FARMACOCINÉTICA

Cinco factores gobiernan cuán rápidamente aumenta la concentración

alveolar (CA) de un anestésico inhalado hacia la concentración inspirada (CI):

1. La ventilación lleva el anestésico a los pulmones. Si el efecto de la ventilación

no tiene oposición, se eleva rápidamente la CA a CI (CA/CI se acerca
rápidamente a 1).

2. La absorción de anestésicos inhalados potentes se opone al efecto de la

ventilación. Por ejemplo, si la absorción elimina 2/3 del anestésico administrado
por ventilación, CA/CI será igual a 1/3. La absorción es igual al producto de tres
factores: solubilidad, flujo sanguíneo pulmonar y capilar (gasto cardíaco),
y el gradiente de presión parcial del anestésico que lo impulsa desde los
alvéolos hacia la sangre que regresa del cuerpo a los pulmones. Un aumento en
cualquiera de estos factores aumenta la absorción y disminuye la CA/CI. En
los primeros minutos de anestesia, los tejidos altamente vasculares
(cerebro, corazón, hígado, riñón, el llamado grupo rico en vasos o GRV)
absorben grandes cantidades de anestésico porque estos tejidos reciben la
mayor cantidad de anestésico (obtienen 3/4 del gasto cardíaco). Pero esto
también significa que se equilibran rápidamente y dejan de captar anestésico
después de 5-10 minutos . Después de este tiempo, el músculo y el tejido
adiposo determinan la absorción. Debido a la capacidad mucho mayor del tejido
adiposo para retener el anestésico, este capta el anestésico durante un período
mucho más largo que el músculo.

3. A medida que aumenta CI, el efecto de la absorción en la relación

CA/CI disminuye, y cuando CI se acerca a 1, el efecto de la absorción se acerca
a 0. Este resultado se denomina efecto de concentración y se aplica al óxido
nitroso. Es una consecuencia de una concentración de gases residuales por la
absorción de volúmenes relativamente grandes de óxido nitroso y un aumento
en la ventilación inspirada para reemplazar el óxido nitroso absorbido. Estos dos
factores afectan los gases administrados simultáneamente con el óxido nitroso,
lo que aumenta la concentración de oxígeno o un anestésico
potente. Estos efectos sobre el oxígeno y los compuestos anéticos (los
"segundos gases" - el óxido nitroso es el primer gas) se denominan el efecto del
segundo gas.

4. El metabolismo del anestésico también puede aumentar la absorción. En

los humanos, el metabolismo degrada aproximadamente el 0.02 %
del desflurano captado, el 0.2% del isofl urano, el 5%
del sevoflurano. El metabolismo explica la absorción de una fracción apreciable
de los anestésicos más antiguos (40% de halotano y 75% de metoxiflurano).

5. Finalmente, una pequeña porción de los tejidos grasos elimina

grandes cantidades de anestésico de los tejidos adyacentes altamente
perfundidos por difusión entre tejidos . Por lo tanto, la grasa perirrenal , grasa
pericárdica, mesentérica y omental (junto al intestino y el hígado) puede tomar el
30% de la captación anestésica total.

Las solubilidades en sangre y tejidos más pequeños promueven

un aumento más rápido de CA hacia CI durante la administración, y
una disminución más rápida de CA durante la eliminación. Un segundo factor,
la acritud, limita la rapidez de una inducción de anestesia por inhalación, pero no
influye en la rapidez de la recuperación de la anestesia. Por lo tanto, entre los
anestésicos inhalados, la inducción es más rápida con sevoflurano porque tiene
una baja solubilidad y una acritud mínima o nula. La anestesia con sevoflurano
puede inducirse rápidamente mediante el uso de altas concentraciones
inspiradas de sevo flurano. Sin embargo, una inducción por inhalación puede
imponer una sensación de claustrofobia, y altas concentraciones de seflurano
pueden predisponer a convulsiones, particularmente con hiperventilación.

