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Toma de decisiones en personas con traumatismo craneoencefálico severo

Article · June 2009

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Hugo Canto
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 Toma de decisiones en personas
con traumatismo craneoencefálico severo
Decision making in people with severe
traumatic brain injury
Canto Pech H. 1 , Fernández Guinea S. 1 ,
Bilbao Bilbao A. 2 , Martín Aragoneses M.T. 1 ,
Delgado Losada, M. L. 1
RESUMEN
Objetivo. Estudiar la influencia del funcionamiento ejecu-
tivo sobre el proceso de Toma de Decisiones (TD), en per-
sonas con traumatismo craneoencefálico severo (TCE).
Método. Participaron 13 personas con traumatismo crane-
oencefálico severo, a los que se les aplicaron la Tarea de
juego o Gambling Task (GT), y un conjunto de pruebas que
miden el funcionamiento ejecutivo: Letras y números del
WAIS III, el Mapa del Zoo y el subtest de Cambio de cartas
del BADS, el WCST y la Tarea de preferencia cognitiva o
Cognitive Bias Task (CBT). Resultados y conclusiones. La
TD, medida con la GT, ha resultado alterada en personas
con TCE severo. Los participantes mantuvieron un proceso
de elección basado en la búsqueda de altas recompensas
y de gratificación inmediata, prescindiendo de las altas
pérdidas en el futuro. En esta muestra, el descenso en la
elección de las cartas ventajosas y la preferencia por las
desventajosas tuvo relación directa con una inadecuada
planificación. Los resultados obtenidos en la GT no estu-
vieron relacionados con la actuación en las pruebas de
funcionamiento ejecutivo, donde se encontraron alteracio-
nes en la memoria de trabajo, en la alternancia de sets
cognitivos o en la capacidad de inhibición de respuestas
automáticas.
Palabras clave:
Toma de decisiones, traumatismo craneoencefálico seve-
ro, funciones ejecutivas, tarea de juego.
MAPFRE MEDICINA, 2007; 18 Supl. I: 80-86
Correspondencia:
S. Fernández Guinea. Departamento de Psicología Básica II
(Procesos Cognitivos) Facultad de Psicología
Universidad Complutense. 28223 Madrid
sguinea@psi.ucm.es
1
Departamento de Psicología Básica II
(Procesos Cognitivos). Facultad de Psicología
Universidad Complutense de Madrid
2
Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral
(CEADAC). Madrid
ABSTRACT
Objective. The aim of this study was to examine the in-
fluence of the executive functioning on the process of de-
cision making in persons with severe traumatic brain in-
jury. Method. We study 13 persons with severe traumatic
brain injury, to which there was applied the Gambling Task
(GT), and a set of tests that measure the executive func-
tioning: Letters and numbers of the WAIS III, the Map of
the Zoo and the Playing Card Test from the BADS, the
Wisconsin Card Sorting Test and the Cognitive Bias Task
(CBT). Results and conclusions. The Decision making, me-
asured by the GT, has been found altered in persons with
severe traumatic brain injury. The participants supported a
process of election based on the search of high rewards
and immediate gratification, without considering the high
losses in the future. In this study, the decrease in the
election of the advantageous cards and the preference to
the disadvantageous ones had direct relation with an ina-
dequate planning. The results obtained in the GT were not
related to the performance in the executive functioning
tests, where they found alterations in the working memory,
the alternation of cognitive sets or in the capacity of inhibi-
tion of automatic answers.
Key words:
Decision making, traumatic brain injury, executive func-
tions, gambling task.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años ha habido un aumento
continuo en la incidencia de personas que sufren
daño cerebral de origen traumático (1), resultan-
do los lóbulos frontales frecuentemente dañados.
(2,3). Los déficit neuropsicológicos comúnmente
citados son las dificultades en la atención, veloci-
dad de procesamiento, memoria o funciones eje-
cutivas, (4-6). No obstante, son pocos los estu-
dios que han documentado las alteraciones que
los traumatismos craneoencefálicos difusos pro-
vocan en el proceso de Toma de Decisiones (TD).
