INDICE TOBILLO BRAZO (ITB) O YAO

El índice tobillo brazo, también conocido como índice de YAO, se basa en que una
circulación normal, la Presión Arterial Sistólica (PAS) en los tobillos es igual o
discretamente superior a la Presión Arterial Sistólica braquial, por lo que su
división será igual o algo superior.

Se considera que calcular el ITB es la prueba diagnóstica para arteriopatía

periférica que presenta mejor rendimiento, por ser sencilla e indolora, de escaso
coste, gran reproducibilidad y gran sensibilidad (mayor 90%). Con ella se puede
diagnosticar si hay AP, cuantificar su severidad y valorar la evolución durante el
seguimiento.

La enfermedad se produce cuando las arterias estrechadas disminuyen el flujo

sanguíneo a las extremidades. La enfermedad puede provocar dolor en las
piernas al caminar y aumentar el riesgo de sufrir ataques cardíacos y accidentes
cerebrovasculares.

MATERIAL

-Camilla

-Doopler continuo portátil con sonda de 5-10 MHz (lo mejor 8 MHz).

-Esfigmomanómetro convencional con manguito de presión.

-Gel conductor de ultrasonidos.

PROCEDIMIENTO

Esta es una técnica que se realiza en poco tiempo (20-30 minutos). La consulta ha
de estar tranquila con una temperatura agradable y el paciente ha de guardar
reposo previo durante 5-10 minutos. Los pasos a seguir son los siguientes:

1. Explicar la técnica al paciente

2. Colocar al paciente en decúbito supino
3. La sonda del doopler se posicionará en un ángulo de 45-90 grados respecto
a la superficie de la piel y en sentido contrario al flujo sanguíneo
4. La técnica de medición será la siguiente: el brazalete se insuflará 20 mmHg
por encima de la desaparición del latido arterial y se desinflará lentamente
(2mmHg por segundo), se tomará por valor de PAS el momento en el que
reaparezca el latido.
5. Se determinará la PAS braquial en ambos brazos y se tomará como
referencia o brazo control la de mayor valor.
 6. A continuación se determinará la PAS pedia y tibial posterior de una de las
dos EEII y se tomará como medida la mayor de las dos. Se repetirá ésta
operación en la otra extremidad inferior. El manguito de presión ha de
colocarse en la posición supramaleolar, con las gomas en dirección
proximal. El pulso tibial posterior se localizará entre el maléolo interno y el
calcáneo; y el pedio por fuera del tendón extensor del primer dedo.
7. Cada uno de los dos valores de presión obtenidos en las EEII se dividirá
por la PAS braquial, obteniéndose dos valores (uno por cada pierna), y se
definirá como ITB el valor más bajo de los dos.

ITB: VALORES

Se considera que existe AP cuando el ITB es menor o igual a 0.9, un ITB menor o
igual a 0,90 confirma el diagnóstico de una AP tanto en los pacientes sintomáticos
como en los asintomáticos, con una sensibilidad del 95% y una sensibilidad del
99%.

Por otro lado los valores mayores a 1,2 indican que la arteria es incompresible.
Esta incompresión suele estar provocada por una calcificación de la capa media
arterial, muy frecuente en pacientes ancianos con DM, pacientes a tratamiento
crónico con corticoides y pone un alto riesgo cardiovascular.

Incluso estudios recientes concluyen que éste riesgo en pacientes con

calcificación arterial (ITB mayor 1,2) es igual que el de quienes padecen AP (ITB
menor o igual 0,9).

Los valores entre 1,2 y 0,9 se consideran normales si bien entre los valores 0,90 y
0,94 no se asegura que no exista lesión anatómica con obstrucción arterial y
debería de valorar cada caso de manera individual.

Por otro lado, los valores cercanos a 1,2 pueden ser indicadores de calcificación
de la capa media arterial.

Los valores menores de 0,40 indican estenosis grave y normalmente cursan con
dolor isquémico en reposo y mala curación en las úlceras.

