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2000 Papel de La Rehabilitación en El Tratamiento de Las Distonías PDF
2000 Papel de La Rehabilitación en El Tratamiento de Las Distonías PDF
E – 26-452-B-10
Resumen. – La distonía es «un trastorno motor de intensidad variable caracterizado por la con-
tracción involuntaria de grupos musculares que fijan una extremidad, un segmento de extremi-
dad o las cuatro extremidades y el eje corporal en actitudes particulares que siguen un esque-
ma idéntico en un mismo paciente» [64]. La distonía no es un movimiento sino «una actitud fija-
da o relativamente fijada».
Las distonías primarias, que se pueden denominar también esenciales o idiopáticas, constituyen
la gran mayoría de las distonías.
El pronóstico de estas patologías ha cambiado con las inyecciones de toxina botulínica. La kine-
siterapia, en asociación con estas inyecciones, sigue siendo un elemento importante del trata-
miento.
Las distonías generalizadas se inician frecuentemente en la infancia. Se trata probablemente de
un grupo mórbido que incluye varias enfermedades diferentes.
La distonía es responsable de las siguientes actitudes: hiperlordosis lumbar, flexión del tronco,
inclinación del tórax, extensión del cuello. Afecta a veces a la región bucolingual produciendo
alteraciones de la deglución.
Los niños y adolescentes afectados por distonía muscular deformante plantean un problema tera-
péutico importante y requieren una atención multidisciplinaria, que supera ampliamente los lími-
tes del tratamiento farmacológico. Incluye, entre otros, kinesiterapia y control ortopédico y tiene
en cuenta los aspectos psicológicos, educativos y prácticos de la vida de los jóvenes pacientes.
Distonías focales o localizadas (por ejemplo, tortícolis espasmódico): el tortícolis espasmódico
es la distonía focal más frecuente en el adulto. Se caracteriza por una actitud anormal de la
cabeza, intermitente o permanente, debida a una contracción involuntaria de los músculos cer-
vicales.
El objetivo de la rehabilitación es lograr la inmovilidad de la cabeza y el equilibrio postural entre
los diferentes músculos cervicales.
El aspecto esencial es la revalidación de los músculos cervicales cuya acción debería normal-
mente oponerse al desplazamiento o a la postura patológica de la cabeza. Cada tortícolis
espasmódico posee sus particularidades (intensidad, músculos implicados, forma tónica o cló-
nica, etc.), teniendo cada uno un programa de rehabilitación específico.
Distonías de función (por ejemplo, calambre de los escribientes): el calambre de los escribientes
es una distonía segmentaria que afecta esencialmente a los músculos de la muñeca y de los
dedos. Altera la escritura mientras que todas las demás actividades funcionales que implican la
utilización de estos mismos músculos no se ven afectadas.
Esquemáticamente, la rehabilitación puede dividirse en tres fases sucesivas.
El período inicial consiste en educar la colocación del cuerpo en la posición de escritura y en
obtener la relajación de los músculos distónicos.
El período siguiente se dedica a la coordinación de los músculos implicados en la función de
escritura.
El período final es el tiempo de educación de la «escripción».
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción des particulares que siguen un esquema sifican en [28]: distonías focales, segmen-
idéntico en un mismo paciente» [64]. La tarias, multifocales, unilaterales (hemi-
La distonía es «un trastorno motor de distonía no es un movimiento sino «una distonías) [55] y generalizadas (cuadro I).
intensidad variable, caracterizado por actitud fijada o relativamente fijada» [23]. Sus presentaciones clínicas son varia-
la contracción involuntaria de grupos Se puede utilizar el término de distonía bles. Afectan a grupos de pacientes de
musculares que fijan una extremidad, para describir un síntoma (distonía edades diferentes. Se constata que las
un segmento de extremidad o las cuatro secundaria) [16] o para describir una enti- distonías que aparecen en la edad adul-
extremidades y el eje corporal en actitu- dad patológica específica (distonía pri- ta permanecen focales mientras que las
maria) (fig. 1) [29]. de inicio temprano tienen tendencia a
Jean-Pierre Bleton : Kinésithérapeute cadre supérieur, unité de
rééducation fonctionnelle, service de neurologie (professeur JL En función de la distribución anatómica generalizarse [53]. Las distonías del niño
Mas), centre Raymond Garcin, hôpital Sainte-Anne, 1, rue Ale-
xandre-Cabanis, 75014 Paris, France. del trastorno motor, las distonías se cla- son casi siempre graves.
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Kinesiterapia Papel de la rehabilitación en el tratamiento de las distonías E – 26-452-B-10
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Cuadro III. – Escala de evaluación de las distonías generalizadas primarias: evaluación de los factores, según Burke et al [14].
Cuadro IV. – Escala de evaluación de las Cuadro V. – Escala de evaluación de las distonías generalizadas primarias: escala de
distonías generalizadas primarias: minusvalía, según Burke et al [14].
escala funcional, según Burke et al [14].
