Farmacos usados para el tratamiendo de las emergencias hipertensivas

Una emergencia hipertensiva se presenta cuando hay daño de órgano. Ejemplo: encefalopatía
hipertensiv, edema agudo de pulmón, diseccion de aorta, rebote después de retirar
burscamente los medicamentos antihipertensivos. Puede ocurrir una respuesta hipotensora
que puede causar complicaciones isquémicas como apoplejis, iam o ceguera.
1. Medicamentos por via parenteral
2. Medicamentos orales
MEDICAMENTOS POR VIA PARENTERAL
El fármaco de elección depende del tipo de emergencia hipertensiva y la disponibilidad de este
en laminstitucion de salud. Están: Nitratos, Bloqueadores de canales de Calcio, Dopamina 1
agonista, adrenérgico bloqueantes, otros agentes.
1. LOS NITRATOS
Son vasodiltadores, inducida atraves del oxido nitrico, se genera GMP ciclico que activa
canales de potasio sensibles al calcio en la membrana celular. Se da en las arteriolas y en las
venas
Tenemos: Nitroprusside y nitroglicerina
NITROPRUSIATO (NITROPRUSSIDE)
Dosis inicial 0,25 – 0,5 mcg/kg por min
Dosis máxima 8 – 10 mcg/kg por min (max 10 min)
Administración Infusion intravenosa
Inicio de En 1 min o menos
accion
Fin de acción En 10 min o menos después de ser interrumpida la
aplicación
Vigilancia frecuente por caída drástica de PA
Limitaciones -Se metaboliza a cianuro. (alteraciones mentales y acidosis
láctica)
Fx riesgo: tto > 24 a 48 h, insufic. Renal, >2mcg7kg x min.
-Embarazo
-Atrofia óptica de Leber*
-Ambliopia
-Tabaco
-Funcion renal deteriorada
-Alto costo
NITROGLICERINA
Dosis inicial 5 mcg /min
Dosis máxima 100 mcg/min
Inicio de acción 2 a 5 min
Duración de 5 a 10 min
acción
Administracion Infusion intravenosa
Produce mayor venodilatacion que dilatación arteriolar
Menos eficacia antihipetensiva en emergencia
Efectos variables de persona a persona y min a minuto
Útil: enf coronaria sintomática, hta después de derivación
coronaria
Efectos Dolor de cabeza
adversos Taquicardia
Metahemoglobinemia

2.BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

CLEVIDIPINE (CLEVIDIPINO)
Es una dihidropiridona de acción ultra corta. Se puede usar intravenoso para tratar hta grave.
El fármaco es hidrolizado por esterasas
Dosis inicial 1mg/hora
Dosis maxima 21mg/hora
vida media en 5 a 15 minutos
suero
Reduce la presión arterial, sin afectar llenado cardiaco.
Puede causar taquicardia
Contraindicacion Estenosis aortica severa, alteración de metabolismo de
lípidos, alergia a soya o huevos

NICARDIPINA (NICARDIPINO)
Es una dihidropiridona
Dosis inicial 5 mg/hora
Dosis maxima 15 mg/hora
administracion Infusion iv
Tiene mas seguridad y similar efecto antihta que el
nitroprusside
Limitacion Inicio de acción largo, vida media (5 y 57 h)
3.DOPAMINA 1 AGONISTA
FENOLDOPAN (FENOLDOPAM)
Es un agonista del receptor periferico de la dopamina 1, que a diferencia de otros antihta
parenterales aumenta la perfusión renal y reduce la pa por ello se tiene un beneficio en
insuficiencia renal

Dosis inicial 0,1 mcg/kg por min

Titulacion 1,6mcg7kg por min en intervalos de 15 min * se ha usado
hasta 2,0mcg/kg x min sin inducir toxicidad
Precaución Glaucoma
Sulfito sensibilidad (se mezcla en solución con
metabisulfite de sodio)

4. AGENTES ADRENERGICO BLOQUEADORES

LABETALOL
Es un bloqueador alfa y beta adrenérgico
Dosis inicial Bolo: 20mg luego 20 a 80mg cada 10 min para dosis
total 300mg
Administración Bolo intravenoso o infusion constante
Velocidad de 0,5 a 2 mg/min
infusion
Inicio de acción 5 min o menos *tiene menos eficacia que el
nicardipino
Limitacion Asma, EPOC, IC, bradicardia, bloqueo cardiaco mayor
grado 1, feocromocitoma, sobredosis cocaína,
metanfetamina

ESMOLOL
Beta bloqueador, cardioselectivo relativamente. Se metaboliza rápido por esterasas de sangre.
Inicio accion Casi inmediato
Vida media 9 minutos
 Duracion acción 30 minutos
total
Se usa en anestesia para evitar perturbaciones
hemodinamias postintubación

5. OTROS AGENTES
HIDRALAZINA (HIDRALAZINE)
Es un vasodilatador arteriolar directa con poco efecto en circulación venosa
Dosis inicial 10 mg
Dosis máxima 20 mg
Inicio acción 10 a 30 min
Duración acción 2 a 4 horas
Precaucion Enfermedad coronaria, diseccion de aorta
Su respuesta hipotensiva es poco predecible
Uso embarazo

ENALAPRILATO (ENALAPRILAT)
Des-acetato del enalapril. Es el ester activo iv
Dosis inicial 1,25 mg
Inicio de acción 15 min
Duración acción 12 a 24 horas
Respuesta hipotensiva impredecible y depende de la
act de volumen plasmatico y renina plasmatico
Contraindicado Embarazo, hiperpotasemia grave, estenosis arteria
renal

FENTOLAMINA
Es un bloqueador alfa adrenérgico no selectivo.
Dosis 10 a 15 mg cada 5 a 15 min
Su uso se limita a hipertensión severa por la mayor act
de catecolamina
uso Feocromocitoma , ingestión de tiramina
Administración Bolo intravenoso

MEDICAMENTOS ORALES
Estos bajan la presión más lentamente que los fármacos parenterales. Por lo tanto, que se utilizan
principalmente cuando los agentes parenterales no están disponibles o cuando hay hipertensión
severa sin daño grave aguda de los órganos diana.
ARTICULO 2
Evaluación y tratamiento de emergencias hipertensivas en adultos
Evaluación y diagnostico
Una persona con presión arterial elevada y con signos o síntomas agudis de daño de órgano blanco.
Puede darse en paciente con o sin hta preexistente conocida, en los menores de 60 años la
diastólica es típicamente mayor de 120 mmHg
En la hc y el ef hay elevación de la PA, se determina si hay o no cualquiera de las siguientes
situaciones:
-lesion en cabeza aguda o trauma
-sintomas neurológicos generalizados: agitación, delirio, estupor, convulsiones o alt visuales
-sintomas neurológicos focales: podrían ser por una isquemia o hemorragia
-nauseas, vomito por aumento de la presión intracraneal
-molesta o dolor toracico por isquemia de miocardio o diseccion de aorta
-dolor severo en la espalda por diseccion de la aorta
-disnea por edema pulmonar
-hemorragias frescas de la llama, exudados (manchas de algodón-lana), o edema de papila cuando
funduscopia directa se lleva a cabo, ya que estos son consistentes con grado III o IV
retinopatía hipertensiva y rara vez se pueden asociar con la encefalopatía hipertensiva

-embarazo, podrían desarrollar preeclampsia o eclampsia

-el uso de fcos que pueden producir un estado hiperadrenergico como cocaína, anfetamina,
fenciclidinam o imao o interrupción de clonidina

Se debe hacer lo siguiente paa evaluar si hay o no daño de órgano diana

● electrocardiografía

● La radiografía de tórax
 ● Análisis de orina

● electrólitos séricos y la creatinina sérica

● biomarcadores cardíacos (si se sospecha de un síndrome coronario agudo)

