Implicaciones de salud mental

Los adolescentes y adultos que se identifican como transgénero tienen altas tasas de
depresión, ansiedad, trastornos alimentarios, autolesiones y suicidio. evidencia sugiere que
13 - 20 La

una identidad de TGD tiene una mayor prevalencia entre las personas con trastorno del
espectro autista, pero esta asociación aún no se conoce bien . En 1 estudio de cohorte
21 , 22

retrospectivo, el 56% de los jóvenes que se identificaron como transgénero informaron

ideación suicida previa, y el 31% informó un intento de suicidio previo, en comparación con el
20% y el 11% entre los jóvenes emparejados que se identificaron como transgénero,
respectivamente. Algunos jóvenes que se identifican como TGD también experimentan
13

disforia de género, que es un diagnóstico específico dado a aquellos que experimentan una
discapacidad en las relaciones con sus pares y / o familiares, el rendimiento escolar u otros
aspectos de su vida como consecuencia de la incongruencia entre su sexo asignado. y su
identidad de género. 23

No hay evidencia de que el riesgo de enfermedad mental sea inherentemente atribuible a la

identidad de TGD. Por el contrario, se cree que es multifactorial, derivado de un conflicto
interno entre la apariencia y la identidad, la disponibilidad limitada de servicios de salud
mental, el bajo acceso a proveedores de atención médica con experiencia en el cuidado de
jóvenes que se identifican como TGD, discriminación, estigma y problemas sociales.
rechazo. Esto fue afirmado por la American Psychological Association en 2008 (con guías de
24 25

práctica publicadas en 2015 ) y la American Psychiatric Association, que hizo la siguiente

8

declaración en 2012:

Ser transgénero o una variante de género no implica menoscabo en el juicio, la estabilidad, la

confiabilidad o las capacidades sociales o vocacionales generales; sin embargo, estas personas
a menudo experimentan discriminación debido a la falta de protección de los derechos civiles
para su identidad o expresión de género ... [Tal] discriminación y falta de igualdad de
derechos civiles es perjudicial para la salud mental de las personas transgénero y de género . 26

Los jóvenes que se identifican como TGD a menudo se enfrentan al estigma y la

discriminación, lo que contribuye a los sentimientos de rechazo y aislamiento que pueden
afectar negativamente el bienestar físico y emocional. Por ejemplo, muchos jóvenes creen que
deben ocultar su identidad y expresión de género para evitar la intimidación, el acoso o la
victimización. Los jóvenes que se identifican como TGD experimentan tasas
desproporcionadamente altas de personas sin hogar, violencia física (en el hogar y en la
comunidad), abuso de sustancias y conductas sexuales de alto riesgo. Entre los 3
5 , 6 , 12 , 27 - 31

millones de eventos de pruebas de VIH que se informaron en 2015, los porcentajes más altos
de nuevas infecciones se produjeron entre las mujeres que se identificaron como
transgénero y también corrían un riesgo particular de no conocer su estado de VIH.
32 30

Cuidado afirmativo de género

En un modelo de atención afirmativa de género (GACM), los proveedores pediátricos ofrecen

atención apropiada para el desarrollo que está orientada a comprender y apreciar la
experiencia de género de los jóvenes. Una asociación fuerte, sin prejuicios con los jóvenes y
sus familias puede facilitar la exploración de las emociones complicadas y expresiones diversas
de género al tiempo que permite preguntas y preocupaciones a ser criados en un ambiente de
apoyo. En un GACM, se transmiten los siguientes mensajes :
5

 las identidades transgénero y las diversas expresiones de género no constituyen un

trastorno mental;

 las variaciones en la identidad y expresión de género son aspectos normales de la

diversidad humana, y las definiciones binarias de género no siempre reflejan identidades de género
emergentes;

 la identidad de género evoluciona como una interacción de biología, desarrollo,

socialización y cultura; y

 Si existe un problema de salud mental, a menudo se deriva del estigma y las

experiencias negativas en lugar de ser intrínseco al niño. 27 , 33

El GACM se facilita mejor a través de la integración de servicios médicos, de salud mental y

sociales, incluidos recursos y apoyos específicos para padres y familias. proveedores
24 Los

trabajan juntos para desestigmatizar la variación de género, promover la autoestima del niño,
facilitar el acceso a la atención, educar a las familias y abogar por espacios comunitarios más
seguros donde los niños sean libres de desarrollar y explorar su género. Un terapeuta 5

especializado en afirmación de género, cuando esté disponible, puede ser útil para ayudar a
los niños y sus familias a desarrollar habilidades para lidiar con el estigma basado en el
género, abordar los síntomas de ansiedad o depresión y reforzar la capacidad de recuperación
general del niño. Existe un conjunto limitado pero creciente de evidencia que sugiere que el
34 , 35

uso de un modelo afirmativo integrado da como resultado que los jóvenes tengan menos
problemas de salud mental si finalmente se identifican como transgénero. 24 , 36 , 37