A. Elocución E. Higiene
Funciones Puntuación 0 - Normal 0 - Normal
1 - Levemente alterada; fácil de entender 1 - Torpe pero independiente
Elocución 0-4
2 - Algunas dificultades para hacerse entender 2 - Necesita ayuda ocasional
Escritura 0-4 3 - Grandes dificultades para hacerse entender 3 - Necesita ayuda para la mayor parte de las acti-
4 - Anartria completa o casi vidades
Alimentación 0-4 B. Escritura (temblor o distonía) 4 - Totalmente dependiente
Deglución 0-4 0 - Normal F. Vestirse
1 - Dificultades leves; legible 0 - Normal
Higiene 0-4 2 - Muy difícil de leer 1 - Torpe pero independiente
3 - Ilegible 2 - Necesita ayuda ocasional
Vestirse 0-4
4 - Incapacidad para agarrar o sostener la pluma 3 - Necesita ayuda para la mayor parte de las acti-
Marcha 0-4 C. Alimentación vidades
0 - Normal 4 - Totalmente dependiente
Total (máximo = 30) 1 - Utiliza ayudas; independiente G. Marcha
2 - Come solo pero no corta los alimentos 0 - Normal
3 - Sólo puede comer con los dedos 1 - Muy poco alterada. Dificultades poco evidentes
posibilidad de realizar determinadas 4 - Totalmente dependiente 2 - Trastornos moderados; evidente para los obser-
actividades en función de las variacio- D. Deglución vadores del entorno
nes de eficacia de los tratamientos o de 0 - Normal 3 - Dificultades muy grandes
los buenos y malos períodos. 1 - Atragantamientos ocasionales 4 - Necesita asistencia para andar
2 - Atragantamientos frecuentes. Dificultades para 6 - Sólo se desplaza en silla de ruedas
tragar
■ Búsqueda de la comodidad 3 - Incapaz de tragar alimentos sólidos
4 - Grandes dificultades para tragar los alimentos
física y de la ausencia de dolor
sólidos y los líquidos
El dolor sólo afecta a un bajo porcentaje
de niños distónicos. Está en general rela- los paravertebrales o con las contractu- dos músculos como los aductores de la
cionado con los espasmos de los múscu- ras aisladas pero intensas de determina- cadera o el bíceps braquial. La distribu-
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Kinesiterapia Papel de la rehabilitación en el tratamiento de las distonías E – 26-452-B-10
ción asimétrica de las contracturas y las ■ Realización de las actividades tecnologías de substitución. La infor-
actitudes en torsión producen dolores funcionales mática aporta soluciones interesantes
de posicionamiento. El dolor también es como los registros numéricos, los pro-
La rehabilitación debe facilitar la reali-
debido a las lesiones traumáticas causa- gramas de reconocimiento vocal o los
zación de las actividades esenciales de
das por los movimientos bruscos incon- teclados simplificados.
la vida diaria, como desplazarse solo
trolados o las caídas.
(factor esencial de la autonomía), y tam-
Debe tratarse con prioridad ya que per- bién las actividades que resultan de la CONCLUSIÓN
turba el reposo, el apetito y los resulta- destreza manual como vestirse, comer Tales afecciones desconcertantes en su
dos escolares y es causa de angustia y solo, llevar a cabo los cuidados de higie- evolución, y cuyo origen es mal conoci-
de trastornos del humor. ne más elementales. Esta independen- do, son fuente de estrés para el pacien-
cia funcional es necesaria pero no sufi- te y sus familiares. Se debe respetar su
■ Disminución de la tensión ciente, debiendo el joven paciente tener esperanza de mejorar tal o cual aspecto
muscular también vida social y dedicar tiempo al particular de la minusvalía realizando
ocio (pintura, paseos, partidas de aje- una rehabilitación específica, si se desea
Se obtiene: drez). El movimiento no debe ser vivi- obtener su adhesión al tratamiento.
— mediante la instalación del paciente do únicamente como un tratamiento
en posiciones cómodas, que requieran sino constitutir una fuente de placer.
poco esfuerzo y que mantengan flexio- No se trata solamente de sobrevivir a la
nado el conjunto del cuerpo, como la enfermedad sino de vivir sus pasiones,
posición sentada genu pectoral o en
Distonías focales:
cultivar sus centros de interés olvidan-
decúbito lateral con las piernas y brazos do la distonía. tortícolis espasmódico
flexionados;
— mediante la práctica de técnicas de DESARROLLO INTELECTUAL Y El tortícolis espasmódico o distonía cer-
relajación del conjunto del cuerpo, aso- PROSECUCIÓN DE LOS ESTUDIOS vical es una distonía focal que se carac-
ciadas a la respiración; teriza por la contracción mantenida o
La distonía no tiene influencia sobre las intermitente de los músculos de la
— mediante la relajación de la tensión cualidades intelectuales. Es preciso tam-
de los músculos starters responsables de nuca, responsable de torsión, de movi-
bién velar por que los tratamientos no
los espasmos. mientos repetitivos o de postura anor-
alteren la escolaridad.
