Cáncer Gástrico

Dr. Martín Abelleira

Dr. Marcelo Viola
Dr. Carlos Varela
 CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 IMPORTANCIA
 2° CÁNCER MÁS FRECUENTE EN EL MUNDO
LUEGO DEL CÁNCER DE PIEL
Int J Cancer . 1993;54.

 CÁNCER MÁS FRECUENTE TGI SUPERIOR

 HABITUALMENTE DIAGNOSTICADO EN
ESTADIOS AVANZADOS. (10- 20% TEMPRANO)
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 INCIDENCIA

 INCIDENCIA ÚLTIMOS 50a (250 a 100/100.000 hab.)

 TOPOGRAFÍA PROXIMAL Y CARDIAL
* Gastroenterology 1993,104:510-513. Eur J Cancer Prev 1992,1:265-269.
* JAMA 1991,265:1287- 1289.

 PREDOMINA SEXO MASCULINO

 SOBREVIDA GLOBAL 5 AÑOS 10- 20%
 JAPON, CHILE, ISLANDIA ALTA INCIDENCIA
Incidencia en el Uruguay

 Se diagnostican 804 casos

por 100.000 habitantes
por año

 Predominan en la sexta
década

 Son más frecuentes en

Treinta y Tres y Durazno
http://164.73.4.6/chlcc/pve/incidencia/INC_
96_97_P_102.htm
 Mortalidad en
el Uruguay

 http://164.73.4.6/chlcc/pve/mortalidad
/MORT_94_98_P_188.htm
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 FACTORES FAVORECEDORES

 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Dietas con ahumados
 Nitrosaminas
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 PATOLOGÍAS PREDISPONENTES
 Gastritis crónica atrófica
 Displasia epitelial severa
 Pólipos adenomatosos mayores 2 cm.
 Gastropatía hipertrófica o Enf. Menetrier
 Gastrectomía previa (15-20 años antes) con Billroth II
 Poliposis de Peutz Jeghers
 Anemia perniciosa
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 ETIOPATOGENIA
 Gastritis superficial- atrofia- metaplasia- displasia-
cáncer
 Gastritis determina pH proliferación H pylori
 Reducción nitritos en nitratos con potencial
carcinogénico
 Oncogen p53. Mutaciones en 75-80% cánceres resecados
 Her-2/neu expresión más frecuente cánceres distales y de
tipo intestinal.
 Rev Med Chil 1998,126: 525- 532
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 GENÉTICA: oncogen p53
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 CLASIFICACIÓN

Intestinal
 Lauren 1965
Difuso

Expansivo
 Ming 1973
Infiltrativo
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 CLASIFICACIÓN
 Intestinal: Vinculado con factores epidémicos
Predominio antral

 Difuso: Endémico, vinculado con factores genéticos

Predominio proximal
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 ANATOMÍA PATOLÓGICA

papilar
tubular
 Adenocarcinoma 95% mucinoso
cél. en anillo de sello
 Linfoma
 Sarcoma
 Tumores endócrinos
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 ANATOMIA PATOLÓGICA

 CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ:

Limitado a la mucosa-submucosa, independiente
del tipo histológico

 CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO:

Más allá de la submucosa
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 CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ

 Compromete mucosa- submucosa.

 Compromiso mucoso 1- 3% linfáticos +
 Compromiso submucoso 10% linfáticos +

Implicancias terapéuticas y pronósticas

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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

PROTRUÍDO SUPERFICIAL

CÁNCER GÁSTRICO
PRECOZ

EXCAVADO
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

CÁNCER GÁSTRICO
AVANZADO
 CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

31%
10%
TODO

14%

20%
26%
INDETERMINADO

Ann Surg 1993;218:538- 592

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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 CLÍNICA
 Dolor – Dispepsia atípica (plenitud precoz,
repugnancia selectiva) corta evolución
 Anorexia
 Vómitos
 Síntomas orificiales (disfagia, estenosis G-D)
 Anemia- Síndrome funcional anémico
 50-60% se presenta en estadios avanzados.
 Proc Annu Met Am Soc Clin Oncol 2000,19:652
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 DISEMINACIÓN
 Linfática (predominantemente)
 10-20% cáncer precoz
 60-70% cáncer avanzado
 Serosa
 Hematógena (Hígado)
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Diseminación linfática
Escuela Japonesa
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Diseminación linfática
Escuela Japonesa
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 ESTADIFICACIÓN TNM