Una recuperación rápida de la anestesia es deseable. Se puede disminuir el

tiempo necesario para mover al paciente a través de la sala de
operaciones. Por ejemplo, los pacientes con obesidad mórbida se despiertan
antes de la anestesia con desflurano que con otros anestésicos y tienen
mayores saturaciones de oxihemoglobina durante la recuperación. En una
comparación de pacientes que recibieron desflurano versus sevoflurano, los que
recibieron desflurano tienen una recuperación significativamente más rápida de
los reflejos faríngeos protectores.
La cinética del óxido nitroso presenta diferencias especiales con respecto a la
cinética de los anestésicos inhalados potentes en que las altas concentraciones
y la solubilidad apreciable del óxido nitroso pueden aumentar el volumen. Por lo
tanto, la administración de óxido nitroso puede aumentar el volumen de gas
intestinal o un neumotórax. Estos pueden tener implicaciones clínicas vitales : la
expansión de gases intestinales puede dificultar la tarea del cirujano; un
neumotórax puede afectar la ventilación y circulación; la presión en el oído medio
puede causar la ruptura de la membrana timpánica; un aumento en la presión
intraocular puede producir ceguera; y la presión sobre la tráquea puede dañar la
mucosa traqueal.

La eliminación de grandes volúmenes de óxido nitroso durante la recuperación

puede disminuir la presión parcial de oxígeno en los alvéolos y la sangre arterial
(hipoxia por difusión). Dos factores subyacen a la hipoxia por difusión: la efusión
de óxido nitroso diluye el oxigeno alveolar. También diluye el CO2 alveolar y, por
lo tanto, disminuye la ventilación.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Todos los agentes halogenados producen una depresión dosis

dependiente y drogo-específica de la ventilación. El aumento concomitante en la
frecuencia respiratoria no compensa la ventilación alveolar reducida, ya que
principalmente da como resultado una mayor ventilación del espacio muerto. En
consecuencia, aumenta la PaCO2. Todos los anestesicos inhalatorios aumentan
el umbral (es decir, disminuyen la sensibilidad) de los centros respiratorios al
CO2. El isoflurano y el sevoflurano disminuyen la resistencia de las vías
respiratorias, mientras que el desflurano no produce ningún cambio significativo
en el tono bronquial. Además de estos efectos específicos conviene recordar que
existen otros inespecíficos propios del estado anestésico per se, como la
reducción del volumen pulmonar y las alteraciones gravitacionales sobre la
función diafragmática. Todos los inhalatorios aumentan la frecuencia respiratoria
de forma dosis dependiente. La respiración se vuelve, por tanto, rápida,
superficial, regular y rítmica.
 Los anestésicos halogenados, y el N2O en un grado bastante menor,
producen una disminución de la pendiente de la curva de respuesta ventilatoria
al CO2, es decir que disminuyen la sensibilidad a la estimulación hipercápnica.
Estos efectos se cree que son debidos a una depresión del núcleo del haz
solitario. El halotano y el sevofluorano se caracterizan por no ser irritantes de las
vías aéreas superiores. Con ambos se puede obtener una inducción anestésica
inhalatoria bien tolerada desde el punto de vista respiratorio. La inducción es más
rápida con el sevofluorano por su menor coeficiente de partición sangre-gas. El
desfluorano es tan irritante como el isofluorano pero debe administrarse a
concentraciones más elevadas y puede producir en la inducción tos,
hipersecreción, apnea y laringoespasmo. El sevoflurano puede ser el agente de
elección para la anestesia del paciente asmático, ya que es menos irritante que
el isofluorano y el desflurano y, además, no potencia el efecto arritmogénico de
las catecolaminas como el halotano en estos pacientes que pueden estar en
disposición de necesitar estas drogas como broncodilatadores. Además, los
anestésicos halogenados inhiben el flujo mucociliar.

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