Por el contrario, los modelos de tratamiento de "conversión" o "reparativo" se utilizan para

evitar que los niños y adolescentes se identifiquen como transgénero o para disuadirlos de que
exhiban expresiones de género diverso. La Administración de Servicios de Abuso de Sustancias
y Salud Mental ha concluido que cualquier intervención terapéutica con el objetivo de
cambiar la expresión o identidad de género de un joven es inapropiada. Se ha comprobado
33

que los enfoques reparativos no solo fracasan sino que también son perjudiciales y se
38

consideran fuera de la corriente principal de la práctica médica tradicional. La AAP 29 , 39 - 42

describió los enfoques reparativos como "injustos y engañosos". Al momento de escribir este
43

artículo, * la terapia de conversión estaba prohibida por la regulación ejecutiva en Nueva York
y por los estatutos legislativos en otros 9 estados, así como el Distrito de Columbia. 44

Los proveedores pediátricos tienen un papel esencial en la evaluación de las preocupaciones

de género y en el suministro de información basada en evidencia para ayudar a los jóvenes y
las familias en la toma de decisiones médicas. No hacerlo puede prolongar o exacerbar la
disforia de género y contribuir al abuso y la estigmatización. Si un proveedor pediátrico no se
35

siente preparado para abordar las inquietudes de género cuando ocurren, entonces la
derivación a un proveedor pediátrico o de salud mental con más experiencia es apropiada. Hay
poca investigación sobre la comunicación y la eficacia con las transferencias en el cuidado de
los jóvenes que se identifican como TGD, particularmente de proveedores pediátricos a
adultos.
Consideraciones de desarrollo

Reconociendo que la capacidad para el pensamiento abstracto emergente en la infancia es

importante para conceptualizar y reflexionar sobre la identidad, las pautas de afirmación de
género se están centrando en intervenciones personalizadas sobre la base del desarrollo físico
y cognitivo de los jóvenes que se identifican como TGD. consecuencia, la investigación
45 En

confirma que los niños que son prepúberes y afirman una identidad de TGD conocen su
género de manera tan clara y consistente como sus compañeros de desarrollo equivalente que
se identifican como cisgénero y se benefician del mismo nivel de aceptación social. Este
46

enfoque de desarrollo para la afirmación de género contrasta con el enfoque anticuado en el

que las afirmaciones de género diverso de un niño se consideran "posiblemente verdaderas"
hasta una edad arbitraria (a menudo después del inicio de la pubertad) cuando pueden
considerarse válidas, un enfoque que los autores de la literatura se ha denominado "espera
vigilante". Este enfoque anticuado no sirve al niño porque se retiene el apoyo crítico . La
espera vigilante se basa en nociones binarias de género en las que se patologiza la diversidad
y fluidez de género ; En la espera vigilante, también se supone que las nociones de identidad
de género se fijan a cierta edad. El enfoque también está influenciado por un grupo de
estudios tempranos con inquietudes de validez, defectos metodológicos y seguimiento limitado
en niños que se identificaron como TGD y, en la adolescencia, no buscaron tratamiento
adicional (" desisters "). Una investigación más sólida y actual sugiere que, en lugar de
45 , 47

centrarse en quién será un niño, valorarlo por lo que es, incluso a una edad temprana,
fomenta el apego seguro y la resiliencia, no solo para el niño sino también para el conjunto
familia.
5 , 45 , 48 , 49

Administración medica

Los proveedores de atención primaria pediátrica se encuentran en una posición única para
preguntar de manera rutinaria sobre el desarrollo de género en niños y adolescentes como
parte de las visitas recomendadas para niños sanos y para ser una fuente confiable de
50

validación, apoyo y tranquilidad. A menudo son el primer proveedor en darse cuenta de que
un niño puede no identificarse como cisgénero o que puede haber angustia relacionada con
una identidad de género diverso. La mejor manera de abordar el género con los pacientes es
preguntar directamente y sin prejuicios sobre su experiencia y sentimientos antes de aplicar
cualquier etiqueta. 27 , 51

Se pueden ofrecer muchas intervenciones médicas a los jóvenes que se identifican como TGD
y sus familias. La decisión de si iniciar un tratamiento afirmativo de género y cuándo hacerlo
es personal e implica una cuidadosa consideración de los riesgos, beneficios y otros factores
exclusivos de cada paciente y familia. Muchos protocolos sugieren que la evaluación clínica de
los jóvenes que se identifican como TGD se realiza idealmente de manera continua en el
marco de un enfoque colaborativo y multidisciplinario, que, además del paciente y la familia,
puede incluir al proveedor de pediatría, un proveedor de salud mental ( preferiblemente con
experiencia en el cuidado de jóvenes que se identifican como TGD), apoyo social y legal, y un
endocrinólogo pediátrico o especialista en género en medicina para adolescentes, si está
disponible. No hay una ruta, secuencia o punto final prescrito. Los proveedores pueden
6 , 28

hacer todo lo posible para ser conscientes de la influencia de sus propios prejuicios. Las
opciones médicas también varían según la progresión puberal y del desarrollo.
Entorno clínico

