V.

¿Cuándo y cómo debo obtener muestras para cultivo de un paciente con una herida en el pie
diabético?

Recomendaciones

1. Para heridas clínicamente no infectadas, recomendamos no recolectar una muestra para cultivo
(fuerte, baja).

2. Para las heridas infectadas, recomendamos que los médicos envíen muestras obtenidas de
manera apropiada para cultivo antes de comenzar la terapia antibiótica empírica, si es posible. Los
cultivos pueden ser innecesarios para una infección leve en un paciente que no ha recibido
antibióticos recientemente (fuerte, bajo).

3. Recomendamos enviar una muestra para cultivo que sea de tejido profundo, obtenida por
biopsia o legrado y después de que la herida haya sido limpiada y desbridada. Sugerimos evitar
muestras de hisopos, especialmente de heridas desbridadas inadecuadamente, ya que
proporcionan resultados menos precisos (fuertes, moderados).

Recomendaciones para la recolección de muestras para cultivo de heridas de pie diabético

Hacer:

-Obtenga un espécimen apropiado para el cultivo de casi todas las heridas infectadas.

-Limpiar y desbridar la herida antes de obtener muestras para cultivo.

-Obtenga una muestra de tejido para cultivo raspando con un bisturí estéril o cureta dérmica
(curetaje) o biopsia de la base de una úlcera desbridada

-Aspire cualquier secreción purulenta con una aguja y jeringa estériles.

-Envíe rápidamente las muestras, en un recipiente estéril o medio de transporte apropiado, para
cultivo aeróbico y anaeróbico (y tinción de Gram, si es posible)

No haga:

-Cultivar una lesión clínicamente no infectada, a menos que tenga fines epidemiológicos
específicos.

-Obtenga una muestra para cultivo sin primero limpiar o desbridar la herida

-Obtenga una muestra para cultivo frotando la herida o drenando la herida

Las muestras deben colocarse en un sistema de transporte estéril apropiado y enviarse
rápidamente al laboratorio, donde deben procesarse para cultivos aeróbicos y anaerobios. Dado
que los resultados del cultivo generalmente no están disponibles durante 2-3 días, un frotis teñido
con Gram (si está disponible) puede proporcionar información inmediata que puede ayudar en la
selección inicial de antibióticos. Cuando los cultivos producen múltiples organismos, la tinción de
Gram también puede demostrar cuáles son los predominantes en la herida, lo que permite una
terapia antibiótica personalizada. Finalmente, la presencia de leucocitos polimorfonucleares en el
frotis teñido con Gram sugiere que hay infección presente (es decir, el equivalente de secreciones
purulentas).

Estudios recientes han demostrado que los cultivos estándar identifican solo un pequeño
porcentaje de los microorganismos presentes en las heridas, incluidos los DFI. Las técnicas
microbiológicas moleculares pueden detectar más organismos y proporcionar resultados
considerablemente más rápidos. Además, las técnicas moleculares pueden detectar la presencia
de factores de virulencia de patógenos y genes que codican la resistencia a los antibióticos. La
evidencia preliminar sugiere que tener esta información cuando un paciente se presenta para
recibir tratamiento puede ayudar al médico a seleccionar regímenes antibióticos óptimos, lo que
resulta en mejores resultados. En un estudio retrospectivo de heridas crónicas, la curación
completa ocurrió significativamente más a menudo después de la implementación del diagnóstico
molecular (298 de 479 [62.4%] frente a 244 de 503 pacientes [48.5%]), el tiempo de curación fue
significativamente más corto ( P <. 05), y el uso de costosos antibióticos de "primera línea"
disminuyó a favor o la terapia antibiótica dirigida.

VI. ¿Cómo debo seleccionar inicialmente, y cuándo debo modificar, un régimen antibiótico para
una infección del pie diabético?

Recomendaciones

1. Recomendamos que las heridas clínicamente no infectadas no se traten con antibióticos (fuerte,
bajo).

2. Recomendamos recetar terapia con antibióticos para todas las heridas infectadas, pero tenga
cuidado de que esto a menudo sea insuficiente a menos que se combine con el cuidado apropiado
de la herida (fuerte, bajo).

3. Recomendamos que los médicos seleccionen un régimen antibiótico empírico en función de la

gravedad de la infección y el probable agente (s) etiológico (fuerte, bajo).