Hasta el momento se pueden encontrar múltiples
referencias del empleo de la Tarea de juego o
Gambling Task –GT– (7-9) como medida de la
TD aunque casi exclusivamente en pacientes con
lesiones prefrontales bien definidas. Ante la ob-
servación de que en la práctica clínica se ven per-
sonas con alteraciones en el proceso de TD que
no tienen una lesión focal, el presente estudio in-
tentará aportar y complementar un poco más
acerca de cómo se lleva a cabo este proceso.
La toma de decisiones (TD) puede definirse co-
mo el proceso humano de elegir y actuar en un de-
terminado tiempo de manera que implique una li-
bre elección razonada (10). La Gambling Task
(GT) fue desarrollada por la universidad de Iowa
y es una prueba de juego de cartas por ordenador
que simula situaciones de toma de decisiones de la
vida real, pues en su ejecución se presentan situa-
ciones de recompensa, castigo y riesgo. Una baja
ejecución de este instrumento manifiesta «una in-
sensibilidad a futuras consecuencias» (7,11). Estu-
dios con la Gambling Task han encontrado alte-
raciones en la toma de decisiones en pacientes con
daño en la zona prefrontal ventromedial (8,12),
siendo mínimos los llevados a cabo en traumatis-
mos craneoencefálicos difusos y menos localizados
(4). Estos pacientes, pueden preservar su funciona-
miento intelectual y tener un rendimiento similar
al de la población en general en pruebas neuropsi-
cológicas, a pesar de una baja puntuación en la
GT (4,9,12-14).
MATERIAL Y MÉTODO
Participantes
La muestra estuvo constituida por 13 personas
con traumatismo craneoencefálico severo, prove-
nientes del Centro Estatal de Atención al Daño
Cerebral. Todos habían obtenido una puntuación
inicial de acuerdo a la escala de coma de Glas-
gow de entre 3 y 8, equivalente a un índice seve-
ro. Previamente se habían aplicado los siguientes
criterios de exclusión, para todos aquellos que
tuviesen cualquier tipo de déficit cognitivos o
sensoriales que imposibilitaran la ejecución de las
pruebas:
Z a) Déficit sensoriales para ver u oír con norma-
lidad cualquiera de las pruebas.
Z b) Déficit en la comprensión o expresión del
lenguaje que dificultaran la comprensión de las
instrucciones o la codificación de los ítems, o
que dificultaran las respuestas, reflejado por
puntuaciones inferiores en el Token Test.
Z c) Déficit cognitivo generalizado severo (enlen-
tecimiento del pensamiento, capacidad de abs-
tracción, capacidad de atención focalizada, ca-
pacidad de ejecución de órdenes sencillas) que
dificulte severamente la ejecución estandarizada
de pruebas neuropsicológicas reflejado por un
nivel de funcionamiento en la escala del Ran-
cho los Amigos inferior a 6.
En la Tabla 1 se presentan las principales ca-
racterísticas demográficas de la muestra, con
una edad media de 26.54 (DE=6.76) años, y
una media de escolaridad de 11.25 (DE=2.59)
años. Se ha añadido la puntuación del Test de
Galveston para Orientación y Amnesia (GOAT)
del momento de ingreso al centro de rehabilita-
ción, con una media de 72.54 (DE=24.86). Ca-
be añadir que de acuerdo al género, la muestra
estaba constituida por 3 mujeres (25%) y 10 va-
rones (75%).
