BIOLOGIA DE LA CICATRIZACION

La reparación de una herida es una integración de procesos interactivos y dinámicos, cuya secuencia
se superpone en el tiempo. Con fines didácticos, al proceso de cicatrización se lo divide en tres fases:

INFLAMATORIA PROLIFERATIVA REMODELACIÓN

FASE INFLAMATORIA: del 1 al 5 día.

HEMOSTASIA (0-12 hrs)

Una vez ocurre la lesión se produce el daño en los vasos sanguíneos con la consiguiente pérdida de
plasma, células y factores hacia el intersticio. La hemostasia y coagulación se inicia con la activación
de los elementos celulares de la sangre y lleva a la formación del coágulo o tapón hemostático que
favorece la migración de neutrófilos, monocitos, linfocitos, fibroblastos y queratinocitos que
intervienen en la respuesta inflamatoria

INFLAMACION (1º y 2º días)

La fase inflamatoria se caracteriza por la llegada de los neutrófilos al sitio de la herida (24 a 48 h.).
Estimulados por la permeabilidad vascular, la liberación local de prostaglandinas y la presencia de
sustancias quimiotácticas. Los neutrófilos migran al intersticio, se dan las interacciones “célula-
célula” y “célula-matriz”

Posteriormente se produce el acúmulo de monocitos que reemplazan a los neutrófilos, estimulados

por factores quimiotácticos Los monocitos de los vasos, al migrar al tejido se transforman en
macrófagos y se unen a proteínas de la matriz extracelular mediante receptores de integrina,
promoviendo la fagocitosis. Así se produce la descontaminación del foco y el desbridamiento
autolítico facilitado por la liberación de enzimas como las colagenasas. Los macrófagos, una vez
unidos a la matriz extracelular, sufren un cambio fenotípico.

Los linfocitos T constituyen otra población de células inflamatorias/ inmunitarias. Invaden de manera
habitual la herida, alcanzan sus concentraciones máximas alrededor de una semana y se los considera
un puente en la transición de la fase inflamatoria a la fase proliferativa de la cicatrización.

FASE PROLIFERATIVA: CONSTA DE LOS SIGUIENTES PROCESOS: “FIBROPLASIA”,

“ANGIOGÉNESIS”, “REEPITELIZACIÓN”, Y “CONTRACCIÓN DE LA HERIDA”.

FIBROPLASIA (Día 5-14; duración 2º-3º días)

Los fibroblastos constituyen las células más importantes en la producción de matriz dérmica.
Llegan al sitio de la herida desde músculo, tendón y fascia entre las 48 y 72 horas. La matriz de
fibronectina proporciona un molde para las fibrillas de colágeno e interviene en la contracción de la
herida La hipoxia en el centro de la herida, favorece la liberación de TGF β1, PDGF, FGF, EGF y
VEGF. Desde el tercero al quinto día son estimulados por citoquinas y factores de crecimiento (TGF
β, PDGF, TNF, FGF, IL1 e IL4) para comenzar a sintetizar la matriz de colágeno.

ANGIOGENESIS (5to día)

La angiogénesis o formación de tejido de granulación se inicia simultáneamente con la fibroplasia.
Los vasos adyacentes a la herida emiten yemas capilares, en cuyo extremo se encuentran las células
endoteliales. En la proliferación endotelial tienen un papel especial el VEGF (factor de crecimiento
vascular-endotelial) y las angiopoyetinas (Ang).

El TGF β estimula la síntesis de fibronectina y proteoglicanos para constituir la matriz provisional.

Al mismo tiempo la disminución de la tensión de O2, estimula a los macrófagos para que produzcan
y secreten factores angiogénicos.

REEPITELIZACION (7º a 9º días)

Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida o desde los anexos remanentes con el fin de
restablecer la barrera cutánea. El ciclo de activación del queratinocito comienza con la IL-1, que lo
transforma en célula hiperproliferativa y migratoria. Luego la migración será sobre la matriz
definitiva rica en colágeno, mediada por receptores de superficie colagénicos (α 2- β1) y la liberación
de TGF α /EGF “efecto borde” (ausencia de células vecinas en aposición que dispararía el estímulo
proliferativo en los márgenes de la herida).

