INFORME DE ANAMNESIS

I. DATOS DEL PACIENTE

- Nombres y Apellidos : G.J.S
- Fecha de Nacimiento : 12/02/1996
- Edad : 23 años
- Lugar de nacimiento : Trujillo – La Libertad
- Ocupación : Trabajador ocasional
- Número entre hermanos :1
- Sexo : Femenino
- Escolaridad : 7mo Ciclo
- Estado civil : Soltero
- Informante : Paciente
- Evaluadora (s) : Pantaleon Díaz, Angie

I. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refiere presentar falta de control en sus pensamientos negativos
al momento de socializar llegando a sentir que dicha actitud llega a afectar en sus
actividades diarias.

II. ANTECEDENTES RELEVANTES:

- Cuando era niña a la edad 7 años, vivió la separación de sus padres, dicha separación
hizo que ella sintiese que era su culpa
- Durante toda su infancia vivió con ese pensamiento
- Ella se aferró a la religión, oraba mucho de niña, pero al no encontrar una solución a
sus problemas empezaba a tener pensamiento negativos
- Desde la separación ya no veía constantemente a su padre
- Estudio su primaria y secundaria en un colegio de mujeres de doctrina religiosa
- Desde los 15 años presenta pesadillas todas las noches
- A los 16 años quedó embarazada, como consecuencia su madre le echó de su casa
- Se mudó con su pareja, la cual la maltrataba física y psicológicamente
- 1 año después su pareja se separó de ella, dejándola con su hijo, y con visitas
intermitentes luego de ello, sin embargo los maltratos persistieron
- A los 18 años empezó a autolesionarse, produciéndose cortes en ambos brazos.
- A los 21 años por decisión propia decide ir a terapia psicológica la cual continúa hasta
la actualidad

IV. OBSERVACIÓN COMPORTAMENTAL:

G.J.S, es una joven de sexo masculino, tez trigueña, de contextura gruesa, con
una estatua de 1.59 metros y 63 Kg de peso aproximadamente y aparenta una edad
acordé a su edad cronológica..
Presenta un rostro ovalado de tamaño mediano y ojos color café, pestañas
cortas, mirada melancólica. El cabello es lacio teñido de color rubio y corto. Lleva una
vestimenta acordé a la estación.
Al empezar la entrevista, la paciente mostró intranquilidad, se le percibía
nerviosa y tímida,. Posteriormente a ello se le tomo la anamnesis.
Durante la intervención en la anamnesis se mostró con actitud colaboradora a
la evaluadora..
Durante el proceso de la entrevista evitaba el contacto visual y realizaba
movimientos repetitivos como tocarse el cabello, mirar sus celular, mirarse las uñas y
evitaba hablar mucho sobre su vida durante la etapa de convivencia con su pareja
también el usuario
Se muestra como una persona pasiva

V. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

La paciente manifiesta que de niña se sentía triste con su vida, se encerraba

en su cuarto a pedirle a Dios un milagro y que sus padres no se separen

La paciente presenta un estado de tristeza en su vida diaria, manifiesta que

una vez su tristeza llegó a ser tan fuerte que le pidió ayuda al padre de su hijo al ya
estar separados, sin embargo este le respondió, de forma “burlona” diciéndole que
estaba “loca” sin tomar importancia al estado en el que ella se encontraba
 La paciente manifiesta que una vez agarro un palo y rompió las lunas del carro
de su ex pareja, ademas refiere que los maltratos hacia ella tanto físicos y
psicológicos persistían pese a su separación.

Se observa también que la paciente se echa la culpa de todas las cosas malas
ocurridas durante su vida y siente además que las personas que la rodean le quieren
hacer daño.

Relata que actualmente tiene una pareja con la cual no logra llevarse bien y
que muchas veces en sus peleas de pareja ella se queda en su casa triste y el la vigila
en su auto durante toda la noche hasta que amanece

Además relata que presenta una adiccion por el cigarro lográndose acabar una
cajetilla al día cada vez que se siente ansiosa y sobre todo cada vez que se pelea con
su pareja actual

La paciente expresa que tiene dificultades para lograr socializar a

consecuencia de sus pensamientos negativos y no sabe cómo manejarlos ni
estrategias para afrontar dichos pensamientos, a pesar de llevar yendo dos años a
terapia no logra conseguir una mejoría.

Ella también comenta tener dificultad en la concentración, refiere que muchas

veces tiene leer dos hasta tres veces un párrafo para poder entenderlo

Comenta que cuando era niña se volvió muy religiosa y que oraba a diario,
actualmente manifiesta que ya no cree en Dios y su vida se basa en ir a ver su futuro
donde ” leen la mano”.

Refiere que ha ido a consulta psicológica varías veces y con varios psicólogos
llegando a ir a un psicólogo diferente cada mes pero solo por una vez además
manifiesta que lo ha hecho con la esperanza de mejorar su estado anímico.

Refiere que el motivo por el que ella se siento bien algunas veces es su hijo,
relata que está muy orgullosa de él.
 La paciente refiere que desde hace un par de años no logra conciliar el sueño
de manera eficaz, dicho suceso lo atribuye a que tiene demasiada energía

La paciente refiere que a pesar de las recomendaciones de las consultas

consultas psicológicas, empezó a realizar actividades que distraigan su mente como
clases de baile, gimnasio, boxeo.