El reposo y la rehabilitación en piscina mal de la cabeza [29].
La pérdida de movilidad y la inadapta-
de agua caliente favorecen la relajación ción de los locales podrían llevar a estos
muscular. pacientes a renunciar a seguir sus estu- PRESENTACIÓN CLÍNICA
La disminución de la tensión muscular dios en medio abierto. Soluciones de Las presentaciones clínicas de los tortí-
se aprovecha para ejercitar al individuo sentido común permiten a menudo colis espasmódicos son diversas. Las
en producir una contracción voluntaria allanar las dificultades. deformaciones cervicales en rotación,
de los músculos corrigiendo así las Las alteraciones de la comunicación en inclinación, en extensión o en flexión
deformaciones más invalidantes. oral o escrita plantean un problema de son denominadas tortícolis, laterotortí-
carácter mayor para la prosecución de colis, retrocolis o antecolis [20].
■ Prevención de trastornos los estudios. La cabeza puede estar desviada en un
ortopédicos solo plano, pero generalmente la disto-
COMUNICACIÓN ORAL nía cervical es una combinación de
Las actitudes distónicas evolucionan movimientos que asocian en grados
espontáneamente hacia deformaciones La comunicación oral requiere a menudo
diversos la rotación de un lado, la incli-
de las extremidades y rigideces articu- el recurso a los consejos y al tratamiento
nación del lado opuesto y la extensión
lares que pueden, si no se tratan pre- por un logopeda. La disartria se mejora
(o más raramente la flexión) cervical [54].
cozmente, hacerse irreductibles. Jugan- mediante la relajación, el control de la
do con el equilibrio entre los músculos respiración y la disminución de la ten- A estas deformaciones primarias, se
distónicos hiperactivos y sus antagonis- sión de los músculos de la cara. El niño asocian actitudes más singulares como
tas ineficaces, es posible mantener un distónico debe hablar lentamente, repetir el deslizamiento de la cabeza en el
cierto grado de reductibilidad de las el mensaje si es necesario. El papel del plano frontal o hacia adelante. La cintu-
deformaciones y, a veces, lograr su co- interlocutor es importante. Debe plantear ra escapular está a menudo implicada
rrección. preguntas claras, verificar la exactitud de en la deformación.
Los aparatos ortopédicos de contención la respuesta que se da y ser paciente con Las posiciones anormales que afectan a
como los corsés son mal tolerados. Las el fin de no engendrar frustración. la cabeza se deben a la contracción pato-
restricciones que imponen favorecen la lógica repetitiva (forma clónica) o cons-
aparición de contracturas musculares o COMUNICACIÓN ESCRITA tante (forma tónica) de uno o de varios
aumentan su intensidad. músculos cervicales [24, 37].
Las cualidades intelectuales del joven
Los movimientos involuntarios de la
paciente permiten a menudo aportar
cabeza, del tronco y de las extremidades
■ Actividad física soluciones a los problemas planteados
aparecen o se acentúan con ocasión del
por las dificultades de la escritura. Los
Incluye los ejercicios propiamente di- movimiento voluntario y del manteni-
esfuerzos de rehabilitación se concen-
chos: miento postural, siendo repetidos en el
tran en la utilización de las extremida-
— localizados en los músculos correc- mismo plano y en la misma dirección [65].
des superiores con el fin de mantener
tores, practicados de modo dinámico; esta forma de comunicación. La escritu-
— implicando al conjunto del cuerpo, ra requiere la utilización de un material EVALUACIÓN (cuadro VI)
realizados de manera que se evite o limi- escolar y de instrumentos de «escrip-
te la aparición de los espasmos (por ejem- ■ Descripción de la deformación
ción» adaptados a los déficits postura-
plo, manteniendo la nuca flexionada). les y de prensión. El tortícolis se define por el sentido de
La actividad física está al servicio del La pérdida de las posibilidades grafo- rotación de la cabeza. Si la cara mira
mantenimiento del potencial funcional. motoras lleva al alumno a adoptar las hacia la derecha, se trata de un tortícolis
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E – 26-452-B-10 Papel de la rehabilitación en el tratamiento de las distonías Kinesiterapia
Cuadro VI [8].
Apellidos: Nombre: Año de nacimiento:
antecolis retrocolis
temblor de la cabeza sí no
participación de la cara sí no
Descripción
Factores de agravación
Factores de mejoría
músculos inyectados: 1- 2-
3- 4-
Medición de los ángulos Actitud espontánea Movilidad cervical activa Observaciones/modificación con los ojos cerrados
Flexión
Extensión
Inclinación derecha
Inclinación izquierda
Rotación derecha
Rotación izquierda
derecho. Inversamente, en un tortícolis — El antecolis o procolis describe la posi- Si la actitud patológica solamente pre-
izquierdo, la cara está girada hacia la ción proyectada hacia delante de la cabe- senta un único sentido de desviación, el
izquierda. za que lleva el mentón hacia el pecho. tortícolis se denomina puro o simple. Si
— El retrocolis califica una actitud de la actitud patológica presenta varios
— Se denomina al laterocolis derecho o la nuca en extensión que arquea la nuca sentidos de desviación, el tortícolis
izquierdo según si la cabeza se inclina exageradamente, llevando la cabeza ha- espasmódico es denominado complejo
hacia la derecha o hacia la izquierda. cia atrás. o combinado.
