Barrancabermeja, Santander 25 de enero 2019,

Señor
xxxxxxxxx
Barrancabermeja

Ref. Autorización ingreso psicólogo

Yo, Yohana Chavez, identificada con cedula de ciudadanía número xxxxxxxxx

expedida en xxxxxxx, en mi calidad de (pareja y/o victima), muy comedidamente me
permito solicitar de su aprobación para el ingreso del Psicólogo EMIRO ULIANOW MACIAS
SABAYE identificado con cedula de ciudadanía número 1.104.132.683 expedida en Puerto
Wilches Santander, con tarjeta profesional numero 182946 para ingresar al xxxxxxxxxxxx
donde se encargara de realizar Terapia psicológica al señor xxxxxxxxxx identificado con
cedula de ciudadanía numero xxxxxx, expedida en xxxxxxx, quien se encuentra como
recluso por xxxxxxx.

En esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:

1- Cedula de ciudadanía del terapeuta
2- Tarjeta Profesional
3- Registro Único Tributario del terapeuta

Por lo anterior, pido que por favor me sea concedido lo solicitado.

Atentamente,

________________________
Yohana Chavez
Cc