Como se ha comentado anteriormente, el ITB también resulta útil para el

seguimiento del paciente con AP, considerándose que cambios de 0,15-0,20 son
clínicamente significativos de empeoramiento de la estenosis.
>1,20: arteria incompresible
1,2 – 0,9: normal
Menor o igual a 0,9: Diagnóstico de AP
0,90 – 0,70: estenosis moderada
0,40: estenosis grave
Cambios 0,15 – 0,20: empeoramiento de la estenosis

Relación FONTAINE - ITB

GRADO 0: normalidad Mayor o igual 1

GRADO I: arteriopatía periférica asintomática 0,8 - 1
GRADO IIa: claudicación > 200 m 0,6 – 0,8
GRADO IIb: claudicación < 200 m 0,4 – 0,6
GRADO III: dolor isquémico en reposo 0,2 – 0,4
GRADO IV: lesiones hísticas 0,2 - 0

ITB Y FACTORES DE RIESGO

La mayoría de los trabajos que han evaluado los factores de riesgo asociados a un
ITB patológico, han encontrado que la edad avanzada, la diabetes, el consumo de
tabaco, la obesidad, el aumento del colesterol y triglicéridos, el sedentarismo y las
cifras de PA se asocia a una mayor prevalencia de ITB bajo.

Ref. REVISTA DE SEAPA

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN EL PIE DIABÉTICO

CONSIDERACIONES BACTERIOLÓGICAS

En la elección del tratamiento antimicrobiano apropiado para un paciente con pie

diabético, se deben considerar los siguientes factores:

 Severidad de la infección. Las infecciones en pacientes sin amenaza de

amputación son generalmente monomicrobianas con predominio de
cocáceas Gram positivas aerobias, en particular S.
aureus y Streptococcus spp. En cambio en las infecciones severas con
amenaza de amputación, en general hay participación polimicrobiana,
agregándose bacilos Gram negativos y anaerobios.

 Lugar de adquisición y tratamiento anti-infeccioso previo. En

infecciones adquiridas en el hospital y especialmente con tratamiento
antimicrobiano previo, se aislan con más frecuencia S. aureus meticilina-
 resistente, bacilos Gram negativos no fermentadores, enterobacterias
multiresistentes y Enterococcus spp. La frecuencia y asociaciones de estos
agentes depende directamente del panorama epidemiológico de cada
hospital.
 Condiciones del hospedero. Función renal, grado de compromiso
vascular, gastroparesia, alergia a medicamentos, etc.
 Costos

ELECCION DEL ANTIMICROBIANO

En la mayoría de los casos la elección del esquema antiinfeccioso es empírica,

basada en la flora que habitualmente participa en cada tipo de infección. Esto es
especialmente válido en infecciones severas con amenaza de amputación y/o
riesgo vital en que el tratamiento debe iniciarse de inmediato.

La obtención de muestras adecuadas para estudio bacteriológico es fundamental

frente a eventuales fracasos de la terapia y, especialmente, en pacientes
intrahospitalarios o con uso previo de antimicrobianos.

Existe controversia respecto de la necesidad de proporcionar cobertura

antibacteriana a todos los microorganismos aislados en infecciones
polimicrobianas y del verdadero rol patogénico de cada uno de los agentes. Existe
alta probabilidad de obtener cultivos polimicrobianos con aislamiento de agentes
que son meros colonizadores, cuando la obtención de muestras no se ajusta a las
definiciones contenidas anteriormente en este documento, lo que puede llevar a
ampliaciones innecesarias de espectro antimicrobiano. Por otra parte, aun cuando
todos los agentes aislados participen en la infección, no es claro que el esquema
antiinfeccioso deba cubrir a cada uno de los agentes ya que en infecciones
polimicrobianas existe interdependencia sinérgica entre microorganismos, de tal
manera que algunos proporcionan las condiciones ambientales y metabólicas que
permiten el desarrollo de los otros. Por lo tanto, la cobertura antimicrobiana
apropiada, mediante la eliminación de las especies sensibles, puede llevar
también a la erradicación de otras especies.

