Exposición urinario (toda la información)

Anatomía
Compuesto por dos riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra.

Riñones
Órganos grandes de color rojizo y forma de habichuela situados en el retroperitoneo a ambos lados
de la columna vertebral. Se extienden desde la duodécima vértebra torácica hasta la tercera vértebra
lumbar y el riñón derecho se encuentra apenas más alto que el izquierdo. Cada riñón mide más o
menos 12 cm de largo x 6 cm de ancho x 3 cm de espesor. En el polo superior de cada uno se
encuentra la glándula suprarrenal. En el borde medial se encuentra el hilio que permite la entrada y
salida de vasos sanguíneos, nervios renales y contiene la pelvis renal (segmento inicial de los
uréteres).

Uréteres
Conducen la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga y tiene 24 a 34 cm de longitud. La porción
distal se introduce en la vejiga y sigue un trayecto oblicuo a través de la pared vesical.

Vejiga
Es un receptáculo distensible para la orina situado en la pelvis por detrás de la sínfisis pubiana; su
forma y tamaño cambian a medida que se llena. El músculo liso de la pared forma el músculo
detrusor, y su contracción comprime todo el órgano y expulsa la orina hacia la uretra.

El control voluntario de la vejiga depende de los centros superiores del encéfalo y de las vías
motoras y sensitivas entre el cerebro y los arcos reflejos de la médula sacra. Si resulta inconveniente
la micción los centros superiores inhiben al m. destrusor hasta que se excede la capacidad de la
vejiga (400-500 ml). La integridad de los nervios que inervan a la vejiga se puede explorar
examinando la sensibilidad perirrectal y perianal en los dermatomas S2, S3 y S4.

Uretra
Es un tubo fibromuscular que conduce la orina desde la vejiga hasta el exterior a través del orificio
uretral externo. En su salida de la vejiga se forma el esfínter involuntario de la uretra. El tamaño, la
estructura y las funciones son diferentes en hombres que en mujeres:

- Hombres: segmento terminal tanto de la vía urinaria como de la vía espermática. Tiene unos
20 cm de longitud y se divide en tres porciones. Uretra prostática: se extiende por 3 o 4 cm
desde el cuello de la vejiga a través de la glándula prostática; aquí desembocan los conductos
eyaculadores. Uretra membranosa: más o menos 1 cm desde el vértice de la próstata hasta el
bulbo del pene; atraviesa el diafragma urogenital y se forma aquí el esfínter voluntario de la
uretra. Uretra esponjosa: unos 15 cm a través de toda la longitud del pene (rodeada por el
cuerpo esponjoso) y se abre a la superficie a la altura del glande.
 - Mujeres: mide de 3 a 5 cm de longitud desde la vejiga hasta el vestíbulo de la vagina donde
normalmente termina justo detrás del clítoris. Donde la uretra perfora el diafragma urogenital
el músculo estriado de esta estructura forma el esfínter uretral voluntario.

Historia clínica
Iniciar con las preguntas generales: ¿Tiene dificultad para orinar? ¿Cuántas veces orina? ¿Se
levanta a orinar por la noche? ¿Cuántas veces? ¿Cuánta orina emite cada vez? ¿Nota dolor o ardor
en algún momento? ¿Tiene problemas para llegar a tiempo al baño? ¿Tiene escape de orina? ¿Ha
tenido secreciones, goteo o manchado de la ropa? Si hay secreciones, preguntar cantidad, color y
consistencia; presencia de fiebre, escalofríos, exantemas u otros síntomas.

A las mujeres preguntarles sobre los síntomas de incontinencia de esfuerzo ya que es muy común:
¿La tos repentina, el estornudo o la risa motivan un escape de orina?

A los hombres mayores siempre preguntarles sobre los síntomas de hiperplasia prostática benigna o
cáncer de próstata (ver más adelante).

Dolor suprapúbico
Producido por lo general por trastornos vesicales. El dolor por infecciones suele ser sordo y opresivo.
El dolor de la sobredistensión repentina (por retención urinaria aguda) resulta atroz; en cambio, la
distensión crónica no suele producir dolor.

Disuria, urgencia o frecuencia urinarias

Puede haber varios síntomas por infección o irritación de la vejiga o de la uretra.

