Proyecto de Mejora Continua DETECCION OPORTUNA VIHSIFILIS

SECRETARIA DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

HOSPITAL GENERAL BOCA DEL RÍO
PROYECTO DE MEJORA CONTINUA

PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DE VIH Y SÍFILIS EN USUARIAS
OBSTÉTRICAS EN SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN.
ENERO 2019.
HOSPITAL GENERAL
DE BOCA DEL RÍO

SUBJEFATURA DE ENFERMERÍA
Contenido
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................... 4
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.................................................................................. 5
PRESENTACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ...................................................................................................... 8
ACCESIBILIDAD ................................................................................................................................................................... 10
ANTECEDENTES ................................................................................................................................................................. 12
MISIÓN .................................................................................................................................................................................. 18
VISIÓN .................................................................................................................................................................................. 18
POLITICAS INSTITUCIONALES .......................................................................................................................................... 18
VALORES ............................................................................................................................................................................. 19
FASE I. PLANEACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA CONTINUA. ................................................................................. 20
Objetivo General: .................................................................................................................................................................. 20
Aspectos operativos .............................................................................................................................................................. 20
Definición del principal problema de calidad ................................................................................................................................. 23
Diagnóstico situacional de la calidad de los servicios. ............................................................................................................ 24
Características de las áreas de oportunidad. ........................................................................................................................... 25
Analizar causas de los problemas de calidad a mejorar. ............................................................................................................ 26
Identificar las Causas Probables. ............................................................................................................................................... 27
Priorizar los procesos a intervenir con el Proyecto de Mejora Continua .............................................................................. 28
Seleccionar los proyectos de mejora que integrarán el Proyecto de Mejora Continua .......................................................... 29
Diseñar el Programa de Ejecución de Acciones .......................................................................................................................... 29
FASE II. EJECUCIÓN DE ACCIONES (HACER). ................................................................................................................ 30
Comunicar el plan de mejora a todo el personal .......................................................................................................................... 30
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Pilotear el proyecto y registrar información que surja de la ejecución ...................................................................................... 30
Recolectar los datos generados durante el pilotaje y/o la ejecución del proyecto .................................................................. 30
FASE III. VERIFICAR LOS RESULTADOS DE LA MEJORA. ............................................................................................. 31
Documentar las mejoras (evidencias) ............................................................................................................................................ 31
Identificar efectos adicionales ......................................................................................................................................................... 31
FASE IV. ACTUAR SOBRE LOS RESULTADOS DEL PMC ............................................................................................... 32
Estandarizar acciones de mejora ................................................................................................................................................... 32
Difundir logros del PMCCS. ............................................................................................................................................................. 32
Reconocer al equipo de trabajo que participó en la mejora ....................................................................................................... 32
ANEXOS ............................................................................................................................................................................... 33
FIRMAS DE AUTORIZACION ................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
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INTRODUCCIÓN
El propósito de este instructivo es ofrecer una herramienta de planeación, a los integrantes del Comité de Calidad y
Seguridad del Paciente (COCASEP), para que formulen o actualicen su Plan de Mejora Continua de la Calidad en Salud
(PMCCS), el cual debe ser considerado como una estrategia para mejorar de forma continua la calidad de los servicios
de salud que ofrecen los establecimientos de salud.
El Plan de Mejora Continua se conceptualiza como: Conjunto de proyectos planificados, jerarquizados y ordenados en
una secuencia cuyo propósito es elevar de manera permanente la calidad de los servicios de salud de un establecimiento
médico.
Los Proyectos de mejora continua son: Conjunto de actividades que se proponen realizar de una manera articulada
entre sí, con el fin de producir en determinados servicios la capacidad de satisfacer necesidades o resolver problemas
específicos, dentro de los límites de un presupuesto y de un periodo de tiempo dados y los cuales forman parte del
PMCCS.
El objetivo del Plan de Mejora Continua de la Calidad en Salud es mejorar los procesos técnico-administrativos, de los
establecimientos de salud, para lograr los estándares de calidad técnica y seguridad del paciente, calidad percibida y de
organización de los servicios, mediante la implantación de proyectos de intervención que beneficien la salud de la
población.
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Datos de identificación del establecimiento de salud.
Como respuesta a la necesidad de contar un nosocomio digno el Hospital General de Boca del Río nace como una
unidad de segundo nivel de atención para la atención de la población boqueña recibiendo el nombre de “Dra. Isabel
Carreón García,” preocupación del gobierno federal y estatal para la construcción de este moderno hospital equipado
con espacios acorde a las necesidades de infraestructura y alta tecnología. Construido sobre un amplio terreno ubicado
en la Av. Aquiles Serdán en la Colonia Flores Magón, detrás de la Unidad Deportiva Hugo Sánchez el día 5 de Marzo del
año 2012 se colocó la primera piedra de esta Unidad Hospitalaria, con una inversión de aproximadamente más de 370
millones de pesos fue terminada y entregada a las autoridades sanitarias en el mes de Noviembre del año 2013,
iniciando su puesta en marcha el día 14 de ese mismo mes y año.
Para ampliar la cobertura y mejorar la calidad de la atención como objetivos, primordiales del Plan Nacional de
Desarrollo 2013-2018, el programa de Reforma del Sector ha puesto en marcha la operación de acciones de bajo costo y
alto impacto, que deben ser complementadas para resolver con otras actividades de atención médica para enfocadas a
una problemática de salud específica del área de regionalización operativa.
El Hospital General de Boca del Río, Ver., Como parte del Modelo de Atención a la Salud para Población abierta,
esta unidad de segundo nivel de atención dará respuesta a los requerimientos de atención de acuerdo a su complejidad,
ya que se complementara con funciones hospitalarias que satisfagan la demanda con énfasis a la atención Obstétrica
y Pediátrica, quedando establecido desde su arranque el tipo y número del personal médico, paramédico y
administrativo que se requiere, permitiendo una mayor capacidad resolutiva para atender las patologías propias de la
población infantil, patologías propias de las mujeres en edad fértil, las enfermedades crónico degenerativas de
acuerdo al diagnóstico de salud del área de responsabilidad, las de vigilancia epidemiológica y las llamadas
enfermedades emergentes.
El Hospital General de Boca del Río, es una institución de nueva creación de la Secretaria de Salud,
encontrándose en operación desde el día 14 de noviembre del año 2013, iniciando sus actividades con las actividades de
planeación, organización y puesta en marcha de los servicios en forma paulatina, actualmente en función el total de los
servicios de acuerdo a su capacidad para atender a un total de más de 181, 709 y con una población total de 280,994
habitantes de esta región operativa. El Hospital fue Inaugurado por el gobernador y autoridades de los servicios de salud
de Veracruz el 14 de noviembre del año 2013, iniciando actividades operativas el día 2 de diciembre. Con la encomienda
de planear y organizar el proyecto de arranque del Hospital, así como la elaboración de manuales de organización y
procedimientos, dando con esto, inicio en forma, a las actividades del Hospital Regional de Boca del Río Veracruz.
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El primer servicio para el inicio en operación fue la consulta externa y actualmente se encuentra operando con sus 4
especialidades troncales más otras especialidades para complementar una atención de calidad a los usuarios., su
capacidad resolutiva responde a un hospital de Segundo Nivel perteneciente a la jurisdicción sanitaria Núm. VIII de
Veracruz, Ver. De acuerdo a la regionalización operativa, los hospitales que refieren son: Hospital de la Comunidad de
Alvarado y Hospital General de Tlalixcoyan perteneciente también a dicha Jurisdicción., siendo su hospital de
referencia el Hospital de Alta Especialidad de Veracruz que integra la red de hospitales de la Jurisdicción Sanitaria
Núm. VIII en Veracruz, Ver.
RED HOSPITALARIA DE REFERENCIA A LA UNIDAD HOSPITALARIA
SESVER
DENOMINACIÓN CAPACIDAD CAMAS CENSABLES CAMAS NO