Existen muy pocos estudios randomizados que demuestren ventajas claras de un

esquema antiinfeccioso frente a otro, por lo que la elección se basa en el espectro
y la farmacocinética de cada antibacteriano, de manera que logre penetración a
zonas de inflamación y necrosis en concentraciones que superen ampliamente la
concentración inhibitoria mínima de las principales bacterias involucradas.
Distintos antimicrobianos, como monoterapia o en asociaciones, han demostrado
eficacia en el tratamiento del pie diabético: clindamicina; ampicilina-sulbactam y
amoxicilina-ácido clavulánico; cefalosporinas de primera generación como
cefalexina y de tercera generación; quinolonas especialmente de espectro
ampliado; imipenem-cilastatina. También hay experiencia clínica con cloxacilina y
lincomicina.
Infecciones leves sin amenaza de amputación ni riesgo vital

El manejo puede ser ambulatorio con antimicrobianos orales. Se recomienda

monoterapia y los antibacterianos que han demostrado eficacia son:

 Cefalosporinas de primera generación, de las cuales la más utilizada es

cefalexina con eficacia clínica y microbiológica superior a 70%; sin
embargo, otras cefalosporinas de primera generación como cefradina y
cefadroxilo tienen similar espectro e incluso en el caso de cefadroxilo mayor
vida media, por lo que cualquiera de ellas puede recomendarse
indistintamente clindamicina muestra resultados similares a los de
cefalexina. También puede recomendarse lincomicina que posee el mismo
espectro contra Gram positivos.
 Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-ácido clavulánico son efectivas en el
tratamiento de infecciones sin amenaza de amputación y su utilidad
también ha sido probada como "switch" desde terapia endovenosa en
infecciones graves, con resultados favorables superiores a 80%.
 Ciprofloxacina también ha probado su eficacia en el tratamiento de las
infecciones sin amenaza de amputación. Con las nuevas quinolonas de
espectro ampliado para Gram positivos, tales como ofloxacina,
levofloxacina y moxifloxacina, entre otras, existe menos experiencia en pie
diabético; sin embargo, han demostrado eficacia en infecciones de partes
blandas por lo que su utilización puede ser considerada dentro de las
alternativas de tratamiento de infecciones leves a moderadas en pie
diabético.

Infecciones con amenaza de amputación

El tratamiento antibacteriano debe ser de amplio espectro para cubrir la

participación polimicrobiana en este tipo de infección. Habitualmente el manejo es
intrahospitalario con asociaciones de antimicrobianos endovenosos conjuntamente
con desbridamiento quirúrgico y, en los casos con riesgo vital, manejo
hemodinámico y metabólico en unidades de cuidados intensivos. Esquemas
antiinfecciosos eficaces son:

 Clindamicina + cefalosporinas de 3ª generación con o sin espectro

ampliado para P. aeruginosa.
 Clindamicina + quinolonas.
 Imipenem-cilastatina, por su amplio espectro antimicrobiano que incluye
bacilos Gram negativos, cocáceas Gram positivas no multiresistente y
anaerobio, ha sido utilizado como monoterapia con buenos resultados
clínicos y bacteriológicos; sin embargo, su uso como antimicrobiano de
primera línea debe ser evaluado en términos de impacto sobre la
prevalencia de resistencia bacteriana hospitalaria global y su costo.
 Otros esquemas utilizados son ampicilina-sulbactam, piperacilina-
tazobactam, quinolonas de espectro ampliado como monoterapia o en
asociación a metronidazol.
  El uso de vancomicina como parte del esquema antibacteriano debe
considerarse en infecciones intrahospitalarias con riesgo vital o cuando
haya evidencia bacteriológica de participación de S. aureus meticilina-
resistente.

DURACION DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento antiinfeccioso es variable según la severidad de la

infección. Debe mantenerse por 10 a 14 días en las infecciones leves y
moderadas. En infecciones moderadas en que se ha iniciado terapia intravenosa,
se puede hacer "switch" a antibacterianos orales para completar el período de
cobertura recomendado.