En el último año, 1 de cada 4 adultos que se identificaron como transgénero evitaron una
visita médica necesaria por temor a ser maltratados . Todo el personal del consultorio clínico
31

tiene el rol de afirmar la identidad de género de un paciente. Poner a disposición volantes o

exhibir carteles relacionados con problemas de salud LGBTQ, incluida información para niños
que se identifican como TGD y familias, revela inclusión y conciencia. En general, los pacientes
que se identifican como TGD se sienten más cómodos cuando tienen acceso a un baño de
género neutral. La capacitación en diversidad que abarca la sensibilidad al cuidar a los jóvenes
que se identifican como TGD y sus familias puede ser útil para educar al personal clínico y
administrativo. Un paciente nombre y pronombres -asserted son utilizados por el personal y
están perfectamente reflejados en el registro médico electrónico sin crear tablas
duplicadas. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. Y el Coordinador
52 , 53

Nacional de Tecnología de la Información de Salud requieren que todos los sistemas de

registros de salud electrónicos certificados bajo el programa de incentivos de Uso Significativo
tengan la capacidad de recopilar información confidencial sobre identidad de
género. Explicar y mantener los procedimientos de confidencialidad promueve la apertura y
54 , 55

la confianza, particularmente con los jóvenes que se identifican como LGBTQ. Mantener un
1

espacio clínico seguro puede proporcionar al menos 1 refugio protector y consistente para
pacientes y familias, permitiendo una auténtica expresión y exploración de género que
desarrolle resiliencia.

Supresión Puberal

Las hormonas liberadoras de gonadotropina se han utilizado para retrasar la pubertad desde la
década de 1980 para la pubertad precoz central. Estos tratamientos reversibles también se
56

pueden usar en adolescentes que experimentan disforia de género para prevenir el desarrollo
de características sexuales secundarias y proporcionar tiempo hasta los 16 años para que el
individuo y la familia exploren la identidad de género, accedan a los apoyos psicosociales,
desarrollen habilidades de afrontamiento y Definir mejor los objetivos de tratamiento
adecuados. Si se suspende el tratamiento de supresión puberal, se reanudará la pubertad
endógena. 20 , 57 , 58

A menudo, la supresión de la pubertad crea una oportunidad para reducir la angustia que
puede ocurrir con el desarrollo de características sexuales secundarias y permitir la atención de
afirmación de género, incluido el apoyo de salud mental para el adolescente y la
familia. Reduce la necesidad de una cirugía posterior porque se evitan los cambios físicos que
de otro modo serían irreversibles (protrusión de la manzana de Adán, calvicie de patrón
masculino, cambio de voz, crecimiento de los senos, etc. ). Los datos disponibles revelan que
la supresión puberal en niños que se identifican como TGD generalmente conduce a un mejor
funcionamiento psicológico en la adolescencia y la edad adulta. 20 , 57 - 59

La supresión puberal no está exenta de riesgos. Retrasar la pubertad más allá de los
compañeros también puede ser estresante y puede conducir a una baja autoestima y un
mayor riesgo. Algunos expertos creen que el subdesarrollo genital puede limitar algunas
60

posibles opciones reconstructivas. investigación sobre los riesgos a largo plazo,

61 La

particularmente en términos del metabolismo óseo y la fertilidad , es actualmente limitada y

62 63

proporciona resultados variados. Las familias a menudo buscan ayuda de proveedores

57 , 64 , 65

pediátricos para considerar si la supresión de la pubertad está indicada en el contexto del

bienestar general de sus hijos como género diverso.
Afirmación de género

A medida que los jóvenes que se identifican como TGD reflexionan y evalúan su identidad de
género, se pueden considerar diversas intervenciones para alinear mejor su expresión de
género con su identidad subyacente. Este proceso de reflexión, aceptación y, para algunos,
intervención se conoce como "afirmación de género". Anteriormente se denominaba
"transición", pero muchos ven el proceso como una afirmación y aceptación de quienes
siempre han sido, en lugar de transición de una identidad de género a otra. En consecuencia,
algunas personas que han pasado por el proceso prefieren llamarse a sí mismas "mujeres,
hombres, etc. " afirmados (o simplemente "mujeres, hombres, etc. "), en lugar de utilizar el
prefijo "trans-". La afirmación de género también se utiliza para Reconozca que algunas
personas que se identifican como TGD pueden sentirse afirmadas en su género sin necesidad
de realizar intervenciones médicas o quirúrgicas. 7 , 66