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Kinesiterapia Papel de la rehabilitación en el tratamiento de las distonías E – 26-452-B-10
■ Deformaciones asociadas
Cuadro VII. – Escala de gravedad del tortícolis espasmódico, según Rondot [65].
La traslación horizontal de la cabeza se
traduce en un desfase del eje de sime- 0 Normal
tría de la cabeza y de la nuca en relación 1 Presencia de movimientos espasmódicos intermitentes. Todos los movimientos voluntarios se pue-
con el eje de simetría del tronco, produ- den efectuar en amplitudes fisiológicas
ciendo una deformación denominada
2 Presencia de movimientos espasmódicos intermitentes con algunas fases de desviación tónica del
en «bayoneta». cuello; todos los movimientos voluntarios se pueden efectuar en amplitudes fisiológicas
Los hombros pueden estar igualmente
3 Desviación tónica permanente del cuello con posibilidad de reducción voluntaria momentánea
implicados en la patología: por la ascen-
sión de uno de ellos, o por una rotación 4 Desviación tónica permanente del cuello, irreductible voluntariamente pero reductible mediante
del conjunto de la cintura escapular en gesto conjuratorio
general en el sentido opuesto a aquél 5 Desviación tónica permanente, irreductible voluntariamente y mediante gesto conjuratorio, pero
hacia el que gira la cabeza. desaparición durante el sueño
La columna dorsal y la columna lumbar
pueden presentar curvaturas de com-
pensación que desaparecen con la ■ Gestos antagonistas
corrección del tortícolis espasmódico.
Si se coloca la mano de manera que se
oponga a la acción del espasmo, el gesto
■ Forma clínica se denomina antagonista. Si la mano se
Si la actitud patológica está fijada, el coloca de forma que empuje la cabeza
tortícolis se denomina «tónico». en el sentido del espasmo, el gesto se
denomina paradójico.
Si la cabeza es llevada de forma irrepri-
mible por espasmos cuyo ritmo es más
■ Movilidad de la cabeza
o menos rápido y la amplitud más o
menos grande, la forma se denomina La actitud espontánea de la cabeza y las
«clónica» o «mioclónica». amplitudes activas de los diferentes
Si la cabeza está fijada en una posición movimientos cervicales se deben eva-
anormal que se acentúa por espasmos luar con los ojos abiertos y con los ojos
que aparecen episódicamente, la forma cerrados y medir mediante el gonióme-
tro. Las pruebas de evaluación clínica se 4 Asociación de blefarospasmo con tortícolis
se denomina «tonicoclónica».
practican en posición sentada, al igual espasmódico.
que el electromiograma. De este modo,
■ Nivel de gravedad los resultados de ambos exámenes pue-
den ser comparados ya que se practican
Se aprecia mediante la escala de grave-
en situaciones idénticas.
dad de Rondot [62], que clasifica los tortí-
colis espasmódicos en seis grados (de 0
a 5) por orden creciente de gravedad ■ Dolor
(cuadro VII). Aunque no es la característica esencial
del tortícolis espasmódico, puede ocu-
■ Músculos implicados rrir que algunos pacientes experimen-
ten una molestia, una contractura desa-
La electromiografía es la única técnica gradable o, incluso, reales algias. Para
fiable para detectar los músculos res- seguir su evolución y la eficacia de su
ponsables del tortícolis espasmódico. tratamiento, se deben anotar y cuantifi-
La electromiografía debe incluir el estu- car la localización, la intensidad y la
dio simultáneo de varios músculos de variabilidad del dolor.
ambos lados de la región cervical, me-
diante electrodos de superficie adheri- ■ Consecuencias psicosociales
dos a nivel de los músculos que se deben 5 Inyección de toxina botulínica.
El tortícolis espasmódico es una enfer-
estudiar. medad que se observa a simple vista y
Los datos aportados por la electromio- la mirada de los demás es embarazosa.
grafía se refieren a: Sus consecuencias no son únicamente co»: tratamiento farmacológico (esen-
— los músculos distónicos implicados; estéticas; lo más frecuente es que se cialmente, miorrelajantes), infiltraciones
agrave con la marcha, la conducción del de toxina botulínica y kinesiterapia [66].
— la actividad de los músculos antago-
automóvil, en público o con determina- La toxina botulínica se inyecta por vía
nistas.
das tareas profesionales (escribir, leer, intramuscular. Ésta provoca la debilidad
mantener la cabeza estable ante una con atrofia del músculo inyectado, la ate-
■ Fisiopatología pantalla de ordenador) (fig. 4). nuación de la postura anormal y la dis-
de las contracciones minución del dolor durante un período
de dos a cuatro meses (fig. 5) [38, 73].