4. Para las infecciones leves a moderadas en pacientes que no han recibido tratamiento antibiótico
recientemente, sugerimos que la terapia que solo se enfoca en cocos aerobios grampositivos
(GPC) es suficiente (débil, baja).
4. Para la mayoría de las infecciones graves, recomendamos comenzar la terapia antibiótica
empírica de amplio espectro, los resultados del cultivo pendientes y los datos de susceptibilidad a
los antibióticos (fuerte, bajo).

5. La terapia empírica dirigida a P. aeruginosa generalmente es innecesaria, excepto para

pacientes con factores de riesgo de infección verdadera con este organismo (fuerte, bajo).

6. Considere proporcionar terapia empírica dirigida contra MRSA en un paciente con antecedentes
de infección por MRSA; cuando la prevalencia local de colonización o infección por MRSA es alta; o
si la infección es clínicamente grave (débil, baja).

7. Recomendamos que la terapia de definitiva se base en los resultados de un cultivo obtenido

adecuadamente y las pruebas de sensibilidad de una muestra de herida, así como la respuesta
clínica del paciente al régimen empírico (fuerte, bajo).

8. Sugerimos basar la ruta de la terapia en gran medida en la gravedad de la infección. Preferimos

la terapia parenteral para todos los DFI severos y algunos moderados, al menos inicialmente
(débil, bajo), con un cambio a agentes orales cuando el paciente está sistémicamente bien y los
resultados de cultivo están disponibles. Los médicos probablemente puedan usar antibióticos
orales altamente biodisponibles solos en la mayoría de las infecciones leves y en muchas
moderadas, y en la terapia tópica para infecciones súper especiales leves seleccionadas (fuertes,
moderadas).

9. Sugerimos continuar la terapia con antibióticos hasta, pero no más allá, la resolución de los
hallazgos de infección, pero no a través de la curación completa de la herida (débil, baja).
Sugerimos un tratamiento antibiótico inicial para una infección de tejidos blandos de
aproximadamente 1 a 2 semanas para infecciones leves y de 2 a 3 semanas para infecciones
moderadas a graves (débil, baja).

Resumen de evidencia

Evitar la prescripción de antibióticos para heridas clínicamente no infectadas. Seleccionar un

régimen antibiótico apropiado es un tema importante en el tratamiento de las infecciones del pie
diabético.

Descripción general de la selección de antibióticos: preguntas que un médico debe considerar

-¿Hay evidencia clínica de infección?

No trate las heridas clínicamente no infectadas con antibióticos.

-Para heridas clínicamente infectadas, considere las siguientes preguntas:

- ¿Existe un alto riesgo de MRSA?

Incluya la terapia anti-MRSA en el régimen empírico si el riesgo es alto (ver Tabla 7 ) o si la
infección es grave.

- ¿Ha recibido el paciente antibióticos en el último mes?

Si es así, incluya agentes activos contra bacilos gramnegativos en el régimen. Si no, los agentes
dirigidos solo contra cocos gramnegativos aerobios pueden ser suficientes.

- ¿Existen factores de riesgo para la infección por Pseudomonas ?

Si es así, considere el agente antipseudomonal empírico. Si no, rara vez se necesita un tratamiento

antipseudomonal empírico.

- ¿Cuál es el estado de gravedad de la infección?

Consulte la Tabla 9 para ver los regímenes sugeridos para infecciones leves versus moderadas /
graves

Abreviatura: MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.

Tales como la alta prevalencia local de infección por Pseudomonas , clima cálido, exposición
frecuente del pie

al agua.

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La evidencia disponible limitada no respalda el uso de la terapia con antibióticos para tratar

heridas clínicamente no infectadas, ya sea para mejorar la cicatrización o como pro

laxis

contra la infección clínicamente mani

esta [ 103 , 104 ]. Además, el uso de antibióticos

fomenta la resistencia a los antimicrobianos, incurre en costos

nancieros y puede causar

efectos adversos relacionados con los medicamentos. Algunos especialistas en heridas creen

que las heridas del pie diabético que carecen de signos clínicos de infección pueden estar

infectadas "subclínicamente", es decir, contienen una alta "carga biológica" de bacterias

(generalmente de

nidas como ≥ 10 organismos por gramo de tejido) que resultan en "

colonización crítica ", lo que podría perjudicar la cicatrización de heridas [ 105 , 106]

Actualmente, hay poca evidencia para apoyar esta opinión. Cuando es difícil decidir si una

herida crónica está infectada (p. Ej., Cuando el pie es isquémico y neuropático), puede ser

apropiado buscar signos secundarios de infección, como coloración anormal, olor fétido,

tejido de granulación friable, socavamiento de los bordes de la herida, un dolor o sensibilidad

inesperada en la herida, o la incapacidad de mostrar un progreso de curación a pesar del

tratamiento adecuado [ 31 ]. En estos casos inusuales, puede ser apropiado un breve curso de

terapia antibiótica dirigida por cultivo.

