****************HISTORIA CLINICA*****************

DATOS DE FILIACION

NOMBRE: JIMMY EDUARDO CEPEDA ESPIN

HC: 1640071

GENERO: MASCULINO

ETNIA:MESTIZO

FECHA DE NACIMIENTO:31/12/1971

LUGAR DE NACIMIENTO: AMBATO

RESIDENCIA ACTUAL: RIOBAMBA

EDAD: 46 AÑOS

INSTRUCCION: SUPERIOR COMPLETO

ESTADO CIVIL: CASADO

OCUPACION: DOCENTE EN COLEGIO

RELIGION: CATOLICO

LATERALIDAD: DIESTRO

GRUPO SANGUINEO: ORH POSITIVO

TRANSFUSIONES: NO

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS PERSONALES: PERFORACION TRAUMATICA DE

MEMBRANA TIMPANICA IZQUIERDA HACE 3 AÑOS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: PADRE DMT2, MADRE

HTA

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: RESECCION DE LIPOMA FRONTAL

HACE 6 MESES

CORRECCION DE TABIQUE NASAL HACE 10 AÑOS

ORQUIDOPEXIA DERECHO HACE 40 AÑOS

HABITOS:

ALIMENTARIO: 3 VECES AL DIA

MICCION: 4 VECES AL DIA

DEPOSICION: 1 VEZ AL DIA

TABACO: 4 TABACOS CADA 15 DIAS

ALCOHOL: CADA 15 DIAS LLEGA A LA EMBRIAGUEZ

DROGAS: NO REFIERE

SUEÑO: 7 HORAS

ALERGIAS: NO

SOCIOECONOMICOS: VIVE CON SUS PADRES EN CASA PROPIA CON 5

HABITACIONES CUENTA CON SERVICIO BASICO, MASCOTAS 2 PERROS

MC: HIPOACUSIA

EA:

PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 3 AÑOS PRESENTA OTORREA

ADEMAS DE HIPOACUSIA IZQUIERDA, COMO CAUSA APARENTE
PERFORACION TRAUMATICA TIMPANICA, CUADROS DE OTORREA SON
INTERMITENTES.

EF

SIGNOS VITALES

FR: 18 RPM FC: 70 LPM

CABEZA: NORMOCEFALICA CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL

OJOS: PUPILAR ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS

ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS

NARIZ: PIRAMIDE NASAL ALINEADA, DORSO ANCHO

RINOSCOPIA : TABIQUE NASAL LEVE DESVIO SEPTAL, CORNETES

MUCOSA PERMEABLE

OIDOS

OI: CAE PERMEABLE,

OTOSCOPIA: OI: PERFORACION SUBTOTAL MEMBRANA TIMPANICA,

MUCOSA DE CAJA TIMPANICA SIN SIGNOS DE INFECCION

OD: CAE PERMEABLE, MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA NO OTORREA

BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA, LENGUA FRIEDMAN III, PIEZAS

DENTALES EN BUEN ESTADO

CUELLO: SIMETRICO MOVIL SIN ADENOPATIAS, NO INJURGITACION

YUGULAR

TORAX: INSPECCION, PALPACION: MOVIL, ELASTICIDAD Y

EXPANSIBILIDAD CONSERVADA

PULMONES: MV CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS

CORAZON: RITMICO, NO SOPLOS.

ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION,

RUIDOS HIDROAEREOS CONSERVADO

EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES NO EDEMA, PULSOS DISTALES

PRESENTES

EN: PACIENTE VIGIL ORIENTADO EN TIRMPO ESPACIO Y PERSONA,

PARES CRANEALES SIN ALTERACION, FUERZA MUSCULAR 5/5,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, AUSENCIA DE SIGNOS MENINGEOS,
BABINSKI NEGATIVO

AUDIOMETRIA: OD: NORMAL OI HIPOACUSIA CONDUCTIVA

MODERADA

IDG: PERFORACION DE MEMBRANA TIMPANICA

PLAN

TIMPANOPLASTIA IZQUIERDA

REALIZADO POR: IRM TORRES

REVISADO POR: DIEGO PEREZ MD

PG ORL

EXAMENES BH QUIMICA SANGUINEA Y TIEMPOS DEL 10 /01/12018

CHEQUEO PREANESTESICO YA

EKG: Si

.........................................................................................................

****************HISTORIA CLINICA*****************

DATOS DE FILIACION

NOMBRE: PALACIOS CARRERA MARIA DEL CARMEN

HC: 1240680

GENERO: FEMENINO

ETNIA:MESTIZA

FECHA DE NACIMIENTO:02/11/1967

LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO

RESIDENCIA ACTUAL:QUITO _ PIFO

EDAD: 50 AÑOS

INSTRUCCION: SUPERIOR COMPLETO

ESTADO CIVIL: CASADA

OCUPACION: DERMOCOSMEATRA

RELIGION: CATOLICA

LATERALIDAD: DIESTRA

GRUPO SANGUINEO: ORH POSITIVO

TRANSFUSIONES: NO
ANTECEDENTES

PATOLOGICOS PERSONALES: CARCINOMA PAPILAR TIRIODEO ( 3

MESES)

HIPOTIROIDISMO (LEVOTIROXINA 125 MG)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: PADRE DMT2, ASMA

MADRE HTA HIPOTIROIDISMO

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: CESAREA (2)

RESECCION DE LIPOMA EN REGION PARIETO OCCIPITAL HACE 3 AÑOS

TIROIDECTOMIA (HACE 3 MESES)