La participación de apoyo de los padres y la familia se asocia con mejores resultados de salud
mental y física. La afirmación de género entre los adolescentes con disforia de género a
67

menudo reduce el énfasis en el género en sus vidas, lo que les permite atender otras tareas de
desarrollo, como el éxito académico, la construcción de relaciones y la planificación orientada
hacia el futuro. La mayoría de los protocolos para intervenciones de afirmación de género
64

incorporan las recomendaciones de la Asociación Mundial de Profesionales de la Salud

Transgénero y la Sociedad Endocrina e incluyen ≥1 de los siguientes elementos ( Tabla
35 68

2 ):
 Ver en línea
 Ver ventana emergente
TABLA 2
El proceso de afirmación de género puede incluir ≥1 de los siguientes componentes
1. Afirmación social: esta es una intervención reversible en la que los niños y adolescentes
se expresan parcial o completamente en su identidad de género afirmada adaptando el peinado, la
ropa, los pronombres, el nombre, etc. Los niños que se identifican como transgénero y socialmente
afirman y reciben apoyo en su demostración de género afirmada ningún aumento en la depresión y
solo un aumento mínimo (clínicamente insignificante) en la ansiedad en comparación con los
promedios de la misma edad. La afirmación social puede ser complicada dada la amplia gama de
48

interacciones sociales que los niños tienen ( por ejemplo , familias extensas, compañeros, escuela,
comunidad, etc. ). Hay poca orientación sobre el mejor enfoque ( por ejemplo , todo a la vez,
gradual, creando nuevas redes sociales, o afirmando dentro de las redes existentes, etc. ). Los
proveedores pediátricos pueden apoyar mejor a las familias anticipando y discutiendo dicha
complejidad de manera proactiva, ya sea en su propia práctica o mediante la inscripción de un
proveedor calificado de salud mental.
2. Afirmación legal: los elementos de una afirmación social, como el nombre y el marcador
de género, se hacen oficiales en documentos legales, como certificados de nacimiento, pasaportes,
tarjetas de identificación, documentos escolares, etc. Los procesos para realizar estos cambios
dependen de las leyes estatales y pueden requieren documentación específica de proveedores
pediátricos.
3. Afirmación médica: este es el proceso de usar hormonas de sexo cruzado para permitir
que los adolescentes que han iniciado la pubertad desarrollen características sexuales secundarias
del sexo biológico opuesto. Algunos cambios son parcialmente reversibles si se detienen
las hormonas , pero otros se vuelven irreversibles una vez que están completamente desarrollados
( Tabla 2 ).
4. Afirmación quirúrgica: los enfoques quirúrgicos se pueden usar para feminizar o
masculinizar características, como la distribución del cabello, el pecho o los genitales, y pueden
incluir la extracción de órganos internos, como los ovarios o el útero (que afectan la
fertilidad). Estos cambios son irreversibles. Aunque los protocolos actuales generalmente reservan
las intervenciones quirúrgicas para adultos 35 , 68
, ocasionalmente se realizan durante la adolescencia
caso por caso, considerando la necesidad y el beneficio para la salud general del adolescente y, a
menudo, incluyen aportes multidisciplinarios de salud médica, mental y proveedores quirúrgicos, así
como del adolescente y la familia. 69 - 71

Para algunos jóvenes que se identifican como TGD cuyo género natal es el femenino, la
menstruación, la hemorragia y la dismenorrea pueden generar angustia significativa antes o
durante la afirmación de género. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología sugiere
que, aunque se dispone de datos limitados para delinear el manejo, la menstruación se puede
controlar sin estrógenos exógenos mediante el uso de una píldora de progesterona, una
inyección de acetato de medroxiprogesterona o un dispositivo intrauterino o implantable que
contenga progesterona. Si se puede tolerar el estrógeno , los anticonceptivos orales que
72

contienen progesterona y estrógeno son más efectivos para suprimir la menstruación. Las 73

pautas de la Endocrine Society también sugieren que las hormonas liberadoras de

gonadotropina pueden usarse para la supresión menstrual antes del inicio anticipado de
testosterona o en combinación con testosterona para el sangrado por penetración (permite la
masculinización fenotípica en una dosis más baja que si la testosterona se usa sola). 68

hormonas masculinizadoras en pacientes de sexo femenino natales pueden llevar a la

Las

interrupción de la menstruación, pero se han informado embarazos no planificados, lo que

enfatiza la necesidad de asesoramiento anticonceptivo continuo con jóvenes que se identifican
como TGD. 72