 T- Tumor
 N- Compromiso ganglionar

 M- Metástasis
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 PARACLÍNICA

 Confirmar diagnóstico
 Valorar extensión lesional
 Valoración nutricional
 Valoración general del paciente
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 CONFIRMAR DIAGNÓSTICO

1. Esofagogastroduodeno con doble contraste.

 Topografía
 Invasión parietal
 Diseminación longitudinal
 Linitis plástica: imagen característica
 Estudio negativo: no descarta cáncer
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 CONFIRMAR DIAGNÓSTICO

2. Fibrogastroscopía (FGC)

 Ve la lesión, Macroscopía. Clasificación Bormann.

 Biopsia. Rendimiento 90- 100%.
 Screening

 Cancer 1989; 63.

 Br.J.Surg 1979;66
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Adenocarcinoma en células en anillo de sello

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Carcinoma antral gástrico

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Lesión polipoidea de cuerpo gástrico

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Lesión ulcerada antral

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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

Lesión ulcerada antral

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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 VALORAR EXTENSIÓN LESIONAL

 Eco-endoscopía

 Ecografía vs. TAC

 Laparoscopía
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 VALORACIÓN NUTRICIONAL Y GENERAL

 Albuminemia

 Hemograma
 Ionograma, azoemia, creatinemia, glicemia
 RxTx, ECG
 Resto exámenes adecuados a cada paciente
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO
 Equipo multidisciplinario (cirujano, oncólogo,
endoscopista, patólogo, internista,
nutricionista, anestesista)
 Divergencias en cuanto a un tratamiento
estándar.
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 MODALIDADES TERAPÉUTICAS

CIRUGÍA

PQT/RT ENDOSCOPÍA
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 VARIABLES A CONSIDERAR

 Extensión lesional del tumor

 Topografía

 Tipo histológico

 Estado general del paciente

 Presencia de complicaciones
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ANÁLISIS DE LAS VARIABLES

TTO. NO Q TTO. Q TTO. Q

PALIATIVO PALIATIVO CURATIVO
PQT - RT
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 TRATAMIENTO PALIATIVO NO QUIRÚRGICO

 Paciente con mal estado general (a veces no toleran QTRT)

 Enfermedad diseminada (metástasis hepáticas no
complicado y/o carcinomatosis peritoneal)
 Invasión estructuras irresecables o necesidad de gran
cirugía.

PQT + RT
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 TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO
 Derivativo

 Tumor distal irresecable obstructivo (SEGD)

* Gastro-yeyunostomía latero-lateral proximal al tumor
o sección exclusión gástrica.

 Tumor proximal irresecable obstructivo (disfagia)

* Prótesis endoluminal transtumoral
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 TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO

 Resectivo

 Criterios de incurabilidad :
*Tumor complicado con metástasis hepáticas
*Ganglios a distancia colonizados
*Tumor residual ( R1 – R2)
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 TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO

 Resectivo

 Mejores resultados que procedimiento derivativo.

 Mostró beneficio en un grupo de pacientes (mayor
sobrevida) menor de 70 años.
 Sobrevida 10.5 meses vs. 6 meses (no resectivo)
(p=0.034)
 British Journal of Surgery 2002, 89, 1438- 1443
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO

 Resectivo

 Valorar expectativa de vida y mortalidad de la cirugía

en el centro hospitalario

 Costo / beneficio

 Sobrevida y calidad de vida vs.

Aumento morbimortalidad y estadía hospitalaria
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO

 Resectivo

 Disminuye masa tumoral.

