antecedentes.

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DX
• Graves: sospechar.
• Sin antecedentes:
– CC
– US.
– Gamagrama HIDA
• NO SE LLENA
– Labs: SRIS / AUMENTO DE BILIS Y PCR
– Descarte. OTRAS PATOLOGÍAS

Discinecia.
• CC de cólico biliar por alteración de la
motilidad con vaciamiento deficiente o nulo y
sin cálculos.
• DX
– Sospecha.
• CC COMPLATIBLE CON CÓLICO
– Descarte.
– Gamagrama HIDA
• NO VACIA
– US(BOYDEN).

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Dx diferencial.
• Otras causas de dolor referido a HCD.

TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
• Ácidos biliares (urso y quenodesoxicólico).
– Colecistitis pero sin complicaciones.
– Cístico permeable y vesícula funcional.
– Cálculos de colesterol de <10 mm,
preferiblemente < 6 mm. Radiolúcido no
pigmentado.
– baja eficacia y 20-70% de con riesgo de recidiva
del 50% a 5 años.
– Solo para riesgo alto o no quieran qx.

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TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

 Litotripcia
 Cálculos radiolúcidos. <20 mm.
 Vesícula funcional.
 Cólicos no complicados.
 Máximo tres cálculos, ideal uno
 Recurrencia 20%.
 El 5% se complica y se operan.

COLEDOCOLITIASIS
• PRIMARIA O SECUNDARIA.
• CC.
– Ictericia, acolia y coluria
– Dolor.
– Fiebre (riesgo de colangitis).
• Estadificar por riesgo
– Bajo. (ninguno)
– Moderado.(los demás)
– Alto.(1 MF o 2F)

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COLEDOCOLITIASIS

Diámetro
riesgo %calculos clínica bioquímica
VB
bajo 2 No datos normal <6mm

PA/colangit Ggt <7v

moderado 20-50 6-10
is transas >2

Colangitis/i Tgo >3

alto >50-80 >10
cterico Ggt >7

• CPRE directa en alto riesgo.

• En riesgo intermedio: documentar por USE o RNM.
• Si todo es normal se considera bajo riesgo y puede
realizarse cct solamente.

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COLANGITIS
• Infección vía biliar, mas común por
obstrucción.
• Fiebre, dolor e ictericia.
• Fallas orgánicas.
• Leucocitosis, PcR, PFH y GGT.
• Imagen(US, TAC, CRMN) de obstrucción
• Tx: antibióticos, reanimación y drenaje
temprano o electivo

Verifica tu avance
1. Describe los factores de riesgo para que un
paciente forme calculos en vesicula
2. Describe cuales son las diferentes
presentaciones de la enfermedad inflamatoria de la
vesicula.
3. Cual es el estudio mas especifico para la
enfermedad litiasica de la vesicula.
4. Cual es son las opciones de tratamiento de la
enfermedad inflamatoria de la vesicula biliar.
5. Que es la coledocolitiasis y la colangitis.

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?y
Gracias
.

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