Disuria: dolor o dificultad para orinar. Se describe por lo general como un ardor. Las mujeres pueden
notar una molestia uretral interna (en la uretritis), como una presión; o un ardor externo (en la
vulvovaginitis) por el flujo de orina a través de los labios irritados o inflamados. Los varones sienten
un dolor proximal al glande; mientras que el dolor prostático se percibe más bien en el periné. Con la
disuria también sospechar de cálculos, cuerpos extraños y tumores intravesicales.

Urgencia: deseo imperioso e inmediato de orinar, que puede llevar a incontinencia por ugencia. Se
da sobre todo en infección o irritación vesicales.

Frecuencia anómala de la micción. Es por disminución de la capacidad vesical, por varias causas:
infección, cálculos, tumor, cuerpos extraños, hiperplasia prostática benigna, enfermedades de los
nervios sacros, etc.

Poliuria y nicturia
La poliuria se refiere a un volumen de orina mayor de 3 lt en 24 horas. Debemos separarlo de la
frecuencia. Se da por una producción renal de orina anormalmente elevada, por varias causas:
diabetes insípida, enfermedades renales, diabetes mellitus, polidipsia. Es importante determinar la
etiología de este signo.
La nicturia es una frecuencia urinaria nocturna; la cual despierta al paciente más de una vez. El
volumen puede ser grande o pequeño. El pequeño es por lo general por insomnio pero el de
volumen grande puede tener otras causas (insuficiencia renal, habito de tomar café y alcohol,
insuficiencia cardiaca, cirrosis, etc).

Incontinencia urinaria
La sufren hasta un 30% de los pacientes mayores. Es una perdida involuntaria de orina. Preguntar
cuándo aparece y con qué frecuencia. Averiguar si el paciente tiene pequeñas fugas de orina con el
incremento de la presión intraabdominal al toser, estornudar, reír o levantar pesos (incontinencia por
estrés); o si tiene dificultad para retener la orina, una vez que nota la urgencia, y pierde grandes
cantidades (incontinencia por urgencia). Preguntar si nota una sensación de plenitud en la vejiga,
escapes frecuentes o emisión de pequeñas cantidades pero dificultad para vaciar la vejiga; como
ocurre en la incontinencia por rebosamiento, donde no se puede vaciar la vejiga hasta que su
presión excede la presión uretral por obstrucción anatómica debido a hiperplasia prostática benigna
o estenosis. La incontinencia funcional puede ser por lesiones del sistema nervioso central o
periférico, aún cuando el tracto urinario se conserve intacto; preguntar al paciente ¿si percibe cuando
la está llena la vejiga? ¿Y cuándo orina? ¿Se puede mover? ¿Está alerta? ¿Puede responder a las
llamadas para orinar y llegar al baño?

Hematuria
Se refiere a la presencia de sangre en la orina, y siempre es preocupante. Se le llama
macrohematuria cuando se distingue a simple vista, y microhematuria cuando sólo se ve por análisis
microscópico. Siempre preguntar por la ingesta de remolacha o medicamentos que cambian el color
de la orina. En las mujeres es de vital importancia diferenciar la hematuria de la sangre menstrual.

Dolor en el riñón o en el flanco; cólico nefrítico

Se describe por el paciente como un dolor en el flanco. A veces puede irradiar a la cara anterior en
dirección al ombligo. Es un dolor visceral habitualmente producido por la distensión de la cápsula
renal y, generalmente, sordo, molesto y constante. Es muy común que este causado por pielonefritis
y se acompañe de fiebre y escalofríos.

El dolor ureteral suele ser intenso y cólico, se origina en el ángulo costovertebral y se irradia por el
tronco hasta el cuadrante inferior o quizá la parte superior del muslo y el testículo o los labios
mayores. Se debe a la distensión repentina del uréter y el estiramiento asociado de la pelvis renal,
producido por lo general por cálculos urinarios. Preguntar siempre por fiebre, escalofríos asociados o
hematuria.