La reparación de la membrana basal con el nuevo depósito de laminina, es una señal para el
queratinocito que indica que la herida ya está reparada y no hay necesidad de migrar.

FASE MADURATIVA

CONTRACCION DE LA HERIDA
Primero adoptan un fenotipo migratorio, luego un fenotipo profibrótico (mientras producen colágeno
I, III y VI) y posteriormente, alrededor del noveno día del proceso de cicatrización, adoptan el
fenotipo de miofibroblasto.

El colágeno neoformado se une a través de enlaces covalentes cruzados con haces del borde de la
herida y con haces de la dermis adyacente. Estas uniones crean una red a través de la herida y así la
tracción que realizan los fibroblastos a la matriz pericelular se puede transmitir dando como resultado
una contracción coordinada.

REMODELACION TISULAR
Es la última etapa, comienza al mismo tiempo que la fibroplasia y continúa por meses. La célula
principal es el fibroblasto que produce fibronectina, ácido hialurónico, proteoglicanos y colágeno.
Con el tiempo la fibronectina y el ácido hialurónico van desapareciendo por acción de las enzimas
proteasas y hialuronidasas

La degradación del primer colágeno se debe a la acción de las metaloproteinasas de la matriz

(colagenasas, gelatinasas y estromalisinasas). La actividad celular disminuye y el tejido conjuntivo
cicatrizal se torna rico en colágeno, pobre en células y vasos, sin folículos pilosos y sin glándulas
sudoríparas ni sebáceas
 TIPOS DE CICATRIZACIÓN

Cicatrización por primera intención:

Cuando el tejido es incidido y suturada con presión y limpieza. Es la que se obtiene por una herida
causada por un instrumento cortante, con bordes netos y limpios y en la que se usan medios de
fijación como la sutura quirúrgica. La cicatrización evoluciona sin complicaciones, con buena
epitelización en 8 días. Características: aséptica, no complicada, rápida, solida, estética.

Cicatrización por segunda intención:

Es la cicatrización de una herida abierta o de un espacio muerto cerrado, mediante la formación de
tejido de granulación y finalmente por cierre del defecto por la migración espontanea de células
epiteliales. Es aquella en la que los bordes de la herida están separados a consecuencia de pérdidas
de tejidos, por trauma o infección. En este caso cabe esperar la aparición del tejido de granulación
que llenara el defecto con tejido conectivo. El proceso de cicatrización es lento.

El tejido de granulación es de color rojo húmedo, compuesto de nuevos capilares, fibroblastos y una
matriz extracelular provisional que se forma en la base de la herida de forma temprana. Son las heridas
y quemaduras infectadas.

Cicatrización por tercera intención:

También llamada cierre primario diferido. Ocurre cuando 2 superficies de tejido de granulación son
aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas. El cirujano
habitualmente trata estas lesiones mediante debridación de los tejidos no viables y las deja abiertas.
Se deja la herida abierta para que cicatrice bajo un apósito húmedo por casi 5 días, se espera lograr
las primeras fases de la cicatrización y después se cierra como en la forma primaria.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

Factores que favorecen una buena cicatrizacion:
 Evitar la tensión de la herida.
 Mantener limpia la herida para evitar infecciones t dar profilaxis con antibióticos.
 No usar corticoesteroides.
 Evitar el tabaco.
 Controlar la glicemia.
 Dar vitamina A y C.

Factores que intervienen en una buena cicatrizacion:

Factores generales:
 La edad
 La circulación sanguínea
 La nutrición
 Enfermedades de base como:
• Diabetes
• Arteriosclerosis
• Hipertiroidismo
• Insuficiencia renal crónica
• Hipotiroidismo
 Medicamentos como:
• Corticoides
• Povidona yodada y el agua oxigenada
• Algunas hormonas: la progesterona y estrógenos
Factores locales:
 Contaminación
 Exceso de exudado
 La temperatura
 Deshidratación.