Terapia antibiótica de heridas clínicamente infectadas

Todas las heridas clínicamente infectadas del pie diabético requieren terapia con antibióticos.

Aunque esta terapia es necesaria, a menudo es insu

ciente. El tratamiento exitoso de un DFI

también requiere cuidado apropiado de la herida (ver infra) [ 85 ].

Elegir un régimen antibiótico

El régimen antibiótico inicial generalmente debe seleccionarse empíricamente y puede

modi

carse más adelante en función de la disponibilidad de información clínica y

microbiológica adicional. La selección de un régimen empírico implica tomar decisiones

sobre la ruta de la terapia, el espectro de microorganismos a cubrir y los medicamentos

especí

cos a administrar. Estas decisiones deben revisarse al decidir el régimen de

nitivo y

la duración adecuada del tratamiento.

La terapia empírica inicial debe basarse en la gravedad de la infección y en los datos

microbiológicos disponibles, como los resultados de cultivos recientes y la prevalencia local

de patógenos, especialmente cepas resistentes a los antibióticos [ 107 , 108 ]. La mayoría de

las infecciones leves, y muchas moderadas, se pueden tratar con agentes que tienen un

espectro relativamente estrecho, que generalmente cubre solo GPC aeróbico [ 78 ]. En países

con climas cálidos, los aislamientos gramnegativos (especialmente P. aeruginosa ) son más

frecuentes. Los organismos anaerobios obligados se aíslan de muchas infecciones crónicas,

previamente tratadas o graves [ 109-111 ]. Aunque pueden ser más comunes de lo que se
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sospechaba anteriormente [ 112 ,113 ], no son los principales patógenos en la mayoría de las

infecciones leves a moderadas [ 78 , 113 ]. Hay poca evidencia para apoyar la necesidad de

antibióticos antianaeróbicos en la mayoría de las DFI desbridadas adecuadamente. El

tratamiento con antibióticos orales (preferiblemente los que tienen una alta

biodisponibilidad) a menudo es apropiado para infecciones leves a moderadas en pacientes

sin problemas de absorción gastrointestinal y para quienes hay disponible un agente oral con

el espectro apropiado. Soporte limitado de datos mediante el uso de terapia antimicrobiana

tópica para heridas abiertas levemente infectadas con celulitis mínima [ 114–116] Para

infecciones severas, y para infecciones crónicas moderadas más extensas, es más seguro

comenzar rápidamente la terapia con un régimen de amplio espectro. El (los) agente (s)

deben tener actividad contra GPC, así como organismos anaerobios gramnegativos y

obligados comunes para asegurar concentraciones tisulares adecuadas. Para estas

infecciones más graves, generalmente es más seguro comenzar con la terapia parenteral, que

generalmente puede cambiarse a tratamiento oral dentro de unos días cuando el paciente

está sistémicamente bien y los resultados del cultivo están disponibles para guiar la

selección.
Los médicos deben considerar los resultados de las pruebas de cultivo y sensibilidad a la luz

de la respuesta clínica de la infección al régimen empírico. Los cultivos pueden producir

organismos que comúnmente se consideran contaminantes (p. Ej., Esta

lococos coagulasa

negativos, corinebacterias), pero estos pueden ser verdaderos patógenos en un DFI. Debido a

que estos organismos a menudo son resistentes al antibiótico prescrito, el médico debe

decidir si la preponderancia de evidencia clínica y microbiológica sugiere que son patógenos

que requieren terapia dirigida. Si el paciente ha tenido una buena respuesta clínica con la

terapia empírica, el régimen puede continuarse o incluso reducirse (terapia de

"desescalación"). Sin embargo, si el paciente no ha respondido adecuadamente al régimen

empírico, la terapia debe ampliarse para incluir todos los organismos aislados.