Próstata
Repasar el patrón miccional. ¿Hay dificultad para empezar a orinar o retener la orina? ¿Disminuyó la
fuerza del chorro? ¿Orina con frecuencia, sobre todo en la noche? ¿Tiene dolor o ardor al orinar?
¿Sangre en la orina o semen o dolor durante la eyaculación? ¿Dolor o rigidez frecuentes en la parte
baja de la espalda, caderas o parte superior del muslo? Estos síntomas se dan por obstrucción
uretral, como en hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata (sobre todo en adultos mayores
de 70 años).
Cuando se sospecha de prostatitis preguntar ¿Hay sensación de molestia o pesadez en la región
prostática, en la base del pene? ¿Se asocia a malestar, fiebre o escalofríos?

Exploración Física
Riñones
Palpación

Aunque los riñones no suelan palparse, se debe aprender la técnica para su exploración; ya que la
detección de un riñón aumentado de tamaño puede resultar importantísima; y las principales causas
son hidronefrosis, quistes y tumores; si es bilateral indica poliquistosis renal.

- Palpación del riñón izquierdo: desplazarse a la izquierda del paciente. Colocar la mano
derecha detrás del paciente, por debajo y paralelo a la 12 a costilla, con las yemas de los
dedos rozando el ángulo costovertebral. Levantar el riñón tratando, de desplazarlo hacia la
cara anterior. Colocar suavemente la mano izquierda en el cuadrante superior izquierdo,
lateral y paralela al músculo recto. Pedir al paciente que tome una inspiración profunda.
Presionar con firmeza la mano izquierda en la profundidad del cuadrante superior izquierdo,
justo debajo del borde costal y tratar de “agarrar” el riñón entre las dos manos. Pedir al
paciente que espire, e ir soltando lentamente la presión de la mano izquierda, al mismo tiempo
palpando el desplazamiento de retorno del riñón. Alguna masa palpable puede suponer una
esplenomegalia importante o un aumento de tamaño del riñón; en el caso del riñón
aumentado de tamaño se preserva el timpanismo normal y la capacidad para introducir los
dedos entre la masa y el reborde costal pero no en la profundidad de los bordes medial e
inferior.
- Palpación del riñón derecho: colocarse a la derecha del paciente. Utilizar la mano izquierda
para levantarlo desde la cara dorsal y la derecha para palpar en la profundidad del cuadrante
superior derecho. Continuar como antes. El riñón derecho normal se puede palpar, sobre todo
en mujeres delgadas y completamente relajadas. A veces, está en una posición más anterior y
debe distinguirse del hígado. El polo del riñón es más redondeado.

Puñopercusión

Investigar el dolor en cada ángulo costovertebral (formado por el borde inferior de la 12 a costilla y la
apófisis transversa de las primeras vertebras lumbares). Utilizar esta técnica si la sola presión de las
yemas de los dedos no desencadena el dolor. Se coloca la región palmar de los metacarpianos en el
ángulo costovertebral y se golpea con el borde cubital del puño. Aplicar la fuerza necesaria para
producir un golpe o ruido sordo, pero indoloro, a una persona normal. Si existe dolor con esta
maniobra por lo general indica una pielonefritis, pero puede también obedecer a una causa
osteomuscular.

Vejiga
Normalmente no se puede explorar, salvo que se distienda por encima de la sínfisis púbica; lo que
ocurre cuando se obstruye la salida de la vejiga, como en la hiperplasia prostática benigna, estenosis
uretral, medicamentos y trastornos neurológicos (ictus o esclerosis múltiple). Durante la palpación, la
bóveda de la vejiga distendida se palpa lisa y redonda. Verificar si hay dolor; si hay dolor a la
palpación por lo general indica una infección vesical. Utilizar la percusión para comprobar la matidez
y determinar cuánto se eleva la vejiga sobre la sínfisis púbica.

Uretra
Hombre

Primero debemos anotar la posición del meato uretral; puede haber hipospadias, que consiste en un
desplazamiento congénito del meato uretral a la cara inferior del pene. Comprimir suavemente el
glande entre los dedos índice y pulgar. Con esto se abre el meato uretral, facilitando la inspección de
las secreciones. Normalmente estas no existen. Las secreciones amarillas y profusas son indicativas
de uretritis gonocócica, mientras que las blancas o transparentes y escasas lo son de uretritis no
gonocócica; sin embargo, el diagnóstico final se hace con tinción gram y cultivo.

