A DEL

BL I C PE
PU R
E

U
R

M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL MANEJO

02 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO
TERAPEÚTICO DE LA ANEMIA EN NIÑO(A)S .
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 17 489730 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S .MORAS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 90626432 140 2 90626432 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

VERAMENDI GARCIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JAEL SEBASTIAN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 90626432 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 3 1 0 1 2 0 1 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

:
0 1 0 8 2 0 1 8 11 30 056
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 7.5 TALLA (cm) 66.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL N HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Anemia por deficiencia de hierro sin otras especificaciones P x R D50.9 D R

2 TAMBIEN SE PUEDEN
P CONSIDERAR
D R LOS SIGUIENTESD DIAGNOSTICOS
R :
3
D50.0 Anemia por deficiencia
P D deRhierro secundaria a pérdida
D de sangre
R .
D50.8 Otras anemias por deficiencia de hierro.
4 P D R D R
D64.9 Anemia de tipo no especificado
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44758976 DEYMELY FIGUEROA GAVINO 67454
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN GARCIA MATOS

NOMBRES Y APELLIDOS

41945665 Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado

NOTA
IMPORTANTE:
NTS Nº 134 –MINSA 2017 DGIESP -MINSA, menciona que para el caso de los Niños menores de 3 años, que viene recibiendo
Micronutriente y son diagnósticados con Anemia, se deberá iniciar el tratamiento de la anemia por un periodo de 6 meses
consecutivos y suspender el consumo de Micronutrientes en esta etapa. Una vez concluido el periodo de tratamiento,
continuar con el consumo de los Micronutrientes hasta completar los 360 sobres (en caso de No contar con micronutriente utilizar
otras presentaciones de hierro).
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL SE PUEDE PRESCRIBIR OTRAS PRESENTACIONES DE
03536 SULFATO FERROSO SOL
25mgFe/mL x
1 1 1 HIERRO ENCONTRADOS EN FARMACIA DE SU EESS:
30 mL 03560 COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO (50 MG/30 ML)
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 28551 COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO (50 MG/20 ML)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
82565 CREATININA 80061 PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 84478 TRIGLICERIDO
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 84540 UREA
82947b GLUCOSA 88141 PAPANICOLAO
86899 GRUPO Y FACTOR RH 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO
85013 HEMATOCRITO IMPORTANTE
85018 HEMOGLOBINA
NO SE REGISTRA DOSAJE DE HEMOGLOBINA SI EL
RESULTADO YA FUE REGISTRADO DENTRO DE LAS
90471 INMUNIZACIÓN PRESTACIONES 001, 071.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
59514 CESAREA
99401 CONSEJERIA NUTRICIONAL/ EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
99402 CONJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
99403 CONJERIA NUTRICIONAL
99411 ESTIMULACION TEMPRANA
9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN GARCIA MATOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R

M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA DURANTE EL MANEJO
03 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
TERAPEÚTICO DE LA ANEMIA DEL NIÑO(A).
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 489730 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S .MORAS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 90626432 140 2 90626432 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

VERAMENDI GARCIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JAEL SEBASTIAN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 90626432 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 3 1 0 1 2 0 1 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

:
0 1 0 9 2 0 1 8 13 30 056
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 7.7 TALLA (cm) 66.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL N HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Anemia por deficiencia de hierro sin otras especificaciones P D X D50.9 D R

2 TAMBIEN SE PUEDEN
P CONSIDERAR
D R LOS SIGUIENTESD DIAGNOSTICOS
R :
3
D50.0 Anemia por deficiencia
P D deRhierro secundaria a pérdida
D de sangre
R .
D50.8 Otras anemias por deficiencia de hierro.
4 P D R D R
D64.9 Anemia de tipo no especificado
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44758976 DEYMELY FIGUEROA GAVINO 67454
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN GARCIA MATOS

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x SE PUEDE PRESCRIBIR OTRAS PRESENTACIONES DE
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL HIERRO ENCONTRADOS EN FARMACIA DE SUS EESS:
25mgFe/mL x 03560 COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO (50 MG/30 ML)
03536 SULFATO FERROSO SOL 1 1 1
30 mL 28551 COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO (50 MG/20 ML)
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
23445 Uni 1 1 1
PEDIATRICO
MICROCUBETA DE PLASTICO
19698 DESCARTABLE PARA Uni 1 1 1
HEMOGLOBINOMETRO
02186 CLORHEXIDINA SOL 100ml 1 ml 1 ml 1
10249 ALGODÓN HIDROFILO Uni 500 gr 2 gr 2 gr 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
82565 CREATININA 80061 PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 84478 TRIGLICERIDO
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 84540 UREA
82947b GLUCOSA 88141 PAPANICOLAO
IMPORTANTE
86899 GRUPO Y FACTOR RH 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO
85013 HEMATOCRITO TODOS LOS NIÑO(A)S CON DIÁGNOSTICO DE ANEMIA
DEBERÁN REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE CONTROL
85018 HEMOGLOBINA 1 1 12.3 DE HEMOGLOBINA A LOS NIÑOS ATÉRMINO (AL 1
MES, A LOS 3 MESES Y 6 MESES) Y PRETERMINO (A
90471 INMUNIZACIÓN LOS 3 MESES Y 6 MESES ) DESPUES DE INICIAR
TRATAMIENTO SEGUN LO ESTIPULADO EN LA NORMA.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
59514 CESAREA
99401 CONSEJERIA NUTRICIONAL/ EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
99402 CONJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
99403 CONJERIA NUTRICIONAL
99411 ESTIMULACION TEMPRANA
9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

FIRMA Y SELLO TEC.

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN GARCIA MATOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R

M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA NIÑO RECUPERADO DE

04 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO
ANEMIA Y CON TRATAMIENTO CULMINADO.
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 489730 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S .MORAS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 90626432 140 2 90626432 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

VERAMENDI GARCIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JAEL SEBASTIAN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 90626432 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 3 1 0 1 2 0 1 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

:
0 1 0 1 2 0 1 9 13 30 056
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 9.1 TALLA (cm) 77 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL N HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X R Z00.0 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44758976 DEYMELY FIGUEROA GAVINO 67454
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN GARCIA MATOS

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
23445 Uni 1 1 1
PEDIATRICO
MICROCUBETA DE PLASTICO
19698 DESCARTABLE PARA Uni 1 1 1
HEMOGLOBINOMETRO
02186 CLORHEXIDINA SOL 100ml 1 ml 1 ml 1
10249 ALGODÓN HIDROFILO Uni 500 gr 2 gr 2 gr 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
82565 CREATININA 80061 PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 84478 TRIGLICERIDO
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 84540 UREA
82947b GLUCOSA 88141 PAPANICOLAO
86899 GRUPO Y FACTOR RH 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO
85013 HEMATOCRITO IMPORTANTE
85018
NO SE REGISTRA DOSAJE DE HEMOGLOBINA SI EL
HEMOGLOBINA 1 1 12.3 RESULTADO YA FUE REGISTRADO DENTRO DE LAS
90471 INMUNIZACIÓN PRESTACIONES 001, 071.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
59514 CESAREA
99401 CONSEJERIA NUTRICIONAL/ EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
99402 CONJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
99403 CONJERIA NUTRICIONAL
99411 ESTIMULACION TEMPRANA
9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN GARCIA MATOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
 EJEMPLOS PARA EL MANEJO PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NIÑO(A)S ATÉRMINO Y PRETÉRMINO

SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA EN NIÑO(A)S ATÉRMINO SIN DIAGNÓSTICO DE ANEMIA

MESES 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 13 meses 14 meses 15 meses 16 meses 17 meses

DOSIS 1° 2° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12°

CÓDIGO
PRESTACIONA 001 001 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007
L
PRESENTACIÓ
HIERRO EN GOTAS MICRONUTRIENTE (MN) U OTRA PRESENTACIÓN DE HIERRO (JARABE)
N DE HIERRO

SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA EN NIÑO(A)S CON BAJO PESO AL NACER O PREMATURO (PRETERMINO) SIN DIAGNÓSTICO DE ANEMIA

MESES 1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 5 mes 6 mes 7 mes 8 mes 9 mes 10 mes 11 mes 12 mes 13 mes 14 mes 15 mes 16 mes 17 mes 18 mes

DOSIS 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12°

CÓDIGO
002 002 002 002 002 002 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007
PRESTACIONAL
PRESENTACIÓN DE
HIERRO EN GOTAS MICRONUTRIENTE (MN) U OTRA PRESENTACIÓN DE HIERRO (JARABE)
HIERRO
 EJEMPLOS PARA EL TRATAMIENTO TERAPEÚTICO DE LA ANEMIA EN NIÑOS ATÉRMINO Y PRETÉRMINO
TRATAMIENTO TERAPEÚTICO DE LA ANEMIA EN NIÑO(A)S DEL 6to MES
SUPLEMENTACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA (6to MES) SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA
MESES PREVENTIVA
4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 13 meses 14 meses 15 meses 16 meses 17 meses 18 meses 19 meses 20 meses 21 meses 22 meses 23 meses

DOSIS 1° 2° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12°

CÓDIGO
001 001 056 056 056 056 056 056 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007
PRESTACIONAL
PRESENTACIÓN DE REALIZAR TRATAMIENTO DE ANEMIA CON SULFATO FERROSO
HIERRO EN GOTAS MICRONUTRIENTE (MN) U OTRA PRESENTACIÓN DE HIERRO (JARABE)
HIERRO U OTRA PRESENTACIÓN DE HIERRO

SUSPENDER LA SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA POR 6

SUPLEMENTACIÓN
INDICACIÓN MESES HASTA TERMINAR EL TRATAMIENTO TERAPEÚTICO CONTINUAR CON LA SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA
PREVENTIVA
DE LA ANEMIA

TRATAMIENTO TERAPEÚTICO DE LA ANEMIA EN NIÑO(A)S DEL 12avo MES

SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA DIAGNÓSTICO DE ANEMIA (12vo MES) SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA

MESES
4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 13 meses 14 meses 15 meses 16 meses 17 meses 18 meses 19 meses 20 meses 21 meses 22 meses 23 meses

DOSIS 1° 2° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12°

CÓDIGO
001 001 007 007 007 007 007 007 056 056 056 056 056 056 007 007 007 007 007 007
PRESTACIONAL
PRESENTACIÓN DE MICRONUTRIENTE (MN) U OTRA PRESENTACIÓN DE HIERRO REALIZAR TRATAMIENTO DE ANEMIA CON SULFATO FERROSO U MICRONUTRIENTE (MN) U OTRA PRESENTACIÓN DE HIERRO
HIERRO EN GOTAS
HIERRO (JARABE) OTRA PRESENTACIÓN DE HIERRO (JARABE)
SUSPENDER LA SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA POR 6 MESES
INDICACIÓN SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA HASTA TERMINAR EL TRATAMIENTO TERAPEÚTICO DE LA CONTINUAR CON LA SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA
ANEMIA

TRATAMIENTO TERAPEÚTICO DE LA ANEMIA EN NIÑO(A)S PRETÉRMINO

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA AL NACER SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA
MESES
1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 5 mes 6 mes 7 mes 8 mes 9 mes 10 mes 11 mes 12 mes 13 mes 14 mes 15 mes 16 mes 17 mes 18 mes
DOSIS 1° 2° 3° 4° 5° 6 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° 12°
CÓDIGO
056 056 056 056 056 056 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007 007
PRESTACIONAL
PRESENTACIÓN REALIZAR TRATAMIENTO DE ANEMIA CON SULFATO FERROSO U
PRESENTACIÓN DE HIERRO (JARABE)
DE HIERRO OTRA PRESENTACIÓN DE HIERRO
SUSPENDER LA SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA POR 6 MESES
INDICACIÓN HASTA TERMINAR EL TRATAMIENTO TERAPEÚTICO DE LA SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA
ANEMIA