En infecciones severas el tratamiento debe mantenerse durante 14 a 21 días o

más según la evolución clínica. En caso de osteomielitis, si se han resecado los
fragmentos óseos comprometidos o se ha efectuado amputación, los plazos
indicados son suficientes. Si la cirugía no es radical, el tratamiento debe
mantenerse durante al menos 6 semanas y debe ser guiado por los resultados
bacteriológicos.

Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.18 n.3 Santiago 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182001000300008

SIGNOS RADIOLÓGICOS EN PIE DIABÉTICO

1. OSTEOMIELITIS (OM):

Se define como la infección del hueso que en estos pacientes se asocia

generalmente a una úlcera o absceso de partes blandas. Se localiza en las zonas
de apoyo o de mayor contacto del pie durante la deambulación. Estas zonas son:

• En el antepié: primeras articulaciones metatarsofalángicas, cabeza del quinto

metatarsiano, falange distal del hallux, cara dorsal de las falanges (si existe
deformidad en garra).
• En el retropié fundamentalmente el calcáneo.
• La afectación de la parte media del pie no suele ocurrir a menos que haya
deformidades del arco plantar (fases avanzadas de la osteoartropatía
neuropática).

Diagnóstico por imagen en la OM:

El Colegio Americano de Radiología (ACR) recomienda la realización tanto de RX
simple como de RM en el diagnóstico de pacientes diabéticos con sospecha de
osteomielitis (OM):

• Los hallazgos más frecuentes en RX simple son: osteopenia regional,

reacción perióstica, lisis focal, pérdida de la arquitectura ósea trabecular,
esclerosis, neoformación de hueso, secuestro, etc.
También podemos encontrar signos indirectos como: gas en tejidos blandos o
cuerpos extraños. El principal inconveniente de esta técnica es que los hallazgos
suelen tardar un mínimo de 10 a 15 días en aparecer.

• Medicina Nuclear: La gammagrafía ósea con Tecnecio 99 también es útil y

posee una alta sensibilidad pero baja especificidad para osteomielitis. Se puede
complementar con leucocitos marcados o GGO con Galio.

• La RM tiene una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 85 % para el

diagnóstico de OM.
Es de gran utilidad para valorar el grado de afectación ósea y de partes blandas,
asi como la viabilidad de estos tejidos mediante la utilización de gadolinio. El
principal hallazgo es la presencia de edema óseo en secuencias T1 y T2
adyacente a una úlcera cutánea o absceso de partes blandas con o sin afectación
de la cortical.

2. OSTEOARTROPATÍA NEUROPÁTICA (ON) O NEUROPATÍA DE CHARCOT.

Es un proceso degenerativo con destrucción progresiva de los huesos y las

articulaciones asociado a fenómenos neuropáticos, vasculares y traumáticos.
Ocurre entre la 5ta y 6ta década de la vida y se ve asociado a diabetes de larga
evolución. Se afecta principalmente el mediopié y con menos frecuencia el antepié
o el talón.

Clasificación de Brodsky y Rouse:

En la ON se emplean múltiples clasificaciones. Una de las más utilizadas es la de

Brodsky y Rouse que la divide según la zona anatómica afectada:

• Tipo 1: Mediopié
• Tipo 2: Retropié
• Tipo 3a: Tobillo
• Tipo 3b: Fractura patológica del cálcaneo.

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(La Tipo 1 tiene mejor pronóstico que la afectación del retropié o la fractura del
calcáneo).

Osteoartropatía Neuropática Aguda

La ON aguda se presenta como un proceso inflamatorio agudo con pie rojo y

caliente que puede ser clinicamente indistinguible de otros procesos vistos con
frecuencia en pacientes diabéticos como lo son la celulitis o la artritis séptica.

Diagnóstico por Imagen en la ON

La RX simple es la primera prueba de imagen a realizar según el ACR aunque

tiene una baja S y E (<50%) en etapas precoces. Los hallazgos radiológicos según
la clasificación de Eichenholtz se dividen en tres etapas de evolución variable:

• Etapa I: Osteopenia, fragmentacion periarticular, fracturas y subluxaciones

(enrojecimiento y calor del pie).
• Etapa II: Absorción de hueso, fusión ósea y esclerosis
• Etapa III: Remodelación ósea, deformidad y anquilosis.