Si el paciente refiere alguna secreción que no se ve; exprimir el tallo del pene desde la base hasta el
glande con el dedo pulgar e índice.

Mujer

Primero se inspecciona el orifico uretral, el cual aparece como una abertura irregular. Esta cerca de
la vagina y por lo general se encuentra en la línea media. Buscar pólipos, fístulas y carúnculas. Los
signos de irritación inflamación o dilatación sugieren infecciones urinarias de repetición o inserción
de objetos extraños.

Se explora la uretra si se sospecha de uretritis o inflamación de las glándulas parauretrales. Insertar

el dedo índice en la vagina y exprimir suavemente la uretra de adentro hacia afuera. Observar
cualquier secreción del meato uretral o de su entorno. Cultivar si se encuentra alguna secreción;
aunque por lo general son infecciones por Chlamydia trachomatis ó Neisseria gonorrhoeae.

Próstata
Tacto rectal

Esta es la parte menos agradable de la exploración física. Se necesita una actitud calmada,
explicación al paciente de lo que él pueda sentir, delicadeza y un movimiento lento del dedo. Colocar
al paciente en posición de decúbito lateral; flexionando las caderas y las rodillas. Examinar primero el
ano y el recto, lubricarse el dedo enguantado, e introducir suavemente la yema del dedo en el
conducto anal apuntando hacia el ombligo. El dedo puede explorar la cara posterior de la próstata.
Barrer la glándula prostática cuidadosamente con el dedo, reconociendo los lóbulos laterales y el
surco medio entre ellos. Anotar el tamaño, forma y consistencia; identificar cualquier nódulo o zona
dolorosa.

Enfermedades más comunes

Riñones
Glomerulonefritis
La inflamación de los capilares del glomérulo renal por lo general produce síntomas inespecíficos. El
paciente se queja de nausea, malestar, y artralgias. Puede haber hematuria, y también infiltración
pulmonar.

Hidronefrosis
Es la dilatación de la pelvis renal por el flujo retrograda de orina que no puede pasar por una
obstrucción en un uréter, aumentando la presión. Si se presenta una infección secundaria el paciente
experimenta hematuria, piuria y fiebre.

Pielonefritis
La infección del riñón y pelvis renal se caracteriza por dolor en el flanco, bacteriuria, piuria, disuria,
nocturia y frecuencia. Puede ser muy evidente la sensibilidad en el ángulo costovertebral.

Abseso Renal
Es una infección localizada dentro de la corteza del riñón. El paciente se queja de escalofríos, fiebre,
y dolor de los flancos. La puño percusión produce sensiblidad en el ángulo costovertebral.

Cálculo Renal
Son piedras formadas en la pelvis del riñón por un proceso fisioquímico; la formación de cálculos se
asocia con obstrucción e infecciones en el tracto urinario. Los cálculos se componen de sales de
calcio, ácido úrico, cisteína, y estruvita. Cualquier situación que te guíe a una orina alcalina puede
llevar a la producción de piedras porque el ácido úrico, calcio y fosfato son más solubles en un pH
bajo (ácido). Es mucho más común en hombres que en mujeres. Los síntomas incluyen fiebre,
hematuria y dolor en el flanco que se puede extender a la ingle y los genitales.

Insuficiencia Renal Aguda

Es un deterioro repentino y severo de la función renal, causando un episodio urémico agudo. El
problema puede ser prerrenal, renal o postrenal. La salida de orina puede estar normal, disminuida o
aumentada. El paciente puede mostrar signos de sobrecarga de fluidos o de déficit de los mismos.

Insuficiencia Renal Crónica

Es una pérdida lenta, insidiosa e irreversible de la función renal. La uremia por lo general se
desarrolla gradualmente. El paciente por lo general experimenta oliguria o anuria y tiene signos de
sobrecarga de fluidos.