RESOLUTIVA CENSABLES
HOSPITAL DE LA 12 2
COMUNIDAD
ALVARADO
SEGUNDO NIVEL 24 3
TLALIXCOYAN
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RED HOSPITALARIA DE REFERENCIA DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

SESVER
DENOMINACIÓN CAPACIDAD CAMAS CAMAS NO

RESOLUTIVA CENSABLES CENSABLES
HOSPITAL DE ALTA TERCER NIVEL 285 92

ESPECIALIDAD VERACRUZ
Es importante hacer mención que la unidad hospitalaria ha recibido pacientes de otras unidades médicas de la
red hospitalaria de SESVER que no se encuentran en nuestra regionalización operativa, brindándoles el apoyo
en cuanto se ha solicitado la referencia a nuestro nosocomio:
 Cosamaloapan
 Tlacotalpan
 Misantla
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Presentación del establecimiento de salud
El Hospital General de Boca del Río está ubicado en Aquiles Serdán S/N colonia Ricardo Flores Magón en la
localidad de Boca del Río, Ver. , perteneciente a la jurisdicción sanitaria de Veracruz Núm. VIII. La Unidad
Hospitalaria es un órgano concentrado cuya área de influencia es de 8 Municipios , con una población estimada de
286,629 habitantes de acuerdo a INEGI y su población asignada es de 183,595 habitantes sin Seguridad Social de
esta población se determinó la población asignada al Seguro Popular y 103,034 derechohabientes (IMSS, ISSSTE,
etc.).
• No. De Jurisdicción sanitaria

VIII
• No. De municipios 8
• No. De Hospitales de la
Comunidad de SESVER 1
• No. De hospitales 2° nivel de
SESVER 2,
• No. De Hospitales de Zona
Militar 1
• No. De hospitales de Alta
Especialidad 1
• No. De unidades 1° nivel 32
• 28 Unidades de
SESVER
• 4 Unidades UMAR
• Población potencial de
habitantes 286,629
• Población con Seguridad Social
103,034 de población
• Población sin seguridad social
183,595
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POBLACIÓN TOTAL DEL ÁREA DE RESPONSABILIDAD Y DERECHOHABIENCIA
REGIONALIZACIÓN OPERATIVA
TOTAL TOTAL
POBLACIÓN POBLACIÓN
TOTAL POBLACIÓN
MUNICIPIO UNIDAD PRIMER NIVEL CON SIN
CONAPO
SEGURIDAD SEGURIDAD
SOCIAL SOCIAL
BOCA DEL RIO 24,059 9,164 14,895
LUIS ECHEVERRÍA 25,441 9,314 16,127
BOCA DEL RIO EJIDO PRIMERO DE MAYO 41,178 22,167 19,011
VENUSTIANO CARRANZA 35,853 13,680 22,173
MEDELLÍN 7,482 2,372 5,110

RANCHO DEL PADRE 3,139 873 2,266
MEDELLÍN LA LAGUNA 3,657 763 2,894
JUAN DE ALFARO 6,520 1,721 4,799
PASO DEL TORO 12,463 3,511 8,952
TEJAR 41,791 20,192 21,599
JAMAPA 7,324 2,013 5,311
ZACATAL 1,309 174 1,135
MATAMBA 2,024 404 1,620
JAMAPA
U.M.R. LA ESPERANZA 1,312 436 876
U.M.R. LA FLORIDA 1,523 347 1,176
COTAXTLA 4,780 381 4,399

SOMBRERETE 1,891 51 1,840
COTAXTLA LOMA DE HOYOS 2,289 168 2,121
MATA ESPINO 3,863 1,158 2,705
U.M.R. MATA TEJÓN 2,915 182 2,733
VERACRUZ CLUB DE LEONES 3,307 1,742 1,565
ALVARADO ANTÓN LIZARDO 11,089 1,916 9,173
SOLEDAD DE DOBLADO 14,594 4,066 10,528
EL IZOTE 2,906 155 2,751
U.M.R. LAGUNA BLANCA 2,945 213 2,732
LA REMOJADAS 2,256 326 1,930
SOLEDAD DE
DOBLADO 1,237
TAMARINDO DE SAN MIGUEL 1,347 110
TENENEXPAN 3,245 652 2,593

PASO SOLANO 1,306 146 1,160
PASO LAGARTO 1,261 313 948
MANLIO FABIO
MANLIO FABIO ALTAMIRANO 11,560 4,324 7,236
ALTAMIRANO
TOTAL POBLACIONES 286,629 103,034 183,595
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ACCESIBILIDAD
El Hospital General de Boca Del Río se encuentra ubicado en la Localidad de boca del Río, Ver. A 4 kilómetros
del Puerto de Veracruz, cuyo acceso puede ser por vía Terrestre principalmente carretera federal y por caminos
rurales la localidad más lejana se encuentra 1 hora aproximadamente y la más cercana a 10 minutos. Las
limitaciones de accesibilidad están determinadas principalmente por el aspecto económico para el traslado de la
población de las localidades por no contar con recursos económicos, el aspecto cultural relacionado con la medicina
alternativa en la que la población de la zona rural llega a confiar por lo que no asiste a un servicio formal de salud y por
ultimo un aspecto importante es la falta de información en localidades lejanas que no cuentan o no hay alcance de
radiocomunicaciones o señal para información apropiada y oportuna para que reciban atención de salud institucional,
digna a través del seguro popular para trasladarse desde sus localidades a un servicio formal de salud.
Ubicación del Hospital General de Boca del Río, Ver
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DOMICILO DE LA UBICACIÓN DEL HOSPITAL GENERAL DE BOCA DEL RÍO