El aislamiento de P. aeruginosa es un problema particularmente problemático porque requiere

una cobertura especí

ca de antibióticos. Aunque se informa en muchos pacientes, a menudo

es un colonizador no patógeno cuando se aísla de las heridas. Los estudios más recientes de

infecciones complicadas de la piel y la estructura de la piel (incluido el pie diabético) en

países desarrollados (especialmente del norte) han informado que P. aeruginosa está aislada

en <10% de las heridas [ 117 , 118 ]. Además, incluso cuando están aislados, los pacientes a

menudo mejoran a pesar de la terapia con antibióticos ine

caces contra P. aeruginosa [ 79 , 90

, 119-121 ]. Por el contrario, en países donde P. aeruginosaes un aislado frecuente [ 122–124 ],

o en pacientes que han estado remojando sus pies, que han fallado la terapia con terapia no

seudomonal, o que tienen una infección grave, puede ser aconsejable la terapia
antipseudomonal empírica. Los médicos también deben considerar cubrir los aislamientos

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gramnegativos productores de BLEE, especialmente en países en los que son relativamente

comunes [ 125 ].

S. aureus resistente a la meticilina

Desde la publicación de las pautas anteriores de DFI, muchos estudios han demostrado el

papel creciente de MRSA en DFI [ 121 , 126-129 ]. Mientras que algunos estudios documentan

MRSA en casi un tercio de las DFI [ 86 , 127 ], otros informan tasas de poco más del 10% en

infecciones cutáneas complicadas e DFI [ 118 , 120 , 130 ]. Una revisión reciente de pacientes

inscritos en 20 estudios realizados entre 1993 y 2007 encontró que la prevalencia de MRSA en

DFI oscilaba entre 5% y 30% [ 131] Los factores que aumentaron el riesgo de infección por

MRSA en algunos, pero no en todos los estudios, incluyen el uso previo a largo plazo o

inadecuado de antibióticos, hospitalización previa, larga duración de la herida del pie, la

presencia de osteomielitis y el transporte nasal de MRSA. Quizás el predictor más con

able

para MRSA como causa de un DFI es una historia previa de infección por MRSA [ 132 ]. La

infección con MRSA también puede aumentar el tiempo de cicatrización de heridas, la

duración de la hospitalización, la necesidad de procedimientos quirúrgicos (incluidas

amputaciones) y la probabilidad de fracaso del tratamiento [ 131 ]. La diferenciación

previamente enfatizada entre las infecciones por MRSA adquiridas en el cuidado de la salud y
asociadas a la comunidad se ha vuelto borrosa [ 133] Existen pocos datos que comparen la

cacia de varios agentes antibióticos para tratar el MRSA. Al igual que con P. aeruginosa ,

algunos estudios han demostrado la resolución clínica de los DFI a partir de los cuales se

cultiva MRSA a pesar de que el régimen no cubre este organismo [ 79 , 120 ]. Se ha

demostrado que el empleo de medidas apropiadas de control de infecciones limita la

adquisición o propagación de MRSA entre las personas diabéticas que asisten a una clínica de

pie [ 12 , 134 ].

Sobre la base de la evidencia actualmente disponible, recomendamos que un paciente que se

presenta con un DFI sea tratado empíricamente con un régimen antibiótico que cubra MRSA

en las siguientes situaciones:

El paciente tiene antecedentes de infección o colonización previa por MRSA en el último

año.

La prevalencia local de MRSA (es decir, porcentaje de todos los aislamientos clínicos de S.

aureus en ese lugar que son resistentes a la meticilina) es lo su

cientemente alta (tal vez

50% para una infección leve y moderada de tejidos blandos) que existe una razonable

probabilidad de infección por MRSA.

La infección es lo su

cientemente grave como para que no cubrir empíricamente el MRSA

mientras se esperan cultivos de

nitivos supondría un riesgo inaceptable de fracaso del

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tratamiento.

Para las infecciones óseas, recomendamos obtener una muestra de hueso cuando existe la

preocupación de que MRSA sea un patógeno.

Selecciones de antibióticos específicos

Los antibióticos varían en qué tan bien alcanzan las concentraciones terapéuticas en las

lesiones infectadas del pie diabético [ 135–145 ]. Esto está relacionado con las propiedades

farmacodinámicas del agente especí

co y el suministro arterial al pie, más que con la

diabetes per se [ 146 ]. El documento de 2004 Diabetic Foot Guidelines (Tabla 7) proporciona

una lista de ensayos clínicos publicados que se centraron en la terapia de DFI, ya sea

exclusivamente o como un subconjunto identi

cado de un estudio más amplio. La Tabla 7

muestra los 11 estudios publicados desde entonces [ 90 , 114 , 120 , 147-158 ].