Vejiga
Incontinencia Urinaria
Los tipos más comunes son por estrés, de urgencia, por rebosamiento y funcional. La incontinencia
por estrés son fugas de orina debido al aumento de presión intraabdominal que puede ocurrir por
toser, reir, ejercicio o levantamiento de cosas pesadas. Las causas incluyen debilidad del soporte del
cuello vesical y daño anatómico al esfínter uretral, las dos muy asociadas con el nacimiento de hijos.
La incontinencia de urgencia es la inhabilidad para contener la orina una vez que se presenta la
urgencia por orinar. Las causas pueden ser condiciones genitourinarias locales, como infección o
tumor; o desordenes del SNC, como en un accidente cerebrovascular. La incontinencia por
rebosamiento es una disfunción mecánica resultante de una vejiga sobredistendida. Este tipo tiene
muchas causas: obstrucción anátomica por hiperplasia prostática benigna y estenosis;
anormalidades neurológicas que impiden la contracción del músculo detrusor o lesiones espinales.
En la incontinencia funcional el tracto urinario está intacto, pero otros factores como las habilidades
cognitivas, inmovilidad o impedimentos musculo esqueléticos te llevan a una incontinencia.

Vejiga Neurogénica
Suele manifestarse por disfunción espástica, que consiste en la incapacidad de almacenar la orina, o
por disfunción fláccida, que consiste en la alteración del vaciado vesical. La vejiga espástica se
produce por lesiones neurológicas por encima del nivel de la médula sacra que determinan que las
neuronas del centro de la micción funcionen en forma refleja, sin control de los centros superiores del
sistema nervioso central. La vejiga fláccida se produce debido a trastornos neurológicos que
comprometen las neuronas motoras de la médula sacra o los nervios periféricos que controlan la
contracción muscular y el vaciado de la vejiga.

Cistitis
Es una irritación, inflamación del tejido que recubre la pared vesical. Los síntomas más comunes
incluyen: aumento de la frecuencia urinaria, urgencia urinaria, ardor al orinar, disuria, retención
urinaria (incapacidad de vaciar la vejiga por completo al orinar), hematuria y dolor suprapúbico.

Retención Aguda de Orina

Imposibilidad para llevar a cabo la micción y en consecuencia el vaciamiento vesical, a pesar del
deseo y los esfuerzos que realiza el paciente para hacerlo. El paciente se queja generalmente de
intenso dolor suprapúbico y de imposibilidad de evacuar la vejiga. Expresa inquietud y
desesperación. La exploración física revela una vejiga grande que se manifiesta por una masa firme
adyacente a la sínfisis del pubis, que produce matidez a la percusión. Debe practicarse el examen de
la próstata (ya que sus alteraciones es la causa más común de RAO).

Uretra
Uretritis
Es la inflamación de la uretra por cualquier causa. La uretritis puede ser causada por bacterias o
virus; también por lesiones o algunos químicos utilizados para diversas cosas. Los síntomas en
general consisten en disuria, aumento de frecuencia, fiebre, secresiones, escalofríos.

Próstata
Prostatitis
Se manifiesta inicialmente por fiebre y síntomas urinarios del tipo de polaquiuria, urgencia, disuria,
micción incompleta y en ocasiones lumbago. La glándula se encuentra dolorosa, tumefacta,
“abombada” y caliente. Explorar con delicadeza. Mas del 80% de las infecciones se deben a
bacterias anaerobias como E. coli, Enterococcus y Proteus.

Hiperplasia Prostática Benigna

Es un aumento de tamaño de la glándula prostática, no maligno, que se acentúa con la edad y afecta
a más de la mitad de los hombres al llegar a los 50 años. Los síntomas se deben a la contracción del
músculo liso de la próstata y del cuello vesical y a la compresión de la uretra. Pueden ser irritativos
(urgencia, polaquiuria, nicturia), obstructivos (disminución del chorro, vaciamiento incompleto,
compresión) o de ambos tipos. La próstata puede tener un tamaño normal o aumento de manera
simétrica, con una superficie lisa y dura, pero ligeramente elástica; en ocasiones, se borra el surco
medio y se observa una protusión mayor sobre la luz rectal.

Cáncer de Próstata
Se sospecha por una zona indurada de la glándula. El nódulo duro característico, que altera el
control de la glándula, puede palparse o no. A medida que crece el cáncer, el aspecto es irregular y
se extiende más allá de la glándula. El surco medio puede borrarse. Las zonas duras de la próstata
no siempre revelan malignidad, puesto que también se deben a cálculos prostáticos, inflamaciones
crónicas y otros trastornos.