Instrumentos:
a) Gambling Task
Se empleó una versión computarizada de la GT
para poder estudiar la toma de decisiones. El pa-
ciente observa cuatro grupos de cartas en la pan-
talla del ordenador, etiquetadas con las letras A’
 TABLA 1. Características demográficas de la muestra
Media
Edad
Educación (en años)
Tiempo desde la lesión (en años)
GCS
GOAT (momento de ingreso al centro)
Nivel de funcionalidad Rancho de los Amigos
GCS: Escala de Coma de Glasgow
GOAT: Galveston Orientation and Amnesia Test
B’ C’ y D’ en la parte inferior de las mismas. Ca-
da conjunto de barajas contiene 60 cartas y toda
la tarea consta de 100 ensayos, por lo que se po-
drían acabar todas las cartas en una aplicación.
El paciente elige aleatoriamente una carta de ba-
raja que le proporcionará una cantidad de dine-
ro, pero que en ocasiones le restará. Las barajas
A’ y B’ proporcionan altas recompensas económi-
cas (media de 100 euros), pero también altos cas-
tigos, estableciéndose como las cartas desventajo-
sas. Las barajas C’ y D’ proporcionan ganancias
más bajas, pero también castigos muy pequeños,
y conforman las barajas ventajosas. En la baraja
A’ la frecuencia del castigo aumenta progresiva-
mente, aunque la dimensión del castigo se man-
tiene estable (pérdida media acumulativa de 250
euros por cada bloque de 10 ensayos). En la ba-
raja B’ la frecuencia de los castigos es constante,
pero la magnitud del castigo aumenta. La baraja
C’ permite una ganancia media de 250 euros du-
rante el primer bloque de 10 ensayos, e incre-
menta progresivamente en 50 euros por cada blo-
que de 10 ensayos. La baraja C’ tiene un
aumento de la frecuencia de penalizaciones y una
constancia de la magnitud del castigo, mientras
la baraja D’ mantiene una frecuencia de castigo
constante, aunque incrementando la magnitud
del castigo.
b) Cognitive Bias Task (CBT) o tarea de
preferencia cognitiva (15-18).
Goldberg desarrolló este paradigma por orde-
DE Máximo Mínimo
26,54 6,76 39 16
11,25 2,59 15 8
1,200 ,412 2 ,8
5,56 2,60 10 3
72,54 24,86 97 26
7 ,926 8 6
nador como un procedimiento de activación para
estudiar el razonamiento contextual en adultos
diestros con lesiones de lóbulo frontal. Los pa-
cientes con lesiones del lóbulo frontal izquierdo
muestran un razonamiento independiente de con-
texto en el CBT, mientras aquellos con lesiones
del lóbulo frontal derecho muestran un razona-
miento dependiente de contexto. Se concluyó que
las tendencias extremas de selección de respuesta
dependientes o independientes de contexto están
relacionadas, respectivamente, a sistemas pre-
frontales izquierdos y derechos en sujetos dies-
tros masculinos. Aunque no se han realizado es-
tudios con traumatismo craneoencefálico severo,
de tipo difuso, para la aplicación de este paradig-
ma, se estudiará alguna posible correlación o ten-
dencia.
El CBT está conformado por estímulos carac-
terizados de 5 dimensiones binarias: color (ro-
jo/azul), forma (círculo/cuadrado), número (1/2),
tamaño (grande/pequeño) y contorno (vacío/re-
lleno con color homogéneo). Con esto es posible
construir 32 diferentes estímulos. Un índice de
semejanza puede ser calculado, con un rango de
0 a 5. Un intento consiste en tres estímulos pre-
sentados: un blanco y dos formas alineadas ver-
ticalmente. A los sujetos se les da la instrucción
de mirar a la tarjeta blanco, entonces elige la que
más le guste –versión adaptativa– (15). De esta
forma el paciente desambigua los estímulos, op-
tando por el más similar o diferente del objetivo
–60 intentos independientes–. Los índices de se-
mejanza que representan la concordancia dimen-
sional entre las elecciones del sujeto y el blanco
son sumados através de la prueba. Esto genera
un rango de puntuación acumulada de 80 a 220.