AQUILES SERDAN S/N
COL. RICARDO FLORES MAGÓN
C.P. 94290
BOCA DEL RÍO, VERACRUZ
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ANTECEDENTES
Para dar respuesta y tomando en cuenta su capacidad resolutiva para brindar la atención a toda la población que
lo solicita el hospital general cuenta con un total de 92 camas; de las cuales 60 son consideradas camas censables, y
32 son no censables.Con la creación del hospital, la Secretaría de Salud a través de su red hospitalaria es capaz de
resolver problemas de atención médica de complejidad media que afectan a la población del Municipio de Boca del Río
Veracruz, que no contaba con un Hospital de esta complejidad para la atención desde la etapa neonatal hasta la adulta,
proporcionada por varias especialidades en un conjunto inmobiliario inmerso en la red de atención de salud regional, que
cuenta con infraestructura modular y recursos tecnológicos que permitan un Diagnóstico y una terapia eficaz y de
calidad para toda su población usuaria.
CAMAS CENSABLES CAMAS NO CENSABLES
32
60
De acuerdo a esta capacidad resolutiva el hospital brinda la atención enfocada a la prevención, diagnóstico,
tratamiento médico quirúrgico y rehabilitación contando con los siguientes servicios desde su arranque:
1. Servicio de urgencias: Cuenta con áreas dignas para la atención, encontrándose implementada con 12 camas
no censables, 2 salas para observación 1 sala de observación adultos y 1 sala para observación pediátricos con
6 camas respectivamente incluyendo 2 privados ubicadas en cada sala para brindar más privacidad a aquellos
pacientes graves o complicados , está integrado por 3 consultorios, 1 de TRIAGE Adulto,1 consultorio para
valoración y admisión de mujeres embarazadas TRIAGE obstétrico , otro para la atención de TRIAGE
Pediátrico, 1 sala de nebulizaciones, quita yesos y curaciones, Cuenta con una sala para hidratación oral
equipada, 1 sala de descontaminación y por ultimo una parte complementaria para la atención de pacientes en
riesgo de morir un cuarto de choque equipado con alta tecnología. En relación a los insumos se encuentran dos
áreas para guarda medicamentos y ropería.Contando además para la atención al público con un módulo donde
brindan atención trabajo social y admisión urgencias, además del módulo de caja con una sala de espera para
los pacientes y baños públicos separados por género.
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Durante el año 2016 se implementó un lugar exclusivo ubicado en el servicio de urgencias para el resguardo de
valores de pacientes como lo marcan los estándares internacionales de certificación de hospitales.
2. Servicio de Hospitalización: Cuenta con 60 camas censables, distribuidas en 10 camas para el servicio de
Medicina Interna, 10 camas para el servicio de Pediatría, 20 camas para el servicio de cirugía y por ultimo 20
camas para el servicio de Ginecología. Cada servicio cuenta un aislado con su filtro como marca la
normatividad.
SERVICIO CAMAS CENSABLE
Ginecología y Obstetricia 20
Pediatría 10
Cirugía 20
Medicina Interna 10
Está integrado por 2 pisos en el primer piso están ubicados los servicios de Ginecología y obstetricia, Escolares,
Sala de atención de Neonatos y Pediatría piso se encuentran los servicios de Cirugía General, Traumatología y
Medicina interna cada nivel con su central de enfermería respectivamente y sus 2 oficinas de jefes y sala de
trabajo médico para cada piso, las salas de hospitalización se encuentran privatizadas para cada usuario con
cortinas antibacteriales, para la atención de los pacientes se cuentan con 5 salas por piso, baños completos
para aseo personal y lavado para usuarios y pacientes distinguidos por los carteles de la Técnica de Lavado de
Manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención medica de acuerdo al tipo de población.
3. Unidad Quirúrgica y de Tocología: Que cuenta con 14 camas no censables en la unidad toco quirúrgica; 4
camas de trabajo de parto, 4 camas para recuperación postparto, cuenta con 2 salas de expulsión con equipos
de alta tecnología.
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Tocología Camas no Censables
Trabajo de Parto 4
Recuperación Postparto 4
En el área quirúrgica se cuenta con 2 quirófanos equipados y 6 camas para recuperación anestésica, cada sala
con su respectivo equipamiento para la atención de los pacientes quirúrgicos, postquirúrgicas y sus centrales de
enfermería para el área quirúrgica y tocología. Cuenta además un área de transición del recién nacido para su
atención, Áreas para lavado de material, una sala de guarda equipo.
Área Quirúrgica Camas no Censables
Recuperación
Anestésica 6
El área externa de quirófano y tocología cuenta con una oficina para la jefatura, sala de descanso para el
personal médico y paramédico, baños por género, guarda camillas, vestidores y su comunicación con Ceye para
entrega de material e insumos respetivos al área estéril.
4. El área de CEyE: se relaciona con cada uno de los servicios y su comunicación directa con los servicios de
quirófano y tocología, cuenta con el área de recibo y entrega de materiales, preparación, prelavado y lavado,
ensamble y guarda estéril, así como 2 autoclaves 1 manuales y otro automático.
5. El servicio de laboratorio: está integrado por 3 peines con los siguientes equipos automatizados:
microbiología, parasitología, hematología, inmunología, bioquímica, coagulación, hormonas y uroanálisis
procesando muestras las 24 horas del día los 365 días del año. Además del área de microbiología.
Transfusión sanguínea cuenta con un área de laboratorio para procesar las muestras y almacenamiento de las
unidades sanguíneas y otros estudios para garantizar la sangre segura.
El laboratorio clínico cuenta con equipos de alta tecnología como son equipos de Hematología Clínica,
Coagulación, Química Clínica, Inmunología, Microbiología, Orinas y Gasómetros. A finales del año 2015 se
instaló el sistema modulab, es un sistema que nos permite agendar las citas por código de barras y los
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resultados son emitidos por sistema haciendo homogéneo los resultados de todos los equipos, mediante este
código de barras el sistema identifica al paciente y se interfasa con todos los equipos rastrea al usuario y emite
resultados, en este ya está integrado la identificación del paciente de acuerdo a la AESP.1.
6. Servicio de Imagenologia equipado con: 1 unidad de rayos X, 1 unidad de densitometría, 1 mastógrafo y 3

Ultrasonidos (ubicados: 1 triage obstétrico, 1 consulta externa, 1 rayos x), equipos de alta tecnología para el
apoyo diagnóstico. Un área de revelado moderna equipada con la última tecnología para la atención de los
pacientes.
7. Servicio de farmacia subrogado que funciona 12 horas los 365 días del año. Cuenta con estantes para
acomodo de medicamentos clasificados en líquidos (soluciones, suspensiones, jarabes y sueros) y sólidos
(comprimidos, tabletas y capsulas), además un espacio para resguardo de medicamentos controlados con su
registro de entrada y salida en los libros de control de medicamentos controlados y por último el área de atención
al público. Además de contar con el aviso de funcionamiento y de responsable sanitario. Sin embargo, el
hospital cuenta con una Farmacia interna cuya capacidad de surtimiento es de 48 hras.
8. Consulta de especialidad cuenta con un módulo para la atención al público y con 11 consultorios funcionando
de lunes a viernes, en los turnos matutino y vespertino. Los servicios médicos están integrados por las
siguientes especialidades: Cirugía General, Pediatría, Ginecología y Obstetricia, Medicina Preventiva y
Epidemiologia, Medicina Interna, Traumatología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Geriatría, Nutrición,
Planificación Familiar, 2 consultorios para la atención de Odontopediatria, Maxilo facial y Periodoncia y como
complemento importante para la atención de las mujeres una moderna Clínica de Colposcopia para la atención
de todas las mujeres de riesgo de la zona, Clínica de Catéteres y Cínica de Estimulación Temprana . Se cuenta
con un filtro para el sistema de Referencia y Contrareferencia realizado como un proceso de mejora con éxito
por parte de la Jefatura de Trabajo Social y con el visto bueno de la Jefatura de la Consulta Externa.
9. La unidad hospitalaria cuenta con el apoyo de los Servicios de Anestesiología en los 5 turnos para cubrir las 24
horas del día los 365 días del año. Además 2 días a la semana se brinda la consulta para la valoración
preanestésica.
10. Servicios Asistenciales y de apoyo, se cuenta con el servicio de Trabajo social las 24 horas del día de lunes a
domingo para las gestiones que se requieran en cada uno de los pacientes de la unidad hospitalaria esta
atención está ubicada en el módulo de Admisión de Urgencias, Archivo clínico, Almacén, Lavandería y
Mantenimiento estos servicios son de apoyo vital para la operación del resto de los servicios y se encuentran en
la planta baja. En el patio se encuentran integrados al hospital los servicios de maniful con sistema satelital,
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casa de máquinas, hidroneumático, aguas residuales, depósito de RPBI y basura municipal servicios básicos
para la operación continua del nosocomio.
11. Cocina, la unidad hospitalaria cuenta con servicio propio de cocina para cubrir las necesidades de alimentos de
acuerdo a las indicaciones del tipo de dieta por los médicos especialistas y resto de personal que así lo requiera,
estos alimentos se manejan por dietas previamente revisadas por la jefatura de Nutrición.
Cuenta con área para preparación de alimentos, cohesión de alimentos, área de refrigeración distribuida en lácteos,
frutas y verduras, alimentos preparados congelador de carnes y almacén de víveres. Cuenta con filtro de lavado de
manos con sus carteles de la técnica para las medidas de higiene para entrar al servicio de cocina.
12. Para el funcionamiento óptimo del equipo médico el establecimiento cuenta con un área de mantenimiento como
apoyo los 365 días del año las 24 horas del día, de tal forma que ante cualquier eventualidad se cuenta con un
equipo de trabajo especializado (Biomédico).
13. Admisión Hospitalaria.-En el año 2014 se establece un área para la admisión programada por pacientes y dar
cumplimiento a los estándares de acreditación, este servicio se encuentra junto a la jefatura de consulta externa.
14. El servicio de limpieza del establecimiento es un servicio subrogado y está encargado de mantener la unidad con
ámbitos limpios y ordenados recurso importante de la organización aunque se trate de un servicio externo.
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El hospital General de Boca del Río, es un establecimiento de atención médica con capacidad resolutiva de segundo
nivel de atención, de consulta externa especializada, atención de urgencias, hospitalización, quirófano, Imagenologia que
incluye rayos X, mastografía, densitometría, ultrasonido y laboratorio funcionando los 365 días del año, equipo de
trabajo enfocado a brindar una atención con énfasis en la seguridad del paciente.
DISTRIBUCIÓN DE CAMAS CENSABLES Y NO CENSABLES POR ÁREA
DISTRIBUCIÓN DE CAMAS POR SERVICIO