Menos precisa, la palpación con un cier- TRATAMIENTOS
to grado de hábito permite hacerse una FARMACOLÓGICOS
idea satisfactoria de la troficidad y de la La atención del paciente se ha modifica- PROYECTO DE ACCIÓN
tonicidad muscular. Los movimientos do considerablemente desde la intro- Sin perder de vista el objetivo final, el
impuestos a la región cervical hacen ducción de la toxina botulínica. En ade- mantenimiento estable de la cabeza con
aparecer reacciones de acortamiento. lante, se establece un «trípode terapéuti- desaparición de las actividades distóni-
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Kinesiterapia Papel de la rehabilitación en el tratamiento de las distonías E – 26-452-B-10
ejercicios correctores en los que es posi- El rehabilitador se aplicará a restablecer cuya corrección obedece a las siguientes
ble asociar, al apoyo occipital, la eleva- la libertad de movimientos del raquis reglas cronológicas:
ción de los brazos, como el que consiste cervical, de la región dorsal alta y de la — análisis de la influencia desfavora-
en girar la cabeza en corrección, con las cintura escapular. ble de las contracturas distónicas sobre
manos cruzadas detrás de la cabeza [20]. La región cervical es una región vulne- la deformación;
Al principio, las sesiones deben ser cor- rable, imponiendo su movilización una — corrección analítica de cada uno de
tas aunque repetidas varias veces al día; cierta prudencia. los componentes de la deformación (la
a continuación, su duración aumenta rotación se corrige en primera instancia
progresivamente, procurando no pro- Disminución de los espasmos ya que cede más fácilmente);
vocar cansancio. — corrección simultánea de los dife-
Los músculos distónicos se relajan bajo
La repetición favorece la mejoría. Se la acción de tracciones suaves pero man- rentes componentes de la deformación;
anima al paciente a luchar contra el tenidas de los músculos de la nuca. Es — corrección de las compensaciones.
espasmo muchas veces al día colocán- entonces posible obtener la contracción
dose frente a un espejo u organizando de los músculos correctores, aprove- Paciente actor de su rehabilitación
su entorno de manera que éste le exija chando la disminución de la tensión de
la corrección. La rehabilitación propone estrategias
sus antagonistas. Se deben repetir estas que conducen al individuo a movilizar
— El segundo procedimiento se aplica maniobras cuando los espasmos reapa-
cuando el paciente es capaz de conser- sus fuerzas y sus aptitudes al servicio
recen. de su minusvalía. Debe procurar en
var voluntariamente la inmovilidad de Se deben practicar las movilizaciones
la cabeza. Se trata de aprender a substi- cualquier ocasión corregir la actitud
con el paciente distendido, en decúbito patológica y llevar la cabeza hacia el
tuir los espasmos involuntarios e ino- dorsal, con la cabeza reposando sobre el
portunos por movimientos voluntarios, lado opuesto a la deformación. Debe
plano de la mesa. realizar un esfuerzo personal y repetir-
correctos y controlados.
Se llevan a cabo con el paciente en lo muchas veces [8].
La retroacción muscular (o myofeedback), decúbito ventral o incorporado en cua-
debido a las informaciones que aporta Al margen de las sesiones, ha de respe-
drupedia en los raros casos en los que el tar la regla de «no agravación», evitan-
acerca del estado de contracción o de apoyo sobre la región occipital desenca-
relajación muscular, es un instrumento do practicar las actividades que aumen-
dena o amplifica los espasmos. tan el tortícolis espasmódico.
de aprendizaje apropiado para las formas
clónicas del tortícolis espasmódico [13].
Interviene a tres niveles: reduciendo la Fortalecimiento de los músculos Kinesiterapia en la era de la toxina
actividad muscular anormal de los mús- correctores botulínica
culos distónicos, reactivando la contrac- Tiene en cuenta las reacciones fisiopato- La experiencia muestra que la rehabili-
ción de los músculos correctores y favo- lógicas propias de las distonías (difusión, tación prolonga el efecto de las inyec-
reciendo el equilibrio postural entre reacción de acortamiento, cocontraccio- ciones de toxina botulínica; ésta debe
estos dos grupos de músculos. Además nes, defecto de inhibición recíproca). iniciarse en los días posteriores a las
de las sesiones, el enfermo debe repetir Cuando el paciente intenta girar espon- inyecciones. El debilitamiento de los
de manera permanente los ejercicios táneamente la cabeza hacia el lado músculos distónicos, bajo el efecto de la
prescritos y controlar la calidad de su opuesto al del tortícolis espasmódico, la toxina botulínica, se aprovecha para
ejecución frente a un espejo [45]. Adopta distribución de los músculos implica- corregir las deformaciones y revalidar
de este modo la costumbre de ejercer, dos en la actividad impide la realiza- la acción de los músculos correctores.