Una baja puntuación acumulada indica que el
sujeto elige consistentemente una opción muy di-
ferente respecto al blanco. A la inversa, una alta
puntuación acumulada indica una eleción con-
sistente sobre las opciones más similares al blan-
co de las pruebas. Una puntuación media mues-
tra que las elecciones del sujeto tampoco están
relacionadas al blanco o que el sujeto hace un
número relativamente igual de elecciones seme-
jantes y diferentes.
Para el funcionamiento ejecutivo se aplicaron
las siguientes pruebas: Mapa del Zoo (versiones
1 y 2) y cambio de cartas del BADS –Behavioral
Assessment Of Dysexecutive Síndrome-; Letras y
números del WAIS III; Test de clasificación de
tarjetas de Wisconsin (WCST).
Procedimiento
Los pacientes con traumatismo craneoencefáli-
co fueron evaluados en una única sesión de 1
hora. En ella se aplicaban todas las pruebas del
funcionamiento ejecutivo y de la TD. Se toma-
ron las siguientes puntuaciones para el análisis
posterior:
Z Memoria de trabajo: puntuaciones escalares de
Letras y números del WAIS III.
Z Planificación: puntuación del perfil total del
Mapa del Zoo; puntuaciones de los perfiles in-
dividuales del Mapa del Zoo, versión 1 y ver-
sión 2.
Z Inhibición de respuesta: puntuación del perfil
de las Cartas del BADS.
Z Alternancia del set cognitivo, flexibilidad, utili-
zación de feedback ambiental para el cambio
de esquemas: puntuaciones T del total de res-
puestas perseverativas, del total de errores per-
severativos, del porcentaje de errores persevera-
tivos y del porcentaje de respuestas de nivel
conceptual.
Z Tipo de razonamiento con dependencia/inde-
pendencia de contexto: porcentaje total de se-
mejanza del Cognitive Bias Task (CBT).
Z Toma de Decisiones: puntuaciones directas de
la GT, medidas por la fórmula [(C+D)-(A+B)].
La aplicación de la formula es por cada uno de
los 5 bloques (de 20 ensayos cada uno) y con
la puntuación total de los 100 ensayos.
RESULTADOS
Análisis descriptivo
Los resultados descriptivos de las pruebas apli-
cadas se explicarán en dos partes. Por una parte,
se detallarán los resultados de las pruebas que
evalúan los componentes del funcionamiento eje-
cutivo, y por otra, aquellas puntuaciones relacio-
nadas con la TD.
a) Resultados de las pruebas que evalúan el
funcionamiento ejecutivo.
Según los datos normativos del WAIS, la pun-
tuación media de la muestra en el subtest de Le-
tras y números (M=7.23, DE=3.05), revela un
desempeño por debajo de lo esperado, lo que
podría indicar un bajo control mental y dificul-
tades en el bucle fonológico de la memoria de
trabajo (19). La media del perfil total del Mapa
del Zoo (M=1, DE=1.29) y del Mapa del Zoo,
versión 1 (M=31, DE=4.11) muestran una ejecu-
ción por debajo de la población normal, expre-
sando posibles dificultades de planificación y
planteamiento de alternativas. Sin embargo, en
la segunda versión del Mapa del Zoo (M=4.62,
DE=5.30) se obtuvo una mejor ejecución que en
la primera, precisamente por la poca exigencia
requerida en recursos atencionales y porque no
se requiere de planificación. El perfil obtenido
en el test de cambio de cartas del BADS
(M=2.15, DE=1.34) se ubicó dentro del rango
medio, manifestando una capacidad de inhibi-
ción de respuesta automática dentro los límites
de normalidad. De acuerdo a los datos normati-
vos del Test de clasificación de tarjetas del Wis-
consin, el total de errores obtenidos (M=44.18,
DE=14.97) se encuentra dentro de un rango de
deterioro superior a la media, un rango inferior
al total de respuestas perseverativas, donde el
nivel de deterioro fue medio (M=45.45,
DE=18.92). El total de errores perseverativos
(M=45.91, DE=18.81) y el porcentaje de errores
perseverativos (M=43.73, DE=18.53) puntuaron
en un nivel de deterioro medio y en un nivel de
deterioro superior a la media respectivamente.
