FICHA DE EVALUACION “FASE DÍA CERO”

JOVENES PRODUCTIVOS

*Los datos consignados en este documento tendrán carácter de “reservado”

I. DATOS GENERALES Fecha: _______________

APELLIDOS NOMBRES CURSO GRUPO ETARIO

EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DNI CELULAR

DIRECCIÓN ACTUAL

NÚMERO
DISTRITO URBANIZACIÓN CALLE PASAJE
Manzana/Lote

MARCA CON UNA ASPA (X) LA OPCIÓN QUE CONSIDERES LA MÁS ACERTADA PARA TI.

ITEM OPCIONES
Cuando tienes tiempo libre
¿te olvidas por completo de
1 NUNCA CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE
tus responsabilidades del día
siguiente?
Cuando tienes tiempo libre
2 NUNCA CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE
¿le pones un tiempo límite?
En tu tiempo libre ¿te llevas
3 tus trabajos a tu casa para NUNCA CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE
terminarlos?
Tu tiempo libre ¿solo lo inicias
4 después que has terminado NUNCA CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE
tus deberes o labores?
A tu tiempo libre ¿lo puedes
5 interrumpir por hacer alguna NUNCA CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE
tarea importante?
Para culminar exitosamente a. Ambos padres b. Mi solo c. Mi hermano d. Un(a) tío(a) de e. Un
6 mi capacitación cuento con el y mis hermanos madre/padre. primer grado conocido/padrino.
apoyo de
Sobre mis problemas a. Nunca les b. Casi no tienen c. Solo algunos d. Casi siempre e. Siempre les
7 personales, a mis padres: confío mis tiempo para mí. problemas que les cuento todos cuento mis
problemas no son serios mi problemas problemas.
Pienso que mi familia a. No existe para b. Es muy c. Tiene d. Tiene e. Tiene buenas
mí. problemática y problemas serios problemas como formas de resolver
8
deseo irme a allí. y necesitamos la mayoría de las problemas.
ayuda. familias
Sobre las aspiraciones o a. No tienen b. Cuando c. Hemos tenido d. Nos cuesta e. Cuando se
motivaciones en mi familia ninguna empiezan un muy pocos logros trabajo salir propone algo casi
9 motivación para trabajo/proyecto por el adelante pero mis siempre lo logra.
salir adelante. casi siempre lo conformismo. padres nos
dejan a medias. motivan.
 De mi familia aprendí a. Nada, porque b. Las cosas malas c. A ser d. Ha ser e. A esforzarme
no creo que sean que no debo independiente y humilde, para triunfar sin
10
un buen ejemplo. hacer. valerme por mí trabajador y perder la humildad.
mismo responsable.
¿Cuál crees tú que es el riesgo
que corre una persona que
11 Ningún riesgo Riesgo leve Riesgo moderado Gran riesgo No sé qué riesgo corre
tomar bebidas alcohólicas
frecuentemente?
Alguna vez sentiste curiosidad
de probar alguna de estas
12 Nunca Indiferente Alguna vez Siempre Casi siempre
drogas ilícitas ? (Marihuana,
PBC, Cocaína, Éxtasis)
A qué edad te iniciaste
consumiendo drogas Antes de los 10 de los 11 a los 13 de los 14 a los 16 de los 17 a los 19
13 de los 20 a más años
legales(tabaco, alcohol, vino, años años años años
cerveza)
Me cuesta expresar mi
14 opinión cuando estoy en Siempre A veces Nunca
grupo
Cuando me encuentro en
15 dificultades puedo Siempre A veces Nunca
mantenerme tranquilo
Me pongo muy nervioso
16 cuando tengo problemas Siempre A veces Nunca
personales

RESULTADOS:

_____________________________________________________________________________

APTO NO APTO

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Psicólogo evaluador