● La tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI) del cerebro (si lesión en
la cabeza, síntomas neurológicos, retinopatía hipertensiva, náuseas, o vómitos están
presentes)

● Con contraste CT o MRI del pecho o ecocardiografía transesofágica (si se sospecha

disección aórtica, aunque la presión arterial bajada rápida necesidad de no ser
retrasado en estos pacientes a la espera de los resultados de formación de
imágenes)

Las emergencias hipertensivas son poco frecuentes. Tienen incidencia de 1 a 2 casos por
millón por año. Una revisión retrospctiva en urgencias encontró menos del 1% de las visitas
en un año. De estas la eclampsia 2%, infarto cerebral 39%, edema pulmonar agudo 25%.

TRATAMIENTO

ENFONQUE GLOBAL: el tratamiendo depende de la elección del fármaco y la meta de la

presión arterial varia según el tipo especifico de emergencia.

Se aconseja bajar la presión arterial rápido porque el daño isquemico puede darse en los
lechos vasculares que se han habiturado al nivel mas alto de presión arterial
(autorregulacion)

La presión arterial media debe reducirse gradualmente de 10 a 20% en la primera hora y de5
a 15% en las próximas 23 horas. En general asi:

<180/<120 en la primera hora

<160/<110 en las próximas 23 horas

Excepciones la reducción gradual de pa en el primer dia:

-Fase aguda de acv isquemico : la presión no se reduce a menos que sea > o = a 185/110 en
pacientes candidatos para reperfusión o > o = 220/120 en pacientes no candidatos para
reperfusión *

-Diseccion aguda de la aorta: la sistólica se debe bajar rápidamente a menos de 100 a 120 en
al menos 20 min para asi reducir las fuerzas de cizallamiento aortico

-Hemorragia intracerebral: objetivos de pa se discuteb en otro lugar

Después de 8 a 24 horas de control de pa en uci se dan medicamento oral y se interrumpe el

iv.

Emergencias neurológicas: hipertensión grave con síntomas neurológicos. Es generalmente

el mas complicado. Para el tratamiento de algunos implican reducción de presión sanguínea:

-Acv isquemico: se discute en otra parte.

-Acv hemorragico: el manejo de la presión arterial en pacientes con hemorragia intracerebral

espontánea y hemorragia subaracnoidea se complica por los riesgos competitivos (por
ejemplo, la reducción de la perfusión cerebral) y beneficios (por ejemplo, reduciendo aún
más el sangrado)

El labetalol y el nicardipino intravenoso son los agentes de primera línea, aunque los
fármacos de acción mas corta pueden ser mas ventajosos

-Trauma craneal: por aumento de presión intracraneana puede producir aumento grave de
presión arterial. La hipertensión se etrata solo si la presión de perfusión cerebral(presión
arterial media menos la presión intracraneal) es mayor a 120 mmHg y la presión intracraneal es
mayor a 20 mmHg.

-Encefalopatía hipertensiva: generalmente los síntomas desaparecen después de que la

presión arterial se reduce a diferencia de un acv o trauma en cabeza. Síntomas: dolor de
cabeza, confusión, náuseas, vómitos. Por eso se considera un dx de exclusión y se confirma
cuando el estado mental mejora después de que la PA se baja. Por ello cuando hay sospecha
de esto la PA debe bajar de un 10 a 20% en la primera hora de tto y al final del primer dia de
tto debe reducirse no mas de 25%. Se usan clevidipino, nicardipino, fenoldopam y
nitroprusside.

-Emergencias cardiacas: se asocian con PA muy elevada, causa disfunción ventricular izq
aguda,edema de pulmón y sd coronario

Incluyen:

a.Insuficiencia cardiaca aguda: ante una disfucion ventricular izq y edema de pulmón se dan
diureticos de asa. Se añade un vasodilatador como nitroprusside de sodio,nitroglicerina que
son fácil de titular y estos van a reducir la poscarga.

Se evitan fármacos que aumenten el trabajo cardiaco (hidralazine) o que disminuyan la

contractilidad cardiaca (labetalol, beta bloqueador)

-el objetivo es mejorar el exceso de volumen y la insuficiencia cardiaca y el edema pulmonar

que se puede conseguir con una reducción de 10 a 15% de PA

b.Sd coronario agudo: la hipertensión grave asociada a este sd se trata con nitroglicerina,
clevidipino, nicardipino iv y esmolo para reducir el consumo de oxigeno de miocardio y
reducir la isquemia coronaria

-Emergencias vasculares: incluyen: diseccion de aorta auda e ht grave con antc de cirugía
vascular reciente.

a.Diseccion aguda de la aorta: se debe reducir rápidamente la pa sistólica a 100-120mmHg en

20 min.

Se da primero un beta bloqueador iv (esmolol, labetalol, propanolol y/p prolol) para
reducir la fc menor a 60 y reducir la tensión de cizallamiento en la pared de aorta.

se da también un vasodilatador (nitroprusside o clevidipino)

b.Hipertension grave con cx vascular reciente: las presiones altas amenzan las líneas de
sutura por ello generalmente se trata con antihipertensivos iv en una uci
-Emergencias renales: puede haber una lesión aguda renal (nefroesclerosis aguda
hipertensiva o nefroesclerosis maliga. Se caracteriza por:

hematuria (microscópica , esto esta en el 75% de pacientes)

Creatinina serica elevada

Cuando hay una lesión renal en consecuencia de ht severa se encuentra:

necrosis fibrinoide en las pequeñas arteriolas y “papel de cebolla” de las arterias renales
pequeñas

-los cambios histológicos no se distingiuen de otras formas de sd hemolítico urémico. Rara

vez se hace biopsia renal en estos pacientes. La enfermedad vascular renal lleva a la isquemia
glomerular y activación del sraa por exaccerbacion de la ht.

Los antihipertensivos conducen a empeorar la función renal, y esto puede ser peor cuando
hay estenosis de alto grado en una o ambas arterias renales. A veces se requiere diálisis, y la
reducción de función renal se puede invertir con control a largo plazo.

-Se asocia el fenoldopan con mejoría temporal de la función renal y es útil en emergencias
renales hipetensivas

-Hiperactividad simpática que causa emergencia hipertensiva:

Hay 4 causas:

1.Retirada de antihipertensivos de acción corta (clonidina, propanolol, beta bloqueadores) se

pueden asociar con ht grave e imitar signos y síntomas de feocromocitoma, la reinstitucion
del fármaco bajara la pa.

clonidina oral disminuye pa en 1 hora

betabloqueadores demoran mas tiempo en bajar pa

Por ello se requiere los fármacos de acción corta iv mientras el betabloqueador hace efecto
 2. Simpaticomimeticos (alimentos con tiramina en paciente que toma inhibidores de la
monoaminooxidasa, anfetamina, cocaica) se puede precipitar la ht severa. Se trata con
Fentolamina iv, labetalol o nitroprusside
3. Feocromocitoma: puede producir ht grave . el tto se examina por separado
4. Disfunción autonómica grave (sd de Guillain barre y atrofia de multiples sistemas, sd o
lesión aguda de medula espinal) se tratan con fentolamina, nitroprusside, labetalol u
otro agentos

*un beta bloqueador solo esta contraindicado cuando ha sido recientemente retirado ya
que la inhibición de la vasodilatación inducida por receptor beta puede resultar en
vasoconstricción alfa adrenérgico y auemnto de la pa.

-Emergencias hipertensivas en embarazo: medicamentos como methydopa, hydralazine y

labetalol (tambien se usa: Fenoldopam, nicardipino) son usados cuando ha ht severa, que
generalmente es por preeclampsia o exacerbación de ht preexistente.

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Una visión general del mecanismo de acción, dosis y vías de administración de muchos fármacos
antihipertensivos que a menudo se utiliza para emergencia hipertensiva es presentado en otros
lugares