DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento Yo, Sr. FRANCIS CARLOS QUISPE CHINCHON,

debidamente identificado con DNI N074 315274, natural de chincha alta – ICA ,
domiciliado en UPIS NUEVO HORIZONTE Mz C Lt.3 Psje. Los Jazmines, en pleno
conocimiento de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto
en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N0 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy conviviendo con el Sra. JHOLEISI JASMIN ANTÓN
COLQUEPISCO, debidamente identificado con DNI N0 74958991, natural de de
chincha alta – ICA, domiciliado en UPIS NUEVO HORIZONTE Mz C Lt.3 Psje. Los
Jazmines. Con quien he procreado un hijo JHERICO FABIÁNO QUISPE ANTÓN
con DNI N°79926131.

En caso de resultar falsa esta información que proporciono declaro haber incurrido
en el delito de falsa declaración en proceso administrativo Art 4110 del Código Penal
y Delito Contra la Fe Pública – Falsificación de Documentos Falsedad Genérica.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital

al pie del presente documento para fines legales correspondientes.

CHINCHA ALTA, 01 DE OCTUBRE 2019

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FRANCIS CARLOS QUISPE CHINCHON
DNI N074 315274