sobre sus actos motores, el control nece- ción del movimiento deseado. La apli- Las formas tónicas, y más particular-
sario para su correcta ejecución. cación de determinadas maniobras mente los tortícolis verdaderos (rota-
como la atracción de la cabeza median- ción pura), evolucionan más favorable-
Rehabilitación de la forma tónica te un simple contacto a nivel de la meji- mente que las formas temblorosas o que
lla, las estimulaciones manuales o eléc- las que presentan espasmos irregulares,
La estrategia aplicada a esta forma de
tricas en el cuerpo carnoso del músculo intermitentes o están constituidas por
tortícolis se dirige, por una parte, a dis- posturas complejas. Ya antes de la utili-
minuir la tensión de los músculos distó- particularmente deficitario o, también,
la utilización del reflejo oculocefalógiro, zación de la toxina botulínica, se habían
nicos y, por otra parte, a fortalecer la observado resultados positivos, pero
acción de los músculos correctores [17]. aseguran su producción [58].
sólo tras largos meses de un tratamien-
Actuando tanto sobre los músculos La repetición de movimientos correcto-
to constituido por fármacos miorrela-
hiperactivos como sobre sus antagonis- res guiados, a continuación contra resis-
tas deficitarios, la kinesiterapia crea con- tencias progresivamente crecientes, res-
diciones favorables para el manteni- tablece la fuerza de los músculos cuya
miento de la cabeza en posición equili- acción se opone a la deformación. La neurocirugía funcional ha
brada y prolonga el efecto de las inyec- Las estimulaciones excitomotoras apor- enriquecido el campo del tratamiento
ciones de toxina botulínica, practicadas tan un plus a este fortalecimiento muscu- de las distonías. La estimulación
para debilitar los músculos responsa- lar. El tiempo de paso, la abertura y el cie-
bles del tortícolis. cerebral profunda suscita muchas
rre de la corriente se deben regular de
manera que se eviten las sacudidas a esperanzas en la mejoría del estado
Consecuencias ortopédicas nivel del músculo. El paciente no debe de los pacientes que padecen distonía
permanecer pasivo sino acompañar la generalizada. La desnervación
Las limitaciones de las amplitudes arti- periférica (ramisección) es una
estimulación eléctrica mediante un
culares pueden tener como causas la
movimiento de correción voluntaria [5, 7, 10]. modalidad de tratamiento que se
imposibilidad de llevar voluntariamen-
te la cabeza a determinados sectores aplica a los tortícolis espasmódicos
angulares o las lesiones degenerativas Colocación de la cabeza en posición muy invalidantes y que resisten a la
neutra toxina botulínica. La rehabilitación
favorecidas por las tensiones a nivel de
determinadas interlíneas articulares Los músculos responsables de los espas- precoz es fundamental en el período
particularmente expuestas, como la mos colocan la cabeza en una actitud postoperatorio de estas intervenciones.
charnela cervicodorsal. patológica propia de cada paciente [3, 4],
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papel importante en la aparición de los por la mano del rehabilitador. Estas cios de destreza con el lápiz en la mano,
trastornos. La rigidez de la muñeca que contracciones deben ser lo suficiente- de manera que se recuperen la fluidez y
se manifiesta con los movimientos de la mente precisas y lentas para evitar la la comodidad de la prensión.
mano y los dedos lo obliga a utilizar el difusión a los músculos distónicos. Es a menudo útil empezar los ejercicios
hombro para compensar la pérdida de Requieren una atención permanente con un palillo como los que se utilizan
movilidad. La utilización de esta articu- por parte del paciente. en los restaurantes chinos, mejor que
lación para una función a la que no está Las fricciones cutáneas practicadas con una pluma, que evoca la escritura
destinada tiene como efecto crispar los sobre la piel a nivel de su cuerpo carno- distónica.
dedos y enrigidecer las articulaciones so así como la aplicación de corrientes Los ejercicios más elementales consis-
distales de la extremidad que escribe. excitomotoras proporcionan ayuda ten en:
El individuo se debe instalar conforta- para la contracción. — manipular un palillo;
blemente en decúbito. Se practican con- La rehabilitación empieza por la parte — apuntar con él en diferentes direc-
tracciones musculares seguidas de rela- distal de la extremidad superior que es ciones;
jación, así como movilizaciones activas más fácil de controlar voluntariamente, — dar golpecitos rápidos con el palillo
y pasivas, en el conjunto de la extremi- para llevarla progresivamente hasta la sobre la mesa;
dad, y en la cintura escapular y la raíz de la extremidad, si ésta se encuen-
columna cervical, si la tensión inducida — hacer que describa círculos en el sen-
tra concernida por la actitud distónica. tido horario y antihorario;
por la escritura implica a estas regiones.
La revalidación de los músculos correc- — imitar la escritura a mano alzada.