De la misma forma, el porcentaje de respuestas
de nivel conceptual se ubicó en un nivel de dete-
rioro superior a la media (M=43.27, DE=
16.48), reflejando poca comprensión de los
principios de ordenamiento y estrategia para
clasificar correctamente.

b) Resultados de las pruebas que

evalúan la TD.

Los estudios de Goldberg (15,16) con el CBT Fig. 1. Distribución de las medias de la puntuación grupal
están basados mayoritariamente en sujetos con por bloque. Una vez aplicada la fórmula [(C+D)-(A+B)]
lesiones focales y con sujetos controles sanos, por cada bloque de 20 ensayos, en la que se descuentan
las cartas desventajosas de las ventajosas, se obtiene un
ambos separados por género. Las puntuaciones patrón de elección. En los bloques del 1 al 4 existe una
de estos sujetos sanos por género, corresponden tendencia a la elección de las cartas ventajosas. En el
en los hombres a una media de 179.7, DE = bloque 5, los participantes tienden drásticamente a elegir
29.3, contra una media de 150.5, DE= 20.2 pa- las cartas desventajosas por su alto valor recompensante,
aunque con pérdidas mayores que no les permitieron
ra las mujeres. En la muestra de este estudio no finalizar la tarea con éxito.
ha habido separación por género, dado que ha
querido observarse la tendencia (en su forma
adaptativa). La media de la puntuación ha sido
de 179.62, DE=29.22; y considerando el por- una tendencia hacia el razonamiento dependien-
centaje del mismo, se obtiene una media de te de contexto. Pese a este porcentaje, las ten-
71.15, DE=20,87, lo que posiblemente indique dencias de tipo de razonamiento se observarían
mejor al compararse directamente con un grupo
control.
La media muestral de la GT se sitúa por debajo
TABLA 2. Puntuaciones de la GT del punto de corte de buena ejecución establecida
por el grupo Iowa (7,8), que corresponde a una
Bloque Media DE
puntuación de 10. La media resultante del grupo
de TCE de este estudio es de -8.17, DE=22.082.
GT 1 -3,00 3,861 Lo cual resulta en una toma de decisiones altera-
GT 2 -1,00 4,221 da y por debajo de lo esperado comparado con
GT 3 -,83 7,697 las muestras normales de otros estudios (20-22).
GT 4 ,00 9,909 De la misma forma, la media de la ejecución por
GT 5 -3,33 6,169
bloques resultó por debajo del criterio de buena
ejecución (Tabla 2). En la Tabla 3 puede apre-
GT TOTAL -8,17 22,082
ciarse que la media de cartas desventajosas elegi-

TABLA 3. Media muestral de cartas ventajosas sobre desventajosas

Tipo de barajas Mínimo Máximo Media DE

Barajas ventajosas (C+D) 25 59 45,92 11,041

Barajas desventajosas (A+B) 41 75 54,08 11,041
das (M=54.08, DE=11.04), es mayor que la de
las cartas ventajosas (M=45.92, DE=11.04); por
lo que los participantes han optado mayoritaria-
mente por las altas recompensas a pesar del au-
mento de la magnitud del castigo.
La Figura 1 representa la media muestral por
bloque, así como su tendencia a través de los en-
sayos. Es importante mencionar que toda la dis-
tribución ha estado por debajo de lo aceptable,
aunque con su propio comportamiento. Podrá
observarse el descenso inmediato de los bloques
4 y 5 debido a la constante elección de las cartas
desventajosas en estos últimos bloques (A’ y B’),
donde las recompensas inmediatas son altas y la
magnitud del castigo aumenta cada vez que se
opta por ellas.