Disparidades de salud

Además de los desafíos sociales, los jóvenes que se identifican como TGD enfrentan varias
barreras dentro del sistema de atención médica, especialmente con respecto al acceso a la
atención. En 2015, un grupo focal de jóvenes que se identificaron como transgénero en
Seattle, Washington, reveló 4 áreas problemáticas relacionadas con la atención médica:

1. cuestiones de seguridad, incluida la falta de entornos clínicos seguros y el miedo a la

discriminación por parte de los proveedores;

2. acceso deficiente a los servicios de salud física, incluidas las pruebas de infecciones de
transmisión sexual;
3. recursos inadecuados para abordar problemas de salud mental; y

4. falta de continuidad con los proveedores. 74

Este estudio revela los obstáculos que enfrentan muchos jóvenes que se identifican como TGD
para acceder a servicios esenciales, incluido el suministro limitado de proveedores médicos y
psicológicos debidamente capacitados, las opciones de fertilidad y las denegaciones de
cobertura de seguro para tratamientos relacionados con el género. 74

Las denegaciones de seguros para servicios relacionados con la atención de pacientes que se
identifican como TGD son una barrera importante. Aunque la Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Declaró explícitamente en 2012 que
la disposición de no discriminación en la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a
Bajo Precio incluye a las personas que se identifican como de género diverso, reclamos de 75 , 76

seguro para afirmación de género, particularmente entre Los jóvenes que se identifican como
TGD son frecuentemente negados. En 1 estudio, se descubrió que aproximadamente al
54 , 77

25% de las personas que se identificaron como transgénero se les negó la cobertura de
seguro por ser transgénero. La carga de cubrir los gastos médicos que no están cubiertos por
31

el seguro puede ser financieramente devastadora, e incluso cuando los gastos están cubiertos,
las familias describen altos niveles de estrés al navegar y presentar reclamos de manera
adecuada. En 2012, un gran centro de género en Boston, Massachusetts, informó que la
78

mayoría de los pacientes jóvenes que se identificaron como transgénero y se consideraron

candidatos apropiados para la atención de género recomendada no pudieron obtenerla debido
a tales negaciones, que se basaron en la premisa de que la disforia de género era un trastorno
mental, no físico, y ese tratamiento no era médicamente o quirúrgicamente necesario. Esta 24

práctica no solo contribuye al estigma, la disforia de género prolongada y los malos resultados
de salud mental , sino que también puede llevar a los pacientes a buscar tratamientos
77

supervisados no médicos que son potencialmente peligrosos. Además, las denegaciones de 24

seguros pueden reforzar una división socioeconómica entre quienes pueden financiar los altos
costos de la atención no cubierta y quienes no pueden. 24 , 77

El grupo de jóvenes transgénero en Seattle probablemente reflejó la mayor población de TGD

cuando describieron cómo los obstáculos afectan negativamente la autoestima y contribuyen a
la percepción de que la sociedad y el sistema de atención médica están infravalorados. 74 , 77

asociaciones médicas profesionales, incluida la AAP, exigen cada vez más la equidad en las
Las

disposiciones de atención médica, independientemente de la identidad o expresión de

género. Existe una necesidad crítica de inversiones en investigación sobre la prevalencia,
1 , 8 , 23 , 72

las disparidades, los fundamentos biológicos y los estándares de atención relacionados con las
poblaciones con diversidad de género. Los proveedores pediátricos que trabajan con el
gobierno estatal y los funcionarios de seguros pueden desempeñar un papel esencial en la
defensa de políticas más sólidas contra la discriminación y una mejor cobertura.
Hay una falta de investigación de calidad sobre la experiencia de los jóvenes de color que se
identifican como transgénero. Una teoría sugiere que la intersección del racismo, la transfobia
y el sexismo puede dar lugar a la marginación extrema que experimentan muchas mujeres de
color que se identifican como transgénero, incluido el rechazo de su familia y el abandono
79

escolar a edades más tempranas (a menudo establecimiento de creencias religiosas rígidas con
respecto al género), niveles aumentados de violencia y objetivación corporal, 3 veces el
80 81

riesgo de pobreza en comparación con la población general, y la prevalencia más alta de VIH
31

en comparación con otros grupos de riesgo (estimado hasta 56.3% en 1 metaanálisis). Un 30

modelo sugiere que el estigma y la opresión generalizados pueden asociarse con angustia
psicológica (ansiedad, depresión y suicidio) y la adopción de conductas de riesgo por parte de
estos jóvenes para obtener un sentido de validación hacia sus identidades complejas. 79
Aceptación familiar