La relajación muscular se obtiene aso-
tores se obtiene mediante la repetición Se realizan ejercicios del mismo tipo
ciando una tracción axial con maniobras
de movimientos activos de coordina- con instrumentos variados como pince-
de vaivén de la extremidad.
ción entre movimientos de la muñeca, les de tamaño y diámetro diferentes,
La sensación inhabitual pero agradable del antebrazo y de los dedos.
de libertad articular y de disminución de tizas, lápices, plumas de todo tipo [22].
la tensión muscular prepara para la rela-
jación. Se ejercita al individuo a recono- ■ Corrección de la posición ■ Tiempo pictórico
cer la diferencia entre contracción y rela- sentada o de preinscripción
jación. Se le pide, tras haber extendido La corrección postural involucra al con-
los brazos en cruz, relajarlos asociando El proyecto de rehabilitación grafomo-
junto del cuerpo, con el paciente coloca- tora consiste en adquirir un gesto coor-
con un profundo movimiento respirato- do en posición sentada (colocación de la
rio. Debe repetir estos movimientos de dinado de la muñeca y de los dedos,
cabeza, de los hombros, del tronco y de estando la pluma en contacto con la
relajación dirigida, con el fin de adquirir los pies en el suelo), conservando relaja-
la sensación de «brazo pesado», tan reco- superficie de escritura y los músculos
da la extremidad que escribe. Sigue una del hombro relajados.
mendada por Ajuriaguerra [1]. progresión en dificultad: con los brazos
El individuo, guiado por la mano del
colgando, con los brazos reposando en
rehabilitador, descubre el desplazamien-
■ Flexibilización articular la mesa y con la práctica de ejercicios to correcto de su extremidad que escribe
de las articulaciones grafomotores. realizando dibujos y trazados desprovis-
de la extremidad que escribe tos de las restricciones inherentes a las
La movilización rigurosa de las articu- ■ Coordinación entre los normas de escritura.
laciones tiene la misión de conservar la movimientos de los dedos Se empieza por hacer trazar líneas cur-
amplitud de los movimientos indispen- y de la muñeca vas mediante un movimiento de vaivén
sables para la práctica de la escritura: de la muñeca. El recorrido del movi-
Se adquiere mediante la práctica varias
pronación del antebrazo, extensión de miento buscado es el que corrige la acti-
veces al día de ejercicios de manipula-
la muñeca y de los dedos, oposición del tud distónica de la muñeca en la escritu-
ción como:
pulgar, ahuecamiento de los arcos de la ra. La velocidad de ejecución debe ser
mano. — hacer rodar dos grandes canicas (bo- suficiente para conferir un carácter diná-
las chinas) en la palma de la mano; mico al movimiento. Progresivamente,
Se completa mediante el estiramiento
metódico de los músculos implicados — lanzar y atrapar objetos de pequeño se desplaza la pluma en otras direccio-
en la actitud distónica y mediante tamaño (bolita de papel, canica o goma); nes, para asociar los movimientos de los
maniobras de tracción suave en el eje de — repartir naipes; dedos a los de la muñeca.
la extremidad implicada. — realizar lazadas complejas. Otro ejercicio que implica más particu-
Se practican las movilizaciones y movi- Se trata de substituir las contracciones larmente el recorrido de flexión-exten-
mientos activos, con el enfermo instala- involuntarias estáticas responsables de sión de los dedos consiste en unir dos
do en posición de decúbito, atrayendo la distonía por actividades musculares líneas horizontales mediante una suce-
su atención hacia las contracturas mus- dinámicas alternadas y repetidas. sión de trazos descendentes «apoya-
culares parásitas y los fenómenos de Se presta una atención particular a la dos» y ascendentes «ligeros».
bloqueo o de freno al movimiento. coordinación de los dedos y de la Los ejercicios pictográficos como los
muñeca. La mano no debe quedar «grandes trazados deslizados» dibuja-
■ vacía, es solicitada durante todo el día dos sobre hojas muy grandes (descritos
Revalidación de los músculos
mediante ejercicios de manipulación y por Ajuriaguerra) liberan a la extremi-
que corrigen la actitud
de destreza. dad escriptora de sus tensiones y modi-
distónica fican los hábitos posturales inapropia-
Se coloca la extremidad de manera tal dos [1]. El individuo se ejercita a trazar
■ Tiempo de recuperación
que los músculos distónicos se manten- con lápiz, sobre papel formato A3, figu-
gan en posición estirada. del instrumento ras de gran tamaño como copas, arcos,
El primer tiempo consiste en obtener la Un sostenimiento defectuoso al princi- zigzags, guirnaldas, círculos y arabescos.