SERVICIO CENSABLES NO CENSABLES
URGENCIAS
Urgencias Adultos 6
Urgencias 5
Pediátricas
Cuarto de Choque 1
UDHATOS 1
NEONATOS 5
HOSPITALIZACIÓN
Medicina Interna 10
Pediatría 10
Ginecología 20
Cirugía 20
UNIDAD TOCO QUIRÚRGICA
Labor 4
Recuperación Postp. 4
UNIDAD QUIRÚRGICA
Recuperación Qx. 6
60 32
TOTAL
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MISIÓN
“Proporcionar a nuestros usuarios, atención médica integral, ética, oportuna, con calidad, seguridad, eficiente,
responsable y con alto sentido humano, otorgada por personal especializado, que garantice la continuidad de la
atención demandada, utilizando alta tecnología, para satisfacer sus necesidades en materia de salud, en base a
estándares internacionales de calidad. Respetando los derechos del paciente y de nuestro personal, participando
en el desarrollo y formación del recurso humano con capacitación, enseñanza e investigación. De acuerdo a
nuestro nivel resolutivo”.
VISIÓN
“Ser un Hospital modelo Certificado de excelencia en nuestro Estado, otorgando servicios altamente calificados
que garanticen el mayor de los beneficios en la salud, centrados en la calidad y seguridad de los pacientes,
familiares y prestadores de servicios y contribuir científicamente en los procesos de atención medica modernos”
POLITICAS INSTITUCIONALES
En el Hospital General de Boca del Rio, nos comprometemos a proporcionar atención médica integral, para lograr la
satisfacción de nuestros usuarios, en forma permanente y oportuna, a través de:
 Actuar con eficiencia, obteniendo los mejores resultados en el logro de los objetivos por medio del uso racional
de los recursos disponibles.
 Trabajar con calidad, cumpliendo con los estándares de seguridad del paciente.
 Evaluar y mejorar nuestros servicios bajo los modelos de las mejoras continuas.
 Impactar en los problemas de salud de nuestra población.
 Promover la enseñanza, investigación, capacitación y formación del recurso humano.
 Cumplir con las normas de salud vigente.
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VALORES
 RESPONSABILIDAD: Como el resultado de tomar decisiones, respondiendo por las consecuencias.

 LEALTAD: Es un compromiso a defender lo que creemos y en quienes creemos.
 ÉTICA: Es la procuración del bien y evitar daños para la persona, del bien común y de las consecuencias de
cualquier acto, por parte de quienes proporcionan la atención médica en la institución.
 INTEGRIDAD: Comportarse con rectitud, bondad, honradez y confianza.
 SEGURIDAD: Compromiso para garantizar la ausencia de riesgos previsibles en el paciente, trabajador e
infraestructura hospitalaria.
 CAPACIDAD: Desempeño de actividades inherentes a nuestra responsabilidad con eficacia y eficiencia,
aplicando ciencia, tecnología y capacitación continua.
 HUMILDAD: Reconocimiento de nuestra actitud o vocación por el servicio ante los intereses personales o de
grupo.
 ESPÍRITU DE SERVICIO: Deseo de satisfacer las necesidades de los demás en un ambiente de
enriquecimiento, apoyo y solidaridad.
 OPORTUNIDAD: Actuar con efectividad en el momento preciso en el que la demanda de atención lo requiera.
 CALIDEZ: Brindar un trato amable, considerado y digno.
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Fase I. Planeación del Proyecto de Mejora Continua.
Objetivo General:
Implementar un programa permanente para optimizar la detección oportuna de VIH/SÍFILIS en

usuarias obstétricas en Hospital General de Boca del Rio, específicamente en el área de
Tocología
Específicos:
 Capacitar al personal de enfermería en técnicas de toma de muestra y aplicación de la prueba

rápida de detección.
 Sensibilizar al profesional de enfermería para dar consejería a las usuarias.
 Evaluar la productividad del personal de enfermería mensualmente.
 Contribuir con la detección oportuna de VIH/SÍFILIS en usuarias obstétricas, y referirlas a
tiempo para iniciar tratamiento.
Aspectos operativos
 Estructuras Tecnológicas y de información.
DESEABLES para implementar el programa, contar con:
 1 computadora con conexión a internet

 1 teléfono con línea externa para enlace a instituciones para referencia (CAPASITS, JURISDICCIÓN SANITARIA
VIII, HGAEV)
 Un acervo de información acerca de actualización de las normas oficiales, archivos de consejería para usuarias y
capacitación del personal de Enfermería.
 Software Intrahospitalario para el reporte de resultados reactivos oportunamente y base de datos de los usuarios
y resultados actualizada mensualmente.
 1 impresora con tinta negra para los reportes u oficios
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HOSPITAL GENERAL
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 Estructura Organizacional.
 Se identificará el personal involucrado en realizar técnicas de toma de muestra y aplicación de la prueba rápida.
 Diseñar formatos o adecuación de la libreta de ingresos y egresos para el registro de pruebas realizadas.
 Aplicar encuestas para hacer un diagnóstico previo de conocimientos generales y específicos en cuanto a
VIH/SÍFILIS en usuarias obstétricas.
 Se diseñará un programa de capacitación para el personal con todo lo relacionado a la patología VIH/SÍFILIS en
usuarias obstétricas.
 Aplicar un estudio de sombra para identificar áreas de oportunidad en cuanto a técnica de toma de la muestra y
aplicación de la prueba rápida, así como la vigilancia de la consejería brindada.
 Se diseñaran carteles fáciles de comprender sobre VIH/SÍFILIS para la consejería que se brinda a las usuarias.
 El coordinador del servicio será responsable de revisar bitácoras y formatos de consentimiento informado así
como de resultados.
 Diseñar junto con el Dpto. de Enseñanza carta programática de temas a tratar en sesiones de trabajo de manera
quincenal durante el año.
 Extender la consejería y/o sensibilización a los usuarios en sala de espera de consulta externa y consulta de
Urgencias
 Aplicar encuesta de satisfacción a usuarias ingresadas en Hospitalización Ginecología y Obstetricia
 Analizar los resultados en busca de estrategias para mejora continua
 Estructura Financiera
 Se solicitara la adquisición de computadora, impresora, cartuchos negros, papelería de oficina (hojas, carpetas,
grapas, engrapadora, clips, protectores, folder, lapiceros, marcadores) etc.
 Se gestionara la dotación constante de pruebas rápidas, así como la impresión de los formatos de
consentimiento informado y de resultados
 Se solicitara la compra de mantas, tabloides, carteles, material didáctico, para la difusión e implementación del
programa y la consejería a las usuarias.
21
HOSPITAL GENERAL
DE BOCA DEL RÍO

 Estructura de Capital Humano
 Para el desarrollo del proyecto se requiere del apoyo de:

 Jefatura de Enfermería, para la otorgación de roles de descanso y vacaciones para la programación de sesiones
con el personal de enfermería.
 Supervisoras de Enfermería para unificar criterios y verificar que en todos los turnos se realicen los procesos
apegados al programa, normativa oficial y políticas hospitalarias.
 Jefe de Coordinación en enseñanza para la realización de carta programática y desarrollo de los temas así como
la otorgación de las aulas de enseñanza.
 Al personal de enfermería de todos los turnos, el cual tomara los cursos de capacitación y actualización sobre
VIH/SÍFILIS en usuarias obstétricas.
 Estructura Legal
Para la implementación del proyecto se apegará a las siguientes normas:
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-039-SSA2-2014. PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
 PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-010-SSA2-2018, PARA LA PREVENCIÓN Y EL
CONTROL DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2013. QUE ESTABLECE LA ATENCIÓN DE LA MUJER
DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y DE LA PERSONA RECIÉN NACIDA. CRITERIOS Y
PROCEDIMIENTOS PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO.
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-019-SSA3-2013. PARA LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA EN EL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD.
 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2015. PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENCIÓN
Y CONTROL DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD.
 PROGRAMA NACIONAL DE SALUD 2013-2018.
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HOSPITAL GENERAL
DE BOCA DEL RÍO

Definición del principal problema de calidad
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se producen en el mundo 340
millones de casos nuevos de infecciones de transmisión sexual (ITS) curables (sífilis, gonorrea, clamidiasis y
tricomoniasis) en adultos de 15 a 49 años.1-3 Esta cifra no incluye las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y otras ITS de origen viral (virus del papiloma humano, VPH; virus de la hepatitis B, VHB) que siguen
afectando la vida sexual, productiva y social de las personas en todo el mundo. En los países en desarrollo, las ITS y sus
complicaciones se encuentran entre las cinco primeras categorías de padecimientos que llevan a los adultos a buscar
asistencia médica.2 Las ITS constituyen un problema de salud pública en el mundo y en México. Sus complicaciones van
de leves a graves e incrementan la morbilidad y mortalidad en las mujeres, donde el porcentaje mayor de ITS son
asintomáticas, lo que dificulta el diagnóstico en etapas avanzadas de infección. Entre un 50 y un 80% de las gestaciones
con infección por sífilis, acabarán de forma adversa, pudiendo producirse aborto, muerte fetal, muerte neonatal, parto
prematuro, bajo peso al nacer e infección congénita con diversos grados de afectación.
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y su consecuencia final el síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una epidemia que se relaciona con la sexualidad, la pobreza, la inequidad y la
vulnerabilidad del ser humano. Las mujeres son más vulnerables a la infección por el VIH debido a factores biológicos,
socioeconómicos y culturales. La desigualdad y la inequidad en las relaciones sociales, afectivas y sexuales ponen a las
mujeres en situación de alto riesgo. (SPNS, GeSIDA/SEGO, SEIP) Los primeros reportes sobre la infección por el VIH se
identificaron en población adulta en el año de 1981; en la actualidad según UNAIDS se estima en 33 millones el número
de personas vivas con VIH, muchas de ellas infectadas hace años y sin acceso a tratamiento. De manera global, se
calcula que el 50% de las personas mayores de 15 años que viven con VIH pertenecen al género femenino y que
anualmente nacen 1 millón de recién nacidos con exposición a este virus. En México la prevalencia de Virus de
Inmunodeficiencia Humana tipo-1 (VIH-1) es de 0.1 a 0.5%, se reportan 178,591 casos de SIDA notificados de 1983
hasta el 13 de noviembre del 2015; las mujeres con SIDA son el 17.6% (31,772). En la distribución por grupos etarios, la
mayor frecuencia de las mujeres se encuentran en edad reproductiva, entre 15 a 44 años, 23,641 (74.4%). 1,775 casos
son menores de 15 años de edad, la mayoría adquirieron la infección por vía perinatal. (SUIVE/DGE/SS. Sistema de
Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA). Es imprescindible que las mujeres embarazadas y aquellas que planifiquen un
embarazo conozcan su condición serológica para identificar si están infectadas por el VIH; por lo tanto, es obligatorio
ofrecer a toda embarazada la información adecuada y realizar la serología para el VIH en el primer trimestre (idealmente
antes del embarazo) y repetir en el tercer trimestre con el fin de detectar las seroconversiones producidas durante el
embarazo. Este punto es esencial para disminuir la transmisión vertical del VIH. (SPNS, GeSIDA/SEGO, SEIP)
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DE BOCA DEL RÍO

Como resultado de la iniciativa del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) para
eliminar los nuevos casos de VIH en niños, México, como país miembro, se ha sumado a los objetivos del “Plan global
para la eliminación de nuevas infecciones por VIH en niños” que fijó para el 2015 reducir en un 90% de nuevas
infecciones en este grupo poblacional, así como la disminución en un 50% de las muertes maternas relacionadas con
SIDA. Así mismo, con la alineación de la estrategia 2.3.3 y del objetivo 2.3 del Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018
para mejorar la atención de la salud en la población en situación de vulnerabilidad, en este caso de embarazadas así
como de sus bebés, es indispensable comprender los posibles escenarios y rutas de acceso que las embarazadas
siguen una vez que ocurre el contacto con los servicios de salud a fin de identificar las áreas potenciales de oportunidad
o de “oportunidades perdidas” en las que es posible incidir desde una perspectiva del sistema de salud mexicano. La
patogénesis de la infección por el VIH -1 y los principios virológicos e inmunológicos que rigen el tratamiento
antirretroviral (ARV), funcionan igualmente para las embarazadas con infección por el VIH-SIDA que para el adulto
infectado, sin embargo, algunos aspectos farmacológicos, inmunológicos y teratogénicos hacen particular el manejo de la
gestante. El riesgo de transmisión perinatal del VIH en ausencia de cualquier tipo de intervención varía del 15% al 40%.
(Forbes JC, 2012).
Con base en lo anterior, existe la necesidad de disponer en el HGBR de un instrumento que permita estandarizar las
recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento tempranos de la infección por el VIH en embarazadas, basada en
información actualizada y con el mejor nivel de evidencia científica. Estas recomendaciones permitirán unificar los
criterios para el tratamiento con Antirretrovirales (ARV), evitar la progresión de la enfermedad, limitar las
hospitalizaciones y disminuir el número de casos en niños por transmisión perinatal, mediante las medidas de prevención
adecuadas.
Diagnóstico situacional de la calidad de los servicios.
Al ser un hospital de segundo nivel, con una estructura nueva, se está reforzando la calidad de la atención y el
desarrollo organizacional con los manuales de diagnóstico por área, de procedimientos, así como las guías de práctica
clínica que la normatividad nos exige, se cuenta con personal especializado en sus áreas de intervención, teniendo tanto
experiencia como juventud lo cual permite visualizarse como de alto desempeño, al contar con mucho personal joven es
permisible que el nuevo conocimiento se puede adoptar, dejando atrás las costumbres fuera de la normativa.
Se tiene una gran oportunidad de lograr un hospital seguro, con acreditación y certificación, dentro
de lo establecido por los Estándares para Certificar Hospitales (CSG, 2015), buscando dentro de esto las
investigaciones operativas así como proyectos de mejora continua. Reforzando la supervisión por parte de Jefes de
piso en las áreas de hospitalización, se puede lograr concientizar al personal de enfermería en la calidad de la atención
prestada, lograr una inteligencia emocional que denote ética y profesionalismo en su quehacer.
24
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DE BOCA DEL RÍO

Actualmente no se cuenta con un programa que se aplique de manera protocolaria para la detección oportuna de
VIH/SÍFILIS en usuarias obstétricas, en ningún servicio adicional al de Epidemiologia, así mismo es necesaria la
implementación de consejería continua a las usuarias no obstétricas sobre la estadística, prevención, consecuencias de
una trasmisión del virus al feto, para sensibilizar a la población de la realización de una detección oportuna.
Características de las áreas de oportunidad.
EFECTO QUE PROVOCA

ÁREA DE EVIDENCIAS QUE
DIMENSIÓN DE LA EN LOS USUARIOS, LOS PROCESO QUE
OPORTUNIDAD SUSTENTAN AL ÁREA
CALIDAD A MEJORAR PROFESIONALES O LA AFECTA
DETECTADO DE OPORTUNIDAD1
INSTITUCIÓN
Sensibilización a Consejería en áreas No se realizan pruebas Los profesionales perciben Proceso de aplicación
usuarias sobre el tema relacionadas al tema de detección rápida en negativa de las usuarias a de prueba rápida
de VIH/SÍFILIS y en áreas de primer otro servicio aparte de realizarse la prueba rápida para la detección
embarazo. contacto como Epidemiología oportuna de
Consulta Externa y Las usuarias generan mayor VIH/SÍFILIS, por el
Consulta de estrés en rechazo a este tema
Urgencias (gineco- tabú.
obstetra)
Se afecta el proceso
de parto al presentar
temor por
desconocimiento al
tema.
Capacitación al Al momento de Al realizar la prueba El personal de salud se Proceso de toma de
personal en materia de realizar las pruebas piloto, se observa el siente inseguro al brindar la muestra.
VIH/SÍFILIS en binomio, de detección, el desconocimiento del consejería
para brindar consejería. personal no tiene el personal, no hay un Proceso de
conocimiento manual establecido que El usuario no confía en la aplicación de la
necesario para describa como realizar información que el personal prueba rápida.
brindar consejería las actividades. está brindando porque nota Proceso de
completa al usuario. que no esta capacitado sensibilización al
usuario
Registro, generación de Actualmente no hay No se cuenta con El personal desconoce a Se rompe la

estadística , un formato que formatos actuales quien referirse si obtiene un comunicación entre
concentración de datos concentr la resultado REACTIVO los departamentos y
y resultados información, ni se da puede perderse la
un informe mensual información.
para conocimiento
de todas las áreas
Referencia a CAPASITS Implementar un Pobre comunicación con La usuaria desconoce a El seguimiento del
y seguimiento de los protocolo de acción los centros de referencia dónde acudir por sus tratamiento Anti
casos reactivos para unificar criterios medicamentos retroviral de las
al obtener un La usuaria desconoce los usuarias.
resultado REACTIVO pasos a seguir La prevención de la
25
HOSPITAL GENERAL
DE BOCA DEL RÍO

infección vertical
Analizar causas de los problemas de calidad a mejorar.
La intención del programa es ayudar a reducir los problemas de atención de calidad que se perciben, por el bajo o
nulo conocimiento acerca de la detección oportuna de VIH/SÍFILIS en usuarias obstétricas, así como la modificación de
actitudes del personal de Enfermería y de las propias usuarias en relación al tema por su desconocimiento, esto se
conseguirá gracias a la capacitación continua, implementación de cursos, manual de procedimientos, retroalimentación
por parte de diversos departamentos dentro de la institución y aplicación de guías de práctica clínica y normas mexicanas
vigentes.
La importancia de este trabajo consta en aportar las suficientes bases y que estas sean sólidas para renovar los
estándares de calidad que se necesitan al brindar una atención que sea inocua y de calidad, ayudando al paciente a
reintegrarse de manera pronta a sus actividades dentro de la sociedad.
26
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Identificar las Causas Probables.

FORTALEZAS OPORTUNIDADES
 Personal de enfermería y de todas las áreas  Cursos de actualización y de capacitación

altamente calificado con Licenciatura y Maestría continua intrahospitalarias y extra hospitalarias.
 Personal pasante y estudiante de Enfermería  Sesiones departamentales de Enfermería

para apoyar en consejería a los usuarios. semanal.
 Coordinador de Enfermería en cada servicio para  Difusión de las acciones esenciales para el
dar seguimiento a la continuidad de los procesos cuidado del paciente.
 Registro, evaluación y análisis e indicadores de  Promoción de trabajo en equipo.

calidad en todos los servicio de la institución
dentro de estándares óptimos según los criterios  Extensión del programa de detección oportuna a
de la cruzada nacional por la calidad de los otros servicios de primer contacto como Consulta
servicios de salud Externa y Consulta Urgencias.
 Departamento de Epidemiologia  Enlace directo con las instituciones de referencia

CAPASITS
 Valores institucionales
 Departamento de Enseñanza y Calidad para

apoyar en capacitación del personal y consejería
DEBILIDADES AMENAZAS
 Desconocimiento del personal referente a  Tema taboo entre las usuarias

VIH/SÍFILIS y embarazo.
 Insuficiente personal de enfermería por plazas
 Falta de material didáctico para la consejería vacantes.
 No contar con fondos fijos de material y ropa.  Recorte de personal.
 No se cuenta con un programa de detección  Falta de Insumos para la realización del proceso
oportuna, ni manuales para su realización.
 Insuficiente personal en todas las áreas en cada

uno de los turnos.
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Priorizar los procesos a intervenir con el Proyecto de Mejora Continua
ASPECTOS OPERATIVOS
 Aplicar un estudio sombra para identificar acciones de riesgo.

 Realizar diagnóstico de conocimientos generales y específicos relacionados con el tema VIH/SÍFILIS y
IMPRESCINDIBLES
embarazo, para detectar las áreas de oportunidad que se han de educar y fortalecer.
 Diseñar un programa de capacitación para el personal con todo lo relacionado a las Detección de VIH/SÍFILIS.
 Crear un manual de procedimientos con la ayuda de un comité para la integración de un programa permanente
de detección oportuna.
 Diseñar junto con el Dpto. de Enseñanza carta programática de temas a tratar en sesiones de trabajo de
manera quincenal durante el año.
 Gestionar la dotación de pruebas rápidas suficientes para un año, de acuerdo con la productividad en el
servicio de Tocología.
 Una impresora con tinta negra y de color y sus respectivos cartuchos para poder dar impresión a carteles
informativos, manuales, trípticos, etc.
 1 Equipo de cómputo, con internet, y base de datos

DESEABLES
Realizar una encuesta de satisfacción de los pacientes/familiares en las usuarias en el servicio de Tocología.
 Analizar los resultados en busca de estrategias de aprendizaje adecuadas.
 Gestionar la provisión de materiales e insumos durante el año en base al consumo promedio mensual del año
anterior (2018).
 Solicitar la compra de mantas, tabloides, carteles, material didáctico, para la difusión e implementación del
programa.
 Gestionar se complete la plantilla de enfermería para dar mayor calidad de atención al usuario.
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Seleccionar los proyectos de mejora que integrarán el Proyecto de Mejora Continua
Después de evaluar el problema de calidad podemos decir que al cabo de un año, como máximo dos años:
 Se contara con el 80% del profesional de enfermería capacitado en tema de VIH/SÍFILIS en usuarias obstétricas.
 El 90% del profesional de enfermería con responsabilidad directa de atención a usuarios, habrá mejorado su
actitud y trato diario.
 El 80% del profesional de enfermería habrá sido evaluado bajo un Programa de Estímulos a la Calidad del
Desempeño, por el departamento de Jefatura de Enfermería en combinación con la Coordinación de Enseñanza.
 Se implementa en las áreas de primer contacto (Consulta Externa de Ginecología, y Consulta de Urgencias)
Diseñar el Programa de Ejecución de Acciones
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
MOMENTO DE LA ASPECTO A EVALUAR / A INSTRUMENTO QUE SE UTILIZARA ENCARGADO DE REALIZAR

EVALUACIÓN/ DAR SEGUIMIENTO EVALUACIÓN/
SEGUIMIENTO DE DAR SEGUIMIENTO
Inicial e intermedia Instalación de software Solicitud por medio de oficio y seguimiento a Titular del proyecto
hospitalario y acervo de través de correos
información
Inicial Recurso humano a capacitar Solicitud por medio de oficio y seguimiento a Titular del proyecto
través de correos
Inicial Impresión de material didáctico Solicitud por medio de oficio Titular del proyecto
y de difusión
Inicial Manual de procedimientos en Lista de verificación Comité designado por Jefatura de

detección VIH/SÍFILIS a usuaria Enfermería
obstétrica
Inicial e intermedia Técnicas de toma de muestra Listas de verificación (checklist) Coordinación de calidad e
para prueba rápida innovación
Intermedia Conocimientos adquiridos Examen práctico en servicio durante jornada Supervisión y Subjefe de
acerca de Detección de laboral enfermeras.
VIH/SÍFILIS
Intermedia y final Número de quejas en buzón de Revisión semanal Coordinación de calidad e

sugerencia innovación
29
HOSPITAL GENERAL
DE BOCA DEL RÍO

Fase II. Ejecución de acciones (hacer).
Fase que está sujeta a aprobación del proyecto por parte de Dirección.
Comunicar el plan de mejora a todo el personal

Consiste en asegurarse de que todo el personal de salud del establecimiento de salud que intervengan en la ejecución
de las acciones, conozca qué tiene que hacer y cómo lo tiene que hacer; para ello se recomienda.
 Comunicar a todos los involucrados lo que se hará y por qué se hará, todo ello en sesión ordinaria del COCASEP
para que comuniquen las acciones por realizar al personal de cada área del establecimiento de salud.
 Proporcionar educación y entrenamiento. Es necesario entrenar en caso necesario a todas las personas que van
a intervenir para que sepan cómo hacerlo y en qué momento, de cada uno de los servicios involucrados.
(Pendiente a aprobación del proyecto por parte de Dirección).
Pilotear el proyecto y registrar información que surja de la ejecución
En algunas ocasiones es necesario y factible realizar pruebas piloto del proyecto a ejecutar, lo cual ayuda a validar la
elección de las acciones seleccionadas para lograr la mejora del proceso o problema de calidad identificado. Si ese es el
caso, en esta sección se anotará los detalles del pilotaje.
Recolectar los datos generados durante el pilotaje y/o la ejecución del proyecto
En este apartado es necesario identificar la forma en que se van a recolectar datos, algunos pueden ser a través de un
registro, o de un formato de check list de puntos de revisión, o establecer un control de documentos, control operativo y
recolección de datos que se generen durante la implementación de las acciones.
Es importante establecer puntos de control (revisión) para lograr los resultados deseados. Los puntos de control permiten
revisar y en su caso decidir regresar a pasos anteriores (hasta donde sea necesario) ajustar lo planeado y continuar,
para alcanzar al 100% la (s) meta (s) determinada(s). (Pendiente a aprobación del proyecto por parte de Dirección).
30
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Fase III. Verificar los resultados de la mejora.
Aquí se corrobora el logro de los resultados del proyecto de mejora y se evalúa y confirma cada una de sus operaciones.
Este punto se relaciona con el 3.3 y se retoma parte de los datos de ese apartado. (Pendiente a aprobación del
proyecto por parte de Dirección).
Documentar las mejoras (evidencias)
Identificar efectos adicionales
 Cortar la cadena de transmisión del agente infeccioso.

 Disminuir la incidencia de infecciones asociadas a la atención de salud.
 Prevenir y controlar brotes.
 Racionalizar el uso de recursos.
 Mantener calidad en la atención de la unidad médica.
31
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Fase IV. Actuar sobre los resultados del PMC

Este punto se refiere a las medidas tomadas con base en los resultados obtenidos en el proyecto. Las medidas pueden
ser muy diversas. Ejemplo:
a) Adoptar medidas remediables si alguna operación de los procesos de atención medica se desvía de los
estándares establecidos.
b) Analizar, identificar y eliminar las causas de resultados anormales.
c) Adoptar medidas para que no se repita el problema de calidad en el futuro, por las mismas causas, o en que no
se repita en otros establecimientos de salud.
d) Adoptar medidas para mejorar el proceso completo de control de la atención médica.
Estandarizar acciones de mejora

Los procedimientos o acciones que obtuvieron buenos resultados deberán ser unificados respecto a un modelo o norma
común (estandarizar), ya sea en otros servicios o incluso en otros establecimientos de salud. Dentro del proceso, se
deberá implantar un programa de capacitación continua que permita homogenizar conocimientos y formas de trabajar
que se generan por la constante dinámica de mejora. (Pendiente a aprobación del proyecto por parte de Dirección).
Difundir logros del PMCCS.

Este punto es sumamente necesario ya que ayudará a difundir los logros y avances obtenidos, con el fin de hacer
partícipes a todos de dichos logros contribuyendo a mejorar las formas de hacer las cosas, y al uso eficiente de recursos
en la realización de las tareas especializadas y cotidianas. Todo ello contribuye a generar una nueva forma de
pensamiento, inculcando el pensamiento innovador, haciendo mayor conciencia en la cultura de la Mejora Continua, de
los valores del Establecimiento de Salud, y dejando latente la necesidad en las personas de conocer más mediante un
ciclo de mejora continua. (Pendiente a aprobación del proyecto por parte de Dirección).
Reconocer al equipo de trabajo que participó en la mejora

Es muy importante que los Establecimientos de Salud impulsen la implantación de un sistema de rendición de cuentas y
de reconocimiento a los Profesionales de la Salud que se esforzaron por mejorar los servicios de salud de su área de
trabajo, para así promover una cultura basada en la mejora continua y la creación de valor para los usuarios, el personal
y la sociedad.
32
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ANEXOS
PROCEDIMIENTO
Nombre: TOMA DE MUESTRA PARA PRUEBA RÁPIDA DE DETECCIÓN VIH Y SÍFILIS (NEOGEN DUAL VIH-SÍFILIS)
Objetivo: Detectar nuevos casos de VIH Y/O SÍFILIS en usuarias embarazadas y en puerperio inmediato
Frecuencia: Diario, todos los turnos.
DESCRIPCIÓN NARRATIVA
Área Actividad Descripción
Personal de 1 Se presenta con la usuaria y realiza sensibilización sobre el tema, una breve entrevista para
Enfermería adscrito determinar si es candidata a la prueba.
al área
CANDIDATA.- Embarazada, puérpera, sin resultados con antigüedad mayor a una semana, acepta el
procedimiento
2 ACEPTA PROCEDIMIENTO: Realiza llenado de CONSENTIMIENTO INFORMADO y procede a

realizar la prueba
NO ACEPTA PROCEDIMIENTO: Registra de puño y letra en el formato de CONSENTIMIENTO

informado con la leyenda NO ACEPTO PRUEBA VIH/SÍFILIS POR EL MOTIVO ___________.
3 Prepara el material que va a necesitar.
GASAS SECAS
TORUNDAS ALCOHOLADAS
HOJA DE BISTURÍ O TIJERAS LIMPIAS
GUANTES
CUBREBOCAS
PRUEBA RÁPIDA (cada paquete contiene lo siguiente)
1 CARTUCHO DE PRUEBA
1 BULBO DE PLÁSTICO (PIPETA) CON REGULADOR DE CORRIMIENTO
1 BULBO DE PLÁSTICO VACÍO (PIPETA PARA TOMA DE MUESTRA)
1 LANCETA RETRÁCTIL CON TRES NIVELES DE PUNCIÓN
4 Abrir la bolsa sellada y exponer todos los componentes, mostrando a la usuaria que todo es nuevo y
desechable.
5 Colocar el cartucho de prueba en una superficie horizontal con las ventanas hacia arriba.
6 Con una torunda alcoholada, desinfectar la yema del dedo elegido, ajustar el nivel de punción de la
lanceta y puncionar.
7 Tomar una gasa seca, y retire la primer gota de sangre obtenida.
33
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8 Usar la pipeta vacía para la succión de la segunda gota de sangre; presionando el bulbo para crear
vacío, soltar lentamente para colectar la muestra y llenar completamente el capilar de la pipeta (20uL).
9 Depositar una gota de sangre (20uL) en la ventana de muestra (M)
10 Cortar el extremo de la pipeta que contiene el regulador de corrimiento y depositar 3 gotas (100uL) en
la ventana de muestra (M)
11 Interpretar los resultados en 10 minutos, cualquier resultado que se logre visualizar después de este
tiempo, será invalidado.
Los resultados pueden ser
NO REACTIVO.- Solo aparece UNA línea en el indicador de CONTROL DE CALIDAD (C)
REACTIVO.- si aparecen DOS O MAS líneas en la zona de prueba 1 para VIH, 2 para SÍFILIS
INVALIDO.- No aparece la línea de control de calidad (se deberá repetir el procedimiento)
12 Informar a la usuaria del resultado de manera confidencial, llenar el formato ENTREGA DE

RESULTADOS, anexar en su expediente junto con FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
y entregar cuando sea dada de alta del servicio (solo se entrega a la usuaria el FORMATO DE
RESULTADOS).
13 En LIBRETA DE INGRESOS Y EGRESOS del área, identificar los rubros correspondientes y registrar
la aplicación y resultado de la prueba. En caso de NO ACEPTAR el procedimiento, anotarlo. Si se
obtiene un resultado positivo dar aviso a jefe inmediato.
Supervisor de 14 Anotar datos de la usuaria, informar mediante entrega de guardia, a Jefatura de Enfermería y si así
Enfermería fuera posible al departamento de Epidemiologia para que realice el protocolo a seguir.
FIN.
34
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DE BOCA DEL RÍO

DIAGRAMA DE FLUJO
INICIO Registrar el motivo

Llenado de ¿USUARIO ES en LiBRETA DE
CONSENTIMIENTO SI CANDIDATO A LA NO
INGRESOS Y FIN
INFORMADO PRUEBA? EGRESOS
NO Usuario anota en
¿Acepta CONSENTIMIENTO
procedimiento? FIN
INFORMADO “NO
ACEPTO PRUEBA
VIH/SÍFILIS POR EL
SI MOTIVO_________
Toma de
muestra e
interpretación de
resultado
Llenado de hoja de resultado

NO
e informar a la usuaria,
REACTIVO registra en LIBRETA DE FIN
INGRESOS Y EGRESO.
Anexar a expediente clínico
CONSENTIMIENTO
SI INFORMADO-7RESUKTADO
Llenado de hoja de
RESULTADO e informar a
la usuaria, registra en
LIBRETA DE INGRESOS Y
EGRESO
Dar parte a jefe inmediato
Dar parte a jefe inmediato

Informar a Jefatura
de Enfermería y
Epidemiologia
FIN
35
HOSPITAL GENERAL
DE BOCA DEL RÍO

CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN/CALIDAD PERCIBIDA EN LA ATENCION DEL PROFESIONAL DE LA SALUD A USUARIAS QUE SE
REALIZA DETECCIÓN OPORTUNA VIH/SÍFILIS.
1.- ¿El personal profesional de la salud se ha identificado con usted por nombre?
a) Siempre b) A veces c) Nunca
2.- ¿El personal profesional de la salud lo llama a usted por su nombre?
3.- ¿Le ha explicado los procedimientos que realizara?
4.- ¿El personal médico o de enfermería le ha explicado por qué necesita usted ser sometida a esta prueba?
5.- ¿El personal profesional de la salud le ha hablado con un lenguaje claro que pueda entender?
6.- ¿Ha sentido rechazo por parte de algún miembro del personal de salud o de servicios de limpieza?
7.- ¿Recibió usted información de consejería con relación al tema VIH/SÍFILIS?
8.- ¿El personal profesional de la salud, lo hace sentir cómodo?
9.- ¿Recibió ayuda por parte del personal profesional de la salud cuando usted lo ha requerido?
10.- Del 1 al 10 como calificación máxima 10, califique usted ____ la atención recibida por esta unidad médica de manera
general.
Si desea dejar un comentario, sírvase del espacio a continuación

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
____________________________________________
36
HOSPITAL GENERAL
DE BOCA DEL RÍO

HOJA DE AUTORIZACIÓN
DR. ISAAC BALTAZAR GÓMEZ

DIRECTOR GENERAL
DR. ZAHIRA TALÍA ENCINA BARAJAS

SUBDIRECTOR MEDICO
M.S.P. MARÍA ANGÉLICA IBARRA ESTELA

JEFE DE ENFERMERÍA
ELABORÓ
M.A.S.S. YOSHIRA CAMBRÓN SÁNCHEZ

SUPERVISOR DE ENFERMERÍA TV
L.E.O. MA. LUISA HERNÁNDEZ DÍAZ

SUBJEFE DE ENFERMERÍA TV
37

Proyecto de Mejora Continua DETECCION OPORTUNA VIHSIFILIS

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SECRETARIA DE SALUD

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

PROYECTO DE MEJORA CONTINUA

PROYECTO DE MEJORA CONTINUA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.................................................................................. 5

PRESENTACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ...................................................................................................... 8

POLITICAS INSTITUCIONALES .......................................................................................................................................... 18

FASE I. PLANEACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA CONTINUA. ................................................................................. 20

Objetivo General: .................................................................................................................................................................. 20

Aspectos operativos .............................................................................................................................................................. 20

Definición del principal problema de calidad ................................................................................................................................. 23

Diagnóstico situacional de la calidad de los servicios. ............................................................................................................ 24

Características de las áreas de oportunidad. ........................................................................................................................... 25

Analizar causas de los problemas de calidad a mejorar. ............................................................................................................ 26

Identificar las Causas Probables. ............................................................................................................................................... 27

Priorizar los procesos a intervenir con el Proyecto de Mejora Continua .............................................................................. 28

Diseñar el Programa de Ejecución de Acciones .......................................................................................................................... 29

FASE II. EJECUCIÓN DE ACCIONES (HACER). ................................................................................................................ 30

Comunicar el plan de mejora a todo el personal .......................................................................................................................... 30

PROYECTO DE MEJORA CONTINUA

Pilotear el proyecto y registrar información que surja de la ejecución ...................................................................................... 30

FASE III. VERIFICAR LOS RESULTADOS DE LA MEJORA. ............................................................................................. 31

Documentar las mejoras (evidencias) ............................................................................................................................................ 31

Identificar efectos adicionales ......................................................................................................................................................... 31

FASE IV. ACTUAR SOBRE LOS RESULTADOS DEL PMC ............................................................................................... 32

Estandarizar acciones de mejora ................................................................................................................................................... 32

Difundir logros del PMCCS. ............................................................................................................................................................. 32

Reconocer al equipo de trabajo que participó en la mejora ....................................................................................................... 32

FIRMAS DE AUTORIZACION ................................................................................................ Error! Bookmark not defined.

PROYECTO DE MEJORA CONTINUA

PROYECTO DE MEJORA CONTINUA

Datos de identificación del establecimiento de salud.

PROYECTO DE MEJORA CONTINUA

RED HOSPITALARIA DE REFERENCIA A LA UNIDAD HOSPITALARIA

DENOMINACIÓN CAPACIDAD CAMAS CENSABLES CAMAS NO

PROYECTO DE MEJORA CONTINUA

RED HOSPITALARIA DE REFERENCIA DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

DENOMINACIÓN CAPACIDAD CAMAS CAMAS NO

HOSPITAL DE ALTA TERCER NIVEL 285 92

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Presentación del establecimiento de salud

• No. De Jurisdicción sanitaria

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POBLACIÓN TOTAL DEL ÁREA DE RESPONSABILIDAD Y DERECHOHABIENCIA

MEDELLÍN 7,482 2,372 5,110

COTAXTLA 4,780 381 4,399

TENENEXPAN 3,245 652 2,593

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Ubicación del Hospital General de Boca del Río, Ver

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DOMICILO DE LA UBICACIÓN DEL HOSPITAL GENERAL DE BOCA DEL RÍO

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CAMAS CENSABLES CAMAS NO CENSABLES

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SERVICIO CAMAS CENSABLE

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Tocología Camas no Censables

Área Quirúrgica Camas no Censables

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6. Servicio de Imagenologia equipado con: 1 unidad de rayos X, 1 unidad de densitometría, 1 mastógrafo y 3

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DISTRIBUCIÓN DE CAMAS CENSABLES Y NO CENSABLES POR ÁREA