La investigación sugiere cada vez más que la aceptación o el rechazo familiar en última
instancia tiene poca influencia en la identidad de género de los jóvenes; sin embargo, puede
afectar profundamente la capacidad de los jóvenes para discutir abiertamente o revelar
preocupaciones sobre su identidad. La supresión de tales preocupaciones puede afectar la
salud mental. Las familias a menudo tienen dificultades para comprender y aceptar los rasgos
82

de género diverso de sus hijos debido a creencias personales, presión social y

estigma. Pueden existir temores legítimos por el bienestar, la seguridad y la aceptación de
49 , 83

sus hijos que los proveedores pediátricos deben apreciar y abordar. Se puede alentar a las
familias a comunicar sus inquietudes y preguntas. Las preocupaciones no reconocidas pueden
contribuir a la vergüenza y la vacilación con respecto a ofrecer apoyo y comprensión , cual84 lo

es esencial para la autoestima, la participación social y la salud general del niño como
TGD. Se ha expresado cierta cautela de que la aceptación incuestionable per se puede no
48 , 85 - 87

servir mejor para interrogar a los jóvenes o sus familias. En cambio, la evidencia psicológica
sugiere que el mayor beneficio se produce cuando los miembros de la familia y los
jóvenes reciben apoyo y se les alienta a participar en una perspectiva reflexiva tomando y
validando sus propios pensamientos y los de los demás a pesar de las opiniones
divergentes. 49 , 82

En este sentido, las tasas de intentos de suicidio entre 433 adolescentes en Ontario que se
identificaron como "trans" fueron del 4% entre aquellos con padres que los apoyan
fuertemente y hasta del 60% entre aquellos cuyos padres no fueron de apoyo. adolescentes
85 Los

que se identifican como transgénero y respaldan al menos 1 persona de apoyo en su vida

reportan significativamente menos angustia que aquellos que solo experimentan rechazo. En
comunidades con altos niveles de apoyo, se descubrió que las familias que no brindan apoyo
tienden a aumentar su apoyo con el tiempo, lo que lleva a una mejora dramática en los
resultados de salud mental entre sus hijos identificados como transgénero. 88

Los proveedores pediátricos pueden crear un ambiente seguro para que los padres y las
familias comprendan y escuchen mejor las necesidades de sus hijos mientras reciben
tranquilidad y educación. A menudo es apropiado ayudar al niño a comprender también las
83

preocupaciones de los padres. A pesar de las expectativas de algunos jóvenes con identidad
transgénero de aceptación inmediata después de "salir", los miembros de la familia a menudo
proceden a través de un proceso para sentirse más cómodos y comprender la identidad, los
pensamientos y los sentimientos de género del joven. Un modelo sugiere que el proceso se
asemeja al duelo, en el que la familia se separa de sus expectativas de que su hijo abrace una
nueva realidad. Este proceso puede pasar por etapas de conmoción, negación, ira,
sentimientos de traición, miedo, autodescubrimiento y orgullo. La cantidad de tiempo que se
89

pasa en cualquiera de estas etapas y el ritmo general varía ampliamente. Muchos miembros de
la familia también luchan cuando se les obliga a reflexionar sobre su propia experiencia de
género y suposiciones a lo largo de este proceso. En algunas situaciones, los jóvenes que se
identifican como TGD pueden estar en riesgo de internalizar las emociones difíciles que los
miembros de la familia pueden estar experimentando. En estos casos, la terapia individual y
grupal para los miembros de la familia puede ser útil. 49 , 78

La dinámica familiar puede ser compleja e implicar desacuerdos entre los tutores legales o
entre los tutores y sus hijos, lo que puede afectar la capacidad de obtener el consentimiento
para cualquier tratamiento o intervención médica. Incluso en los estados donde los menores
pueden acceder a la atención sin el consentimiento de los padres para servicios de salud
mental, anticoncepción e infecciones de transmisión sexual, se requiere el consentimiento de
los padres o tutores para la atención hormonal y quirúrgica de pacientes que se identifican
como TGD. Algunas familias pueden estar en desacuerdo con los proveedores que abordan
72 , 90

las preocupaciones de género u ofrecen atención afirmativa de género. En casos raros, una
familia puede negar el acceso a la atención que suscita preocupaciones sobre el bienestar y la
seguridad del joven; En esos casos, puede ser útil tener en cuenta el apoyo legal o ético
adicional. En situaciones tan raras, los proveedores pediátricos pueden querer familiarizarse
con las leyes de consentimiento locales relevantes y mantener su responsabilidad principal por
el bienestar del niño.