 Mejora calidad de vida (disminuye anorexia, aumento
peso, mejora estado gral.)
 Evita evolución a complicaciones (SEGD,
hemorragia, perforación)
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO

 Enfermedad confinada al estómago y ganglios

regionales.
 Ausencia de evidencia clínica y paraclínica de
metástasis a distancia.
 Buen terreno anestésico/quirúrgico
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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO

 Elección Táctica Quirúrgica

 Topografía tumoral
 Tipo histológico

 Extensión lesional

 Presencia de complicaciones
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

Gastrectomía total :
 Tumor proximal (cuerpo, fundus)

 Histología desfavorable (células en anillo de

sello, indiferenciado)
 Cáncer de neo-boca por cirugía previa.
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

Gastrectomía subtotal distal 4/5 :

 Tumor distal s/ factores de riesgo

histológicos

 Mejores resultados que la Gastrectomía

Total, con mejora del estado nutricional
 Holland, 2000, Chapter 95; 1355 -1390
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

Pieza operatoria incluye : Variantes :

En cáncer proximal:
Estómago total o parcial. últimos 6cm de esófago.
Primeros 2- 3 cm de Espleno pancreatectomía
duodeno. distal (elevada morbimortalidad)
Epiplón mayor y menor Resección sectorial de
Linfadenectomía colon transverso (en
presencia de invasión)
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE
CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

 RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO

 1- Gastrectomía total :
Esófago-yeyunostomía en asa desfuncionalizada Y de Roux, término lateral,
montaje pre-cólico, con sutura mecánica.

 2- Gastrectomía subtotal :
Gastro-yeyunostomía oral parcial, isoperistáltica, montaje precólico (Billroth
II) o en asa desfuncionalizada Y de Roux.

(En pacientes jóvenes se prefiere: Gastro-yeyunostomía en asa desfuncionalizada

en Y de Roux, término lateral, montaje pre-cólico, con sutura manual.)
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
LINFADENECTOMÍA
 Japanese Research Society for Gastric
Cancer:
 16 estaciones ganglionares divididas en 3
niveles
 Nivel 1 : estación 1 a 6
 Nivel 2 : estación 7 a 11
 Nivel 3 : estación 12 a 16
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

LINFADENECTOMÍA
 D 1 : ganglios perigástricos (menos de 25 ganglios)

 D 2 : ganglios periarteriales (más de 25 ganglios)

 D 3 : ganglios a distancia (valor de metástasis)

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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

LINFADENECTOMÍA
 N1 y N2 diferente de D1 y D2

 N- topografía ganglionar

 D- disección ganglionar

Concepto actual: Es más importante el número de

ganglios resecados que la topografía de éstos.
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

LINFADENECTOMÍA
 Japón usual D2 y más radicales (D3). Resultados no
reproducibles en Occidente.
 No ventaja sobrevida y aumento complicaciones
 D1 vs D2 sin diferencia en sobrevida, mayor
morbilidad (Dutch Randomized Trial D1 vs. D2 dissection. Current
Opinion in Gastroenterology 2000; 16: 516- 521)
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

LINFADENECTOMÍA D2:
 Selección adecuada de pacientes mejora resultados
 En pacientes pasibles de cirugía R0 y ausencia de co-
morbilidad significativa.
 J.R. Coll. Surg. Edimb; 45 June 2000; 242- 251
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 TERAPIAS ADYUVANTES
QT adyuvante
 Ha mostrado beneficio en algunos estudios
con aumento sobrevida.
 40 % vs. 28 % cirugía sola

 The Southwest Oncology Group (SWOG) – 9008 J. Can. Chir.. Vol

45, N° 6 decembre 2002. Canaddian Medical Association.
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 TERAPIAS ADYUVANTES
RT adyuvante

 No ha mostrado beneficios claros.

 Efecto analgésico ante invasión del plexo

solar.
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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 RECURRENCIA TUMORAL
 Diferentes estudios : tiempo medio-18 a 24 meses,
luego cirugía curativa.
 Más frecuente a nivel peritoneal : 46 %
 Principales factores de riesgo de recurrencia :
invasión serosa e invasión linfática.

 Br J Surg 2000 ; 87 : 236 - 242

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PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 PRONÓSTICO
 Muy mal pronóstico
 Resección curativa con exéresis de
ganglios colonizados (R0,D2): 15-25 %
sobrevida a 5 años.
 Enfermedad residual (R1 o R2) < 10 %
sobrevida a 5 años
 Cáncer gástrico precoz : sobrevida de
hasta 90 % a 5 años.