Deformidad, fusión, anquilosis.

(Hoy en día también se habla de la etapa 0 en la cual existe edema e inflamación

del pie sin alteraciones en la RX simple).

La RM tiene una S y E del del 90 % para el diagnóstico del pie diabético y sus
complicaciones. Es la técnica más útil para detectar las alteraciones más precoces
de la ON.
La TAC es útil para detectar fracturas pero no edema de médula ósea por lo que
no está indicado en el diagnóstico del Charcot agudo.
Las técnicas de medicina nuclear en ausencia de úlcera cutánea pueden ser
sugestiva de ON aguda pero no son específicas.

3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE OSTEOMIELITIS Y NEUROPATIÁ DE

CHARCOT AGUDA
 OSTEOMIELITIS NEUROPATÍA DE
HALLAZGOS EN RM CHARCOT AGUDA
Localización Falanges, calcáneo, Mediopié
maléolo, MTTS.
Distribución Focal Afectación de múltiples
articulaciones o huesos
Alteración de señal de Alrededor de úlceras y Periarticular
médula ósea fístulas
Deformidad No suele verse Colapso del mediopié
Afectación de partes Inflamación, abscesos. Edema
blandas

4. OSTEOARTROPATÍA NEUROPÁTICA O NC CRÓNICO

En las etapas crónicas de la NC disminuyen o incluso desaparecen el

enrojecimiento y el aumento de la temperatura del pie pero puede persistir el
edema. Esta etapa se caracteriza por la deformidad articular, subluxación y
dislocación de los metatarsianos lo que lleva a la típica deformidad en "mecedora"
en la que el cuboides se convierte en una estructura de apoyo y soporte del peso.

La RX simple es una herramienta muy útil para evaluar los estadios crónicos. Los
hallazgos se pueden resumir en las 6 “D”:

• Distensión
• Destrucción
• Dislocación
• Desorganización
• Densidad (aumentada)
• Debris.

Deformidades asociadas a ON crónica:

• Deformidad en lápiz o en copa de las falanges o los metatarsianos

• Afectación de las articulaciones tarsometarsianas (Lisfranc)
◦ Colapso del arco longitudinal
◦ Pie en mecedora
◦ Aumento de la presión de apoyo sobre el cuboides (aparición de úlceras por
presión)
• Dislocación de articulaciones subastragalina y tarsometatarsianas
◦ Colapso del retropié
◦ Fracturas del calcáneo

En esta etapa la TAC es una herramienta muy útil para valorar fracturas y el grado
de fragmentación y desorganización de las articulaciones.
Principales Hallazgos en RM:

• Edema de médula ósea con realce tras gadolinio de distribución subcondral y

periarticular

• Quistes subcondrales
• Proliferación ósea
• Fragmentos óseos intraarticulares
• Esclerosis muy frecuente (hipointensidad de señal en todas las secuencias)
• Subluxaciones y deformidades óseas.

5. NEUROPATÍA DE CHARCOT CRÓNICA ASOCIADA A INFECCIÓN

En este tipo de pacientes es posible que sobre una NC avanzada se presente una
osteomielitis. Las deformidades y la distribución anormal de la presión al apoyar el
pie sumado a la neuropatía con pérdida de sensibilidad hacen al pie vulnerable a
la formación de ampollas y úlceras por presión que a la larga pueden complicarse
con osteomielitis. En RM encontraremos hallazgos propios de OM y deformidades
del medio pie.

HALLAZGOS EN RM NC NO INFECTADA NC ASOCIADA A

INFECCIÓN

Formación de abscesos Ausentes Presentes

o fístulas
Colecciones de tejidos Pequeñas Grandes
blandos
Señal del tejido celular Normal Afectadas
SC
Realce de partes Limitado a partes Extenso
blandas blandas
yuxtaarticulares
Edema de MO Periarticular/subcondral Extenso a lo largo de
toda la MO
Cortical ósea Conservada Erosionada
Quistes subcondrales Presentes Desaparecen en el
degenerativos / cuerpos seguimiento
intraarticulares

Ref. Piper SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica)