NOMBRE DEL DOCUMENTO

TRABAJADOR IDENTIDAD

ENTIDAD MÉDICA
CONSECUTIVO
FECHA
SOLICITUD EXAMEN MÉDICO TIPO DE SOLICITUD
EXAMEN DE EXAMEN EXAMEN DE EXAMEN POS
INGRESO PERIODICO EGRESO INCAPACIDAD

DETALLES DEL EXÁMEN

LABORAL

ITEM TIPO ITEM TIPO

1 EX. MÉDICO OCUPACIONAL 7 VISIOMETRIA
2 CUADRO HEMATICO 8 PERFIL LIPIDICO
3 GLICEMIA 9 EXAMEN PSICOMETRICO
4 PARCIAL DE ORINA 10 VERTIGO
5 ESPIROMETRIA 11 ELECTROCARDIOGRAMA
6 AUDIOMETRIA 12 RADIOGRAFIA DE COLUMNA

AUTORIZADO POR RECIBIDO POR (Entidad médica)

NOMBRE NOMBRE
COD: MON-SSTAQ-FO-022 CARGO CARGO
VERSIÓN: 01 FECHA FECHA

FECHA: 20 JUNIO 2017 FIRMA FIRMA

Carrera 15 N° 21 - 11 Aguazul Casanare

Celular: 3195648893
Email: gerencia@montape.com.co - administracion@montape.com.co

Documento impreso no controlado

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TRABAJADOR IDENTIDAD

ENTIDAD MÉDICA
CONSECUTIVO
FECHA
TIPO DE SOLICITUD
SOLICITUD EXAMEN MÉDICO

EXAMEN DE EXAMEN EXAMEN DE EXAMEN POS

INGRESO PERIODICO EGRESO INCAPACIDAD
DETALLES DEL EXÁMEN
ITEM TIPO ITEM TIPO
LABORAL

1 EX. MÉDICO OCUPACIONAL 7 VISIOMETRIA

2 CUADRO HEMATICO 8 PERFIL LIPIDICO
3 GLICEMIA 9 EXAMEN PSICOMETRICO
4 PARCIAL DE ORINA 10 VERTIGO
5 ESPIROMETRIA 11 ELECTROCARDIOGRAMA
6 AUDIOMETRIA 12 RADIOGRAFIA DE COLUMNA

AUTORIZADO POR RECIBIDO POR (Entidad médica)

NOMBRE NOMBRE
COD: MON-SSTAQ-FO-022 CARGO CARGO
VERSIÓN: 01 FECHA FECHA
FECHA: 20 JUNIO 2017 FIRMA FIRMA
 Carrera 15 N° 21 - 11 Aguazul Casanare
Celular: 3195648893
Email: gerencia@montape.com.co - administracion@montape.com.co

Documento impreso no controlado

O

dad médica)

dad médica)
ESTANTE 1 ESTANTE 15
ESTANTE 2 ESTANTE 16
ESTANTE 3 ESTANTE 17
ESTANTE 4 ESTANTE 18
ESTANTE 5 ESTANTE 19
ESTANTE 6 ESTANTE 20
ESTANTE 7 ESTANTE 21
ESTANTE 8 ESTANTE 22
ESTANTE 9 ESTANTE 23
ESTANTE 10 ESTANTE 24
ESTANTE 11 ESTANTE 25
ESTANTE 12 ESTANTE 26
ESTANTE 13 ESTANTE 27
ESTANTE 14 ESTANTE 28
ZONA A ZONA A
ZONA B ZONA B
ZONA C ZONA C
ZONA D ZONA D
ZONA E ZONA E
ZONA F ZONA F
ZONA G ZONA G
ZONA H ZONA H
ZONA I ZONA I
ZONA J ZONA J
ZONA K ZONA K
ZONA L ZONA L
ZONA M ZONA M
ZONA N ZONA N
ZONA A ZONA A
ZONA B ZONA B
ZONA C ZONA C
ZONA D ZONA D
ZONA E ZONA E
ZONA F ZONA F
ZONA G ZONA G
ZONA H ZONA H
ZONA I ZONA I
ZONA J ZONA J
ZONA K ZONA K
ZONA L ZONA L
ZONA M ZONA M
ZONA N ZONA N
ZONA A ZONA A
ZONA B ZONA B
ZONA C ZONA C
ZONA D ZONA D
ZONA E ZONA E
ZONA F ZONA F
ZONA G ZONA G
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ZONA I ZONA I
ZONA J ZONA J
ZONA K ZONA K
ZONA L ZONA L
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ZONA B ZONA B
ZONA C ZONA C
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ZONA E ZONA E
ZONA F ZONA F
ZONA G ZONA G
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ZONA I ZONA I
ZONA J ZONA J
ZONA K ZONA K
ZONA L ZONA L
ZONA M ZONA M
ZONA N ZONA N
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 1 NIVEL 2
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 3 NIVEL 4
NIVEL 5
NIVEL 5
NIVEL 5
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NIVEL 5
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NIVEL 5
NIVEL 5
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NIVEL 5
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NIVEL 5