Formulario de Declaración de Datos personales para el Registro de Títulos en la SENESCYT

Yo,………………………………………………………………, portador de la cédula de

ciudadanía/pasaporte No. ………………………….., en mi calidad de estudiante graduado de la
carrera/posgrado de……………………………………………………………………………………, de la
Universidad UTE, libre y voluntariamente declaro la siguiente información:

Datos Generales

Tipo Documento: Número de Identificación: Fecha Nacimiento:

1. Cédula ( )

2. Pasaporte/otro ( ) (aaaa-mm-dd):

Sexo: Etnia:

1. hombre ( ) 1. Indígena ( ) 4. Mulato ( ) 7. Blanco ( )

2. Afroecuatoriano ( ) 5. Montubio ( ) 8. Otro ( )
2. mujer ( ) 3. Negro ( ) 6. Mestizo ( )

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

País Nacionalidad: País Residencia:

Llenar la siguiente información únicamente si reside en el Ecuador

Provincia Residencia Cantón Residencia

Marcar con una (x) en la casilla

Declaro que la información que he consignado en este formulario es verdadera y completa, por tanto la
Universidad UTE podrá hacer uso de la misma para efectos del registro de mi título académico en la
plataforma del SNIESE que administra la Secretaria de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e
Innovación (SENESCYT).

Ciudad,…………………….., (fecha)…………………………

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Nombre:
No. Cédula/pasaporte: