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CICLO : VI
NVA CAJAMARCA-RIOJA
2016
I. VALORACION:
CASO CLINICO
Paciente de 27 años de edad, hospitalizada en el servicio de ginecología de pos cesárea.
Con un producto vivo del sexo femenino, la señora manifiesta dolor en la herida
quirúrgica; no consigue dormir durante la noche debido a las molestias; permaneció
despierta por estar al pendiente de su hijo recién nacido; todo eso le causa temor. Se
observa vía permeable en miembro superior izquierdo; herida quirúrgica en abdomen, con
sonda Foley a gravedad, sangrado transvaginal reglar; con mucosas hidratadas,
presencia de calostro. Al control de signos vitales. P/A: 140/80mmhg FC: 84lpm FR: 20
rpm. T°: 36.5°C
1. DATOS DE FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS: S.E.A.B
EDAD : 27 años
SEXO : femenino
PESO : 68 kg
TALLA : 1.50cm
GRADO DE INTRUCCION : primaria completa
OCUPACION : ama de casa.
PROCEDENCIA : Moyobamba
ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN: Hospital II Moyobamba
DIRECCION: Sánchez Mongol s/n
LOCALIDAD: Jepelacio
RELIGION : católica
ESTADO CIVIL : conviviente
SERVICIO : ginecología.
N° HISTORIA CLINICA : 3126
DIAGNOSTICO MEDICO : Preeclampsia severa, desproporción cefalopélvica,
circular de cordón doble.
FUENTE DE INFORMACION : Historia Clínica.
FECHA DE ATENCION: 11/11/2016
2. FILIACION Y ANTECEDENTES
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Gestas: 00
Abortos: 00
Partos: 00
Vaginales: 00
Cesáreas: 00
Nacidos vivos: 00
Nacidos muertos: 00
Viven: 00
FIN GESTACIÓN ANTERIOR
no aplica
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES
Ninguna
VAC. PREVIAS
Rubeola
Hepatitis B
3. DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
FUM
Fecha de ultima regla: 10/02/2016
Fecha probable de parto: 11/11/2016
PESO TALLA
Peso habitual: 52 kg
Talla: 1.50 cm
ANTITETANICA
N° dosis previa: 03
TIPO SE SANGRE
Grupo: O
Rh: +
VIOLENCIA/GENERO
Ficha de tamizaje: si
Violencia: no
Fecha: 04/05/2016
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina: 12.5 g/dl
4. HISTORIA DE LAS MOLESTIAS:
Paciente referida de consulta externa con P/A 140/80mmgh por presentar dolor
tipo contracción uterina en hipogastrio de regular intensidad desde hace más o
menos 1 semana, acompañado cefalea leve, no se acompaña de otros signos de
alarma. Refiere que percibe movimiento de su bebé.
Paciente se realiza ecografía 15/10/2016, se observa feto de sexo femenino, doble
signo de la muesca, circular de cordón doble.
DIAGNOSTICO MEDICO: Preeclampsia severa.
Desproporción cefalopélvica.
Circular de cordón doble.
5. EXAMEN FISICO:
APARIENCIA GENERAL:
ABEG, ABEN, ABEH, consiente despierta.
SIGNOS VITALES:
P/A: 140/80mmhg
FC: 84lpm
FR: 20 rpm.
T°: 36.5°C
PIEL Y ANEXOS. Piel normo térmica semihidratada sin presencia de lesiones y
en regular estado de higiene.
Pelo: normal.
Uñas: limpias y recortadas. Rosadas normal
CABEZA:
Cara: facies simétricas pálida, color trigueña, con edema ++.
Ojos: simétricos, no presenta dificultad para visualizar.
Oídos: simétricos, no secreciones, sin alteraciones, no lesiones.
Boca: normal, mucosas orales húmedas y rosadas
CORAZON: ruidos cardiacos normales, no soplos. FC: 84Xmin, PA 140/80mmhg.
PULMONAR: A la inspección superficial la caja torácica con normal movimiento
simétrico en la espiración. Respiración de 20x minuto
ABDOMEN: útero contraído, altura uterina 17 cm, leve dolor a la palpación.
EXTREMIDADES SUPERIORES: fuerza y tono muscular disminuido con
presencia de pulsos periféricos normales.
EXTREMIDADES INFERIORES: con edema +, extremidades simétricas, no
presenta lesión.
SISTEMA GASTROINTESTINAL: apetito disminuido, sed disminuida, con
disminución de RHA (ruidos hidroaéreos)
SISTEMA NEUROLOGICO: Paciente LOTEP, Lucido, orientado, tiempo, espacio
y persona Escala de Glasgow con una puntuación de 15.
Apertura ocular (4) espontanea.
Respuesta verbal (5) sin quejido.
Respuesta física (6) obedece órdenes.
APARATO GENITOURINARIO: regular estado de higiene, orina de color normal
no refiere dolor al orinar, sin balance hídrico, con presencia de loquios
sanguinolentos sin mal olor.
TRATAMIENTO EN EMERGENCIA PRE CESAREA
NPO
ClNa 9% x 1000 cc a 30 gotas
Cefazolina 2 gr EV
Nifedipino 10 mg VO PRN a P/A >= 160/110mmhg
Preparar para SOP
TRATAMIENTO ACTUAL.
ClNa 9% x 1000 cc a 30 gotas
Ceftriaxona
Metamizol 2gr
EXAMEN DE TABORATORIO
TIPO DE EXAMEN RESULTADO ACTUAL VALORES NORMALES
HEMOGRAMA
Leucocitos 6,100 x mm3 5000 a 10000
Hematíes 4380.000 x mm3
Abastonados 00%
Segmentados 70%
Eosinofilos 02%
Basófilos 00%
Monocitos 04%
Linfocitos 24%
Tiempo de sangría 2 min y 00 seg
Tiempo de coagulación 5 min y 00 seg
Hemoglobina 12.3 g/dl
Hematocrito 38.1%
Plaquetas 290.000 x mm 3
BIOQUIMICA
Glucosa 80 mg/dl 60 a 110mg/dl
Urea 26 mg/dl 10 a 50 mg/dl
Creatinina 0.83 mg/dl 0.6 a 1.1 mg/dl
Ácido úrico No hay 2.5 – 7.0 mg/dl
Transaminasas No hay
BILIRRUBINA
Bilirrubina total 0.33mg/dl 0.1 – 1.2mg/dl
Bilirrubina directa 0.24mg/dl 0-0.2mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.09 mg/dl 0.2- 0.8mg/dl
PROTEINAS
Proteínas totales 6.4 g/dl 6.0 -8.0 g/dl
Albuminas 3.8g/dl 3.5 -5.3g/dl
Globulinas 2.6g/dl 1.5 -3.0g/dl
Fosfata alcalina 319 42- 141
Gamaglutamil transferasa 173u/l 8 -50 u/l
EXAMEN DE ORINA
Color Amarillo
Aspecto turbio
leucocitos 6 – 10 x campo
Hematíes 0– 1 x campo
II. DIAGNOSTICOS
IV. EJECUCIÓN
Para realizar dichos procedimientos se contó una información adecuada por
parte de la paciente, e información obtenida de la Historia Clínica, que me
permitió realizar las actividades de cada diagnóstico, teniendo en cuenta el
análisis crítico de enfermería y basado en un fundamento científico para cada
intervención realizada.
En la habitación durante el proceso de control se realizó lo siguiente:
Ayuda en el autocuidado.