contracción de los músculos que se opo- pio se convierte rápidamente en un hábi- El contraste entre el trazado de grandes
nen a los movimientos distónicos [25]. El to difícil de modificar. Se demuestra, se guirnaldas y pequeñas guirnaldas,
paciente aprende a continuación a realiza y se corrrige el sostenimiento aca- entre la utilización de lápices gruesos y
reproducirlos voluntariamente, guiado démico de la pluma. Se practican ejerci- de lápices finos permite al individuo
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Kinesiterapia Papel de la rehabilitación en el tratamiento de las distonías E – 26-452-B-10
tomar conciencia de la realidad de sus Durante los ejericios de escritura, el indi- Los fracasos obligan a considerar proce-
tensiones musculares y de sus localiza- viduo debe procurar conservar la relaja- dimientos paliativos como la confec-
ciones. Mediante un esfuerzo de aten- ción del brazo, de los hombros y del ción de aparatos más o menos ingenio-
ción, aprende a reconocer los músculos busto, así como una respiración regular. sos [56] que permiten fijar la pluma al
implicados y a relajarlos. Los aparatos Debe procurar igualmente no escribir índice y que tienen el efecto de esquivar
de myofeedback han mostrado su utili- palabras fragmentadas ni letras separa- la dificultad sacrificando la función
dad en este aprendizaje en situación das, sino conservar la escritura cursiva «inscriptora» del pulgar y del índice.
patológica. ligada. Debe aplicarse en conservar una Utilizar la mano izquierda en el indivi-
La asociación de la respiración a los relación equilibrada entre los bucles y duo diestro y la derecha en el zurdo
ejercicios grafomotores atenúa la acti- los palos, y evitar un exceso de presión sólo puede desplazar el problema, sien-
tud rígida del busto. de la pluma sobre el papel. do siempre posible la aparición de un
Los ejercicios propuestos, el material El levantamiento de la pluma al final de calambre de los escribientes en el lado
utilizado (lápices gruesos y hojas an- una palabra o delante de las letras que opuesto.
chas) evitan al individuo estar enfrenta- así lo exigen, como la a, la c o la q, debe
do a la situación con la que su calambre efectuarse con la suficiente lentitud
está asociado. para prevenir la aparición de las con-
La utilización de instrumentos de escri- tracturas distónicas. Conclusión
tura diversos (rotuladores, pinceles, lápi- La progresión consiste en pasar de la
ces) y de soportes diferentes en forma, caligrafía, de la escritura cursiva dirigida La rehabilitación de las distonías es un
en inclinación y en dureza son factores y controlada, hacia una escritura más procedimiento terapéutico eficaz que
apropiados para desarrollar nuevas presta servicios inapreciables y desempe-
fluida y más personal, para obtener
estrategias grafomotoras. Cuanto más se ña un papel clave en el ajuste de las reac-
finalmente la escritura rápida que el
hacen variar las situaciones de aprendi- ciones emocionales.
individuo precisa en su vida profesional.
zaje, mayor fluidez y adaptabilidad Este tipo de tratamiento es largo; no debe
adquiere el gesto y más eficaz se hace. convertirse en una serie de ejercicios
rituales, una sucesión de maniobras y de
PRONÓSTICO
■ «Escripción» recetas, sino adaptarse de forma incesante
El calambre de los escribientes reviste a situaciones diversas y a menudo cam-
Se introduce la escritura cuando el indi- un carácter enigmático para el entorno biantes. Requiere la participación perti-
viduo domina el trazado de las formas profesional y confiere una imagen
prescripturales en cuanto a precisión y
nente del paciente. Uno de los puntos
social poco valorizadora. Si la dificultad importantes es, por tanto, explicarle su
velocidad, sin que por ello se altere la
no permite al individuo activo cumplir patología y hacerle comprender los meca-
relajación muscular.
su función, ello puede tener consecuen- nismos fisiopatológicos que la influencian.
Se pide al individuo que intercale uno y cias sociales catastróficas.
después varios bucles en el sentido hora- La kinesiterapia propone estrategias para
rio o antihorario y, a continuación, letras La mejoría funcional se traduce en la que «las cosas mejoren», con el fin de lle-
sencillas en escritura cursiva sobre el tra- desaparición de la actitud viciosa, la var al paciente a implicarse en su historia,
zado de la línea horizontal. Aprende mejoría del grafismo y una «puesta en a no confiarse pasivamente a los profesio-
cómo trazar bucles en el sentido horario marcha» más fácil. El retorno a la velo- nales sanitarios y a movilizar sus fuerzas
(como el palo de la g, de la j o de la y) y cidad de inscripción requiere tiempo y para luchar contra las manifestaciones de
en el sentido antihorario (como el palo práctica. su patología. Aunque los resultados de la
de la l, de la f, o de la h), formas circula- Nunca hay que desesperar acerca del rehabilitación de distonías como la del tor-
res completas (o) o parciales (c), arcos (la éxito definitivo [1], a pesar de la lentitud tícolis espasmódico o del calambre de los
m o la n) y copas (la u, la v o la w), que de los progresos o las recidivas [6]; el tra- escribientes son convincentes, merecerían
lo llevan progresivamente hacia la escri- tamiento dura meses (frecuentemente ser objeto de una evaluación específica
tura cursiva con letras ligadas. de seis a dieciocho meses). cuantificada [27].
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bleton JP. Place de la rééducation dans le traitement des dystonies. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-452-B-10, 2000, 14 p.
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Bibliografía
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