Correlaciones
Tanto la puntuación como el porcentaje de si-
militud del CBT no tuvieron alguna relación
significativa con las variables. La puntuación
total de la GT sí obtuvo algunas correlaciones,
comenzando con el perfil total del Mapa del
Zoo (r= -.590, p<022), y con la versión 1 de la
misma (r= -.531, p<038). Esto significa que po-
siblemente a menor elección de cartas ventajo-
sas, quizá menor capacidad de planificación.
Dentro de los mismos bloques se han evidencia-
do las siguientes correlaciones: el bloque 1, con
el bloque 3 (r=.508, p<046); el bloque 2, con el
perfil total del Mapa del Zoo (r= -.509, p<045)
y con la versión 1 (r= -.582, p<023); el bloque
3, con el bloque 4 (r=.853, p<000), el perfil to-
tal del Mapa del Zoo (r= -.569, p<027) e igual-
mente la versión 1 del Zoo (r= -.616, p<016).
Por último, el bloque 5 se ha correspondido con
el cambio de cartas del BADS (r= -.652, p<011).
Nuevamente se establecen las relaciones entre
los bloques que conforman la GT y las pruebas
de planificación, compuestas por todas las va-
riantes del Mapa del Zoo. Esta última prueba,
en su perfil total, se ha correlacionado con las
puntuaciones escalares del subtest de Letras y
números del WAIS III (r=.485, p<046), sugirien-
do que para un mayor grado de planificación,
se requieren altos niveles de memoria de traba-
jo. Tanto la versión 1 del Zoo (r=.610, p<013)
como la versión 2 (r=.479, p<049) obtuvieron
esta tendencia respecto a las Letras y números.
La segunda versión se relacionó también con el
perfil del cambio de cartas del BADS (r=.547,
p<027), donde posiblemente se exprese que pa-
ra una mejor planificación, es necesario inhibir
las respuestas automáticas de forma consistente.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos muestran una ejecu-
ción pobre de los pacientes con TCE severo, en
la Toma de Decisiones medida por GT. Esta ba-
ja ejecución está caracterizada por un proceso
de elección basado en la búsqueda de altas re-
compensas y de gratificación inmediata, prescin-
diendo de las altas pérdidas a futuro. En ella las
preferencias parecieron estar guiadas únicamen-
te por las altas recompensas económicas de los
estímulos, a pesar de que estos mismos imponí-
an castigos de magnitud cada vez mayores. Las
funciones ejecutivas también están afectadas en
esta muestra: memoria de trabajo, alternancia
del set cognitivo, flexibilidad, utilización de fe-
edback ambiental para el cambio de esquemas,
planificación, inhibición de respuesta automáti-
ca. Quizá sea en los momentos de la experiencia
del resultado (aquellos donde se experimentan
grandes pérdidas inmediatas o se conoce el re-
sultado final de su desempeño tanto de ganancia
o de pérdida), donde no se realiza un feedback
de la situación de perjuicio, debido a posibles
fallos en algunos de esos componentes. En este
estudio no se encontraron correlaciones signifi-
cativas entre las puntuaciones del funcionamien-
to ejecutivas y de la GT, pero es posible que la
baja capacidad de planificación pueda estar re-
lacionada con una TD alterada, y que para un
mayor grado de planificación se requieren altos
niveles de memoria de trabajo. Estos resultados
se asemejan a lo argumentado por Bechara y
cols, (13,14,23) donde afirman que la TD medi-
da por las puntuaciones de la GT, es indepen-
diente de la memoria de trabajo y de la inhibi-
ción, interviniendo posiblemente el marcador
somático. Los resultados sugieren que la GT es
útil en la evaluación de pacientes con TCE en
general, aunque de sus resultados pueden obte-
nerse mayor utilidad si se comparan con pun-
tuaciones del funcionamiento ejecutivo.
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