IMPORTANTE:

PERSONAS FISICAS

1. LLENAR LOS ESPACIOS EN BLANCO.

2. ANEXAR COPIA DE UNA IDENTIFICACION OFICIAL POR AMBOS LADOS PUEDE
SER: IFE, PASAPORTE, CARTILLA, CEDULA PROFESIONAL, CREDENCIAL
IMSS.
3. LA FIRMA DEBE DE CORRESPONDER AL ASEGURADO.
4. ESTADO DE CUENTA CON CLABE INTERBANCARIA (18 DIGITOS) PARA LA
DEVOLUCION DE PRIMAS (DEBE DE SER A NOMBRE DEL ASEGURADO).

*EN CASO DE PERDIDA TOTAL ES NECESARIO AGREGAR EL FINIQUITO

PERSONAS MORALES

1. LLENAR LOS ESPACIOS EN BLANCO.

2. ANEXAR COPIA DE UNA IDENTIFICACION OFICIAL POR AMBOS LADOS DEL
REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA PUEDE SER: IFE, PASAPORTE,
CARTILLA, CEDULA PROFESIONAL, CREDENCIAL IMSS.
3. LA FIRMA DEBE DE CORRESPONDER AL REPRESENTANTE LEGAL.
4. LA CUENTA CLABE (18 DIGITOS) PARA LA DEVOLUCION DE PRIMAS DEBE DE
SER A NOMBRE DE LA EMPRESA.1
5. EL FORMATO DEBE SER IMPRESO EN HOJA MEMBRETADA DE SU EMPRESA.
6. ENVIARNOS ACTA CONSTITUTIVA ESCANEADA (ORIGINAL)1
7. PODER DEL REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE QUE ESTE NO SEA
MENCIONADO EN EL ACTA CONSTITUTIVA.1

*EN CASO DE PERDIDA TOTAL ES NECESARIO AGREGAR EL FINIQUITO

1
Estos requisitos solo se envían en caso de tramitar devolución.

*LA SOLICITUD SE DEBE ENVIAR POR MAIL A

servicioaclientes.citibanamex@Chubb.com

*CONFIRMAR 48 HRS. DESPUES DE ENVIARLO AL 01 800 900 28 80

 Fecha

At´n: Marsela Ramirez

Por medio de la presente solicito la cancelación de la póliza ______________ a

nombre de ___________________________________.

El motivo de la cancelación es:

_____Termino de financiamiento. ____ Robo total.
_____Venta de vehículo. ____Otro (especificar motivo)
_____ Pérdida total. _____________________

Así mismo solicito la devolución de las primas no devengadas (en caso de que
proceda). Para la devolución de primas es necesario llenar el formato de Dispersión
(transferencia electrónica) anexo.

Cabe recalcar que no realizaré reclamación alguna al banco ante esta situación, ya
que dicha devolución la estoy tratando con ustedes la compañía aseguradora, en
caso de realizar reclamación al banco quedo en el entendido de que CHUBB
SEGUROS MEXICO, S.A. realizará el cobro automático a la tarjeta de crédito / débito
proporcionada para el pago de la póliza.

__________________________
NOMBRE Y FIRMA.

LEER LA SIGUIENTE HOJA

Formato único de datos indispensables para
transferencias bancarias
1. Nombre completo del beneiciario
Nombre
R.F.C.
Tipo de Razón Social

2. Domicilio completo del beneiciario

Calle y número
Colonia
Delegación
Ciudad
Estado
Código Postal

3. Banco del beneiciario

Moneda Pesos Dólares
No. y nombre del banco
Tipo y número de cuenta
Número de CLABE
Plaza
No. de sucursal
En caso de transferencias en dólares su cuenta esta domiciliada en: México E.U.
En caso de transferencias en dólares en E.U. y Europa E.U. # ABA Europa # SWIFT
En caso de transferencias con banco intermediario:
Banco intermediario
No. Cuenta y/o ABA Banco intermediario

4. Datos indispensables para notiicaciones

Nombre de contacto
No. telefónico
No. celular
Correo electrónico

5. Nombre y irma del beneiciario y/o representante legal

__________________________________________________ ___________________________________________________
Nombre Firma Sello

Anexar copia del Estado de Cuenta Bancario, Comprobante de domicilio (No mayor a tres meses), Identiicación Oicial del Beneiciario y/o Representante
Legal.

Empresa solicitante (Información Interna de Chubb Seguros México S.A.)

Nombre
Solicitante
Autorizador

Es indispensable contar con toda la información solicitada, de lo contrario su solicitud puede ser rechazada.
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