Escuelas y comunidades seguras

Los jóvenes que se identifican como TGD son cada vez más visibles porque la expresión con
diversidad de género es cada vez más admisible en los medios de comunicación, en las redes
sociales y en las escuelas y comunidades. Independientemente de si un joven con una
identidad de género diverso se identifica en última instancia como transgénero, existen
desafíos en casi todos los contextos sociales, desde la falta de comprensión hasta el rechazo
directo, el aislamiento, la discriminación y la victimización. En la Encuesta de personas
transgénero de EE. UU. De casi 28 000 encuestados, se descubrió que entre los que estaban
fuera o se percibía como TGD entre el jardín de infantes y el octavo grado, el 54% fueron
acosados verbalmente, el 24% fueron agredidos físicamente y el 13% fueron agredidos
sexualmente ; El 17% abandonó la escuela debido al maltrato. educación y la defensa de la
31 La

comunidad médica sobre la importancia de escuelas seguras para los jóvenes que se
identifican como TGD pueden tener un efecto significativo.
Al momento de escribir esto, * solo 18 estados y el Distrito de Columbia tenían leyes que
prohibían la discriminación basada en la expresión de género en lo que respecta al empleo,
vivienda, alojamiento público y beneficios de seguro. Más de 200 ciudades de EE. UU. Tienen
dicha legislación. Además de las protecciones básicas, muchos jóvenes que se identifican como
TGD también tienen que sortear obstáculos legales cuando se trata de cambiar legalmente su
nombre y / o marcador de género. Además de defender y trabajar con los formuladores de
54

políticas para promover la igualdad de protección para los jóvenes que se identifican como
TGD, los proveedores de servicios pediátricos pueden desempeñar un papel
importante desarrollando una familiaridad con las leyes y organizaciones locales que brindan
trabajo social y asistencia legal a los jóvenes que se identifican como TGD y sus familias
Los entornos escolares juegan un papel importante en el desarrollo social y emocional de los
niños. Todo niño tiene derecho a sentirse seguro y respetado en la escuela, pero para los
jóvenes que se identifican como TGD, esto puede ser un desafío. Casi todos los aspectos de la
vida escolar pueden presentar problemas de seguridad y requerir negociaciones con respecto a
su expresión de género, incluido el uso de nombre / pronombre, uso de baños y vestuarios,
equipos deportivos, bailes y actividades, actividades nocturnas e incluso grupos de pares. Los
conflictos en cualquiera de estas áreas pueden escalar rápidamente más allá del control de la
escuela a debates más amplios entre la comunidad e incluso a nivel nacional.

La anteriormente conocida Red de Educación para Gays, Lesbianas y Heterosexuales (GLSEN),

una organización de defensa para jóvenes que se identifican como LGBTQ, realiza una
encuesta nacional anual para medir el bienestar de LGBTQ en las escuelas de EE. UU. En
2015, los estudiantes que se identificaron como LGBTQ informaron altas tasas de desánimo de
participar en actividades extracurriculares. Uno de cada 5 estudiantes que se identificaron
como LGBTQ informaron que se les impedía formar o participar en un club para apoyar a
estudiantes lesbianas, homosexuales, bisexuales o transgénero ( p . Ej. , Una alianza gay
heterosexual, ahora a menudo denominada alianza de géneros y sexualidades) a pesar de tal
Los clubes en las escuelas se asocian con una disminución de los informes de comentarios
negativos sobre la orientación sexual o la expresión de género, un mayor sentimiento de
seguridad y conexión en la escuela, y niveles más bajos de victimización. Además,> 20% de
los estudiantes que se identificaron como LGBTQ informaron que se les impidió escribir sobre
temas LGBTQ en los anuarios escolares o periódicos escolares o que los entrenadores y el
personal escolar les impidieron o desanimaron a participar en deportes debido a su orientación
sexual o expresión de género. 91 91

Una estrategia para prevenir conflictos es apoyar de manera proactiva las políticas y
protecciones que promueven la inclusión y la seguridad de todos los estudiantes. Sin embargo,
tales políticas están lejos de ser consistentes en todos los distritos. En 2015, GLSEN encontró
que el 43% de los niños que se identificaron como LGBTQ informaron sentirse inseguros en la
escuela debido a su expresión de género, pero solo el 6% informó que su escuela tenía
políticas oficiales para apoyar a los jóvenes que se identificaron como TGD, y solo el 11%
informó que Las políticas antiacoso de su escuela tenían protecciones específicas para la
expresión de género. En consecuencia, a más de la mitad de los estudiantes que se
91

identificaron como transgénero en el estudio se les impidió usar el baño, los nombres o los
pronombres que coincidían con su género afirmado en la escuela. La falta de políticas
explícitas que protegieran a los jóvenes que se identificaron como TGD se asoció con una
mayor victimización reportada, y más de la mitad de los estudiantes que se identificaron como
LGBTQ informaron acoso verbal debido a su expresión de género. Los educadores y los
administradores escolares desempeñan un papel esencial en la defensa y aplicación de dichas
políticas. GLSEN descubrió que cuando los estudiantes reconocían acciones para reducir el
acoso basado en el género, tanto los estudiantes que se identificaron como transgénero y
cisgénero informaron una mayor conexión con el personal y sentimientos de seguridad. En 91

otro estudio, las escuelas estaban abiertas a la educación sobre la diversidad de género y
estaban dispuestas a implementar políticas cuando contaban con el apoyo de agencias
externas, como los profesionales médicos. 92