VI. HISTORIA FAMILIAR

La paciente refiere ser de Trujillo, ademas manifiesta ser la mayor de sus
hermanos

También comenta que la relación con su madre es buena y de confianza y

también dice que la relación con sus hermanos es buena, mientras que su relación
con el padre es muy lejana y no tiene comunicación con él, dice eso porque no lo ve
mucho, lo ha visto pocas veces después de la separación con su mamá. También
describe a su madre como una persona un poco fría y difícil de manifestar
sentimientos de cariño,

Manifiesta que se lleva muy bien con su hijo, que lo acompaña a todas partes,
que cuando ella hace una actividad trata de incluirlo, ademas refiere que participa
constantemente en las actividades del jardín en donde estudia su hijo .

VII. DATOS DEL DESARROLLO PSICOSOMATICO

Prenatal:
Refiere que su madre se cuidaba tomando ácido fólico, también añade que
durante el embarazo su madre presentó preclampsia y refiere que el parto fue vaginal
Perinatal:
La madre presentó dolor abdominal tipo contracciones por lo cual fue llevada
de emergencia al hospital Belen en donde dio a luz, el parto se realizó sin
complicaciones, el bebé respondió a la estimulación y la madre estuvo internada un
día y luego fue dada de alta
 Postnatal:
La bebe respondió a la estimulación, presentó una piel sonrosada, llanto al
nacer, sin presencia de signos de asfixia, ni sufrimiento fetal, nació con un peso
adecuado para su edad gestacional (37 semanas)

Desarrollo Motor:
Sostuvo la cabeza a los 3 meses de edad, se sentó a los 4 meses, se paró solo
a los 8 meses y empezó a decir sus primeras palabras o balbuceos a los 7 meses, hasta
los 4 años aclaro su lenguaje.
Síntomas Neuróticos:
La paciente experimento pesadillas a la edad de los 15 años, las cuales
persisten hasta la actualidad.

VIII. HISTORIA EDUCATIVA

La edad que fue al jardín fue a los 5 años,
La primaria la realizó de manera adecuada tuvo una buena relación con sus
compañeros, refiere no haber tenido incidentes ni mala conducta durante toda la
primaria, ademas manifiesta que el primer año fue un poco difícil debido a la
separación de sus padres.
En la secundaria manifiesta que no tuvo problemas con sus compañeros, que
era una alumna promedio y que hacía sus tareas, refiere una buena relación con todos
sus profesores.

IX. TRABAJO
Su primer trabajo fue en la lucha, como cajera ganando su primer sueldo y
sientiendose bien por ello
Trabajos ocasionales como promotora de eventos e impulsadors de marcas

X. CAMBIOS DE RESIDENCIA
Menciona que vivió todo el tiempo con su madre hasta los 16 años, en donde
se mudó con su ex pareja y padre de su hijo.
.
XI. VIDA SEXUAL
La paciente refiere que su primer enamorado lo tuvo a los 14 años y que su
primera relación sexual fue a los 16 años y fue con el papá de su hijo con el que
estuvo hasta hace dos años.
Luego tuvo otras parejas sexuales (3), actualmente tiene una pareja estable
con la que está hace 6 meses.

XII. HABITOS E INTERESES

Actualmente su rutina consiste en levantarse, prepararle el desayuno a su hijo,
llevarlo al jardín, ir al gimnasio (2 horas), regresa a su casa y luego recoge a
su hijo del jardín, almuerza en un restaurante con su hijo y ocasionalmente en
casa de su madre.

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Considera que la relación con su familia es buena, sobretodo con su madre,

añade que en ocasiones salen de compras y se siente a gusto con ella, manifiesta que
la relación con sus hermanos también es buena pero que sin embargo no es tan
cercana, refiere que se lleva bien con el resto de su familia.

Trata de ver a diario a su madre, ademas dice que intenta no contar sus cosas,
cree que es mejor así.

Tiene una buena relación con su hijo y trata de incluirlo en su vida diaria al
igual que ella trata de estar presente en todas las actividades de su jardín, refiere que
a diario lo lleva a pasear y que suelen ir al parque en donde ella lo ve jugar y lo espera
pacientemente hasta que se canse.

XIV. SUEÑO
La paciente refiere presentar insomnio desde los 15 años y que hasta la actualidad
sigue presentándolo, refiere no tomar pastillas para dormir, ni tampoco hacer
actividades que le permitan conciliar el sueño.
XV. ACTITUDES, MOTIVACION Y PERSONALIDAD
Ella se considera una persona una persona feliz pero manifiesta sentirse
insegura de sus actitudes además de sentirse juzgada por las personas que la rodean,
suele limitar sus actitudes y busca la aprobación de los demás para sentirse segura de
lo que hace.
Siente que su motivación es su hijo y que su sueño es viajar con el al
extranjero y vivir ahí
Menciona que sus estados de ánimo varían constantemente y que ella no tiene
control sobre eso.