El contenido académico también juega un papel importante en la construcción de un ambiente

escolar seguro. La encuesta GLSEN de 2015 reveló que cuando se incluyeron representaciones
positivas de personas que se identificaron como LGBTQ en el plan de estudios, los estudiantes
que se identificaron como LGBTQ informaron entornos escolares menos hostiles, menos
victimización y mayores sentimientos de seguridad, menos ausencias escolares por sentirse
inseguros, mayores sentimientos de conexión con su comunidad escolar y un mayor interés en
la graduación de la escuela secundaria y la educación postsecundaria. En el momento de
91

escribir este artículo, * 8 estados tenían leyes que prohibían explícitamente a los docentes
incluso discutir temas LGBTQ. 54

Educación médica

Una de las formas más importantes de promover una atención médica de alta calidad para los
jóvenes que se identifican como TGD y sus familias es aumentar la base de conocimientos y la
experiencia clínica de los proveedores de pediatría para brindar atención culturalmente
competente a dichas poblaciones, según lo recomendado por las directrices recientemente
publicadas por Asociación de Colegios Médicos Americanos. Esto comienza con el plan de
93

estudios de la escuela de medicina en áreas como desarrollo humano, salud sexual,

endocrinología, pediatría y psiquiatría. En una encuesta de 2009–2010 de las escuelas de
medicina de EE. UU., Se descubrió que el número medio de horas dedicadas a la salud LGBTQ
era de 5 , con un tercio de las escuelas de medicina de EE. UU. Que no informaron ningún
plan de estudios LGBTQ durante los años clínicos. 94
Durante el entrenamiento de residencia, hay potencial para enfatizar la diversidad de
género en las rotaciones centrales, especialmente en pediatría, psiquiatría, medicina familiar y
obstetricia y ginecología. Se podría promover la conciencia mediante la inclusión de temas
relevantes para el cuidado de los niños que se identifican como TGD en la lista de
competencias básicas publicadas por la Junta Americana de Pediatría, exámenes de
certificación y materiales de estudio relevantes . La educación continua y el mantenimiento de
las actividades de certificación también pueden incluir temas relevantes para las poblaciones
de TGD.

Recomendaciones

La AAP trabaja para todos los niños y adolescentes, independientemente de su identidad o

expresión de género, y recibe atención para promover un bienestar físico, mental y social
óptimo. Cualquier discriminación basada en la identidad o expresión de género, real o
percibida, es perjudicial para la salud socioemocional de los niños, las familias y la
sociedad. En particular, la AAP recomienda lo siguiente :

1. que los jóvenes que se identifican como TGD tienen acceso a una atención médica
integral, afirmativa de género y apropiada para el desarrollo que se brinda en un espacio clínico
seguro e inclusivo;

2. que la terapia y el apoyo basados en la familia estén disponibles para reconocer y

responder a las necesidades de salud mental y emocional de los padres, cuidadores y hermanos de
jóvenes que se identifican como TGD;

3. que los registros de salud electrónicos, los sistemas de facturación, los sistemas de
notificación centrados en el paciente y la investigación clínica se diseñen para respetar la identidad
de género afirmada de cada paciente, manteniendo la confidencialidad y evitando cuadros
duplicados;

4. que los planes de seguro ofrecen cobertura para la atención médica que es específica para
las necesidades de los jóvenes que se identifican como TGD, incluida la cobertura para
intervenciones médicas, psicológicas y, cuando se indique, intervenciones quirúrgicas de afirmación
de género;

5. que la educación del proveedor, incluida la escuela de medicina, la residencia y la

educación continua, integre las competencias básicas sobre las necesidades de salud física y
emocional y las mejores prácticas para el cuidado de los jóvenes que se identifican como TGD y sus
familias;
6. que los pediatras tienen el rol de abogar, educar y desarrollar relaciones de enlace con los
distritos escolares y otras organizaciones comunitarias para promover la aceptación e inclusión de
todos los niños sin temor a ser acosados, excluidos o intimidados debido a la expresión de género;

7. que los pediatras tienen un papel en la defensa de políticas y leyes que protegen a los
jóvenes que se identifican como TGD de la discriminación y la violencia;

8. que la fuerza laboral de atención médica protege la diversidad al ofrecer igualdad de

oportunidades de empleo y protección en el lugar de trabajo, independientemente de la identidad o
expresión de género; y

9. que el campo médico y el gobierno federal priorizan la investigación que se dedica a

mejorar la calidad de la atención basada en evidencia para los jóvenes que se identifican como TGD.