HABITOS:

ALIMENTARIO: 5 VECES AL DIA

MICCION: 8 -10 VECES AL DIA

DEPOSICION: 1 VEZ AL DIA

TABACO: 2 A 3 TABACOS A LA SEMANA HACE 9 MESES REFIERE QUE

NO FUMA

ALCOHOL: NO REFIERE

DROGAS: NO REFIERE

SUEÑO: 8 HORAS

ALERGIAS: NO

SOCIOECONOMICOS: VIVE CON ESPOSO 3 HIJOS 2 NIETOS, CASA

PROPIA, CUENTA CON SERVICIOS BASICOS, MASCOTAS 2 PERROS

MC: HIPOACUSIA

EA:

PACIENTE REFIERE QUE HACE 72 HORAS PRESENTA HIPOACUSIA DE

MANERA SUBITA SIN CAUSA APARENTE EN OIDO IZQUIERDO
ACOMPAÑADO DE ACUFENOS IPSILATERAL OTALGIA EVA 6/10 CON
IRRADIACION A REGION OCCIPITAL, NO OTORREA. ACUDE A MEDICO
PARTICULAR QUIEN PRESCRIBE DIMENHIDRINATO, NIMESULIDE Y
LORATADINA. AL NO PRESENTAR MEJORIA ACUDE A ESTA CASA DE
SALUD.

EF

SIGNOS VITALES

FR: 19 RPM FC: 89 LPM SAT 93%

CABEZA: NORMOCEFALICA CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL

OJOS: PUPILAR ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS

ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS

NARIZ: PIRAMIDE NASAL ALINEADA, DORSO ANCHO

RINOSCOPIA : DESVIO SEPTAL IZQUIERDA TIPO CRESTA EN AREA II

OIDOS

OI: CAE PERMEABLE, OTOSCOPIA: MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA

OD: CAE PERMEABLE, MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA

BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA, LENGUA FRIEDMAN FTP II, PIEZAS

DENTALES EN BUEN ESTADO

CUELLO: SIMETRICO MOVIL SIN ADENOPATIAS, NO INJURGITACION

YUGULAR

TORAX: INSPECCION, PALPACION: MOVIL, ELASTICIDAD Y

EXPANSIBILIDAD CONSERVADA

PULMONES: MV CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS

CORAZON: RITMICO, NO SOPLOS.

ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION,

RUIDOS HIDROAEREOS CONSERVADO

EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES NO EDEMA, PULSOS DISTALES

PRESENTES

EN: PACIENTE VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA,

PARES CRANEALES SIN ALTERACION, FUERZA MUSCULAR 5/5,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, AUSENCIA DE SIGNOS MENINGEOS,
BABINSKI NEGATIVO

RINNE DERECHO (SIN RESPUESTA), IZQUIERDO POSITIVO

WEBER LATERALIZA A OIDO DERECHO

AUDIOMETRIA: OD: 20 DB (NORMAL)

OI: SE EVIDENCIA HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL PROFUNDA

(COFOSIS)

IDG: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL SUBITA OIDO IZQUIERDO

REALIZADO POR: IRM TORRES

REVISADO POR: DIEGO PEREZ MD

.........................................................................................................

****************HISTORIA CLINICA*****************

DATOS DE FILIACION

NOMBRE: LOPEZ TOBAR EDGAR RAUL

HC: 1302289

GENERO: MASCULINO

ETNIA:MESTIZ0

FECHA DE NACIMIENTO:29/06/1961

LUGAR DE NACIMIENTO: IBARRA

RESIDENCIA ACTUAL:IBARRA

EDAD: 56 AÑOS

INSTRUCCION: SUPERIOR COMPLETO

ESTADO CIVIL: DIVORCIADO

OCUPACION: SERVIDOR JUDICIAL

RELIGION: CATOLICO

LATERALIDAD: DIESTRO

GRUPO SANGUINEO: B RH POSITIVO

TRANSFUSIONES: NO

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS PERSONALES: HTA ( LOSARTAN 50 MG QD) SIN ADICION

AL TRATAMIENTO

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: PADRE HTA MADRE HTA

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

COLECISTECTOMIA ( HACE 10 AÑOS)

HABITOS:

ALIMENTARIO: 3 VECES AL DIA

MICCION: 5 VECES AL DIA

DEPOSICION: 2 VECES AL DIA

TABACO: 1 CIGARRILLO DIARIO REFIERE INICIO 20 AÑOS Y DEJAR DE

FUMAR HACE 1 MES

ALCOHOL: NO REFIERE

DROGAS: NO REFIERE

SUEÑO: 6-7 HORAS

ALERGIAS: NO

SOCIOECONOMICOS: VIVE SOLO, CASA PROPIA, CUENTA CON

SERVICIOS BASICOS, 3 HIJOS

MC: HIPOACUSIA

EA:
PACIENTE REFIERE QUE HACE 3 AÑOS TRAS ENCONTRARSE EN UNA
PISCINA 24 HORAS DESPUES PRESENTA SORDERA BILATERAL POR 20
DIAS POSTERIORMENTE REFIERE MEJORIA PERO LEVE ACUDE A
MEDICO QUIEN LE INDICA QUE NO TIENE SOLUCION Y LE SUGIERE
QUE DEBIA USAR AUDIFONOS TRATAMIENTO AL CUAL NO SE APEGO
HACE 1 AÑO (ENERO 2017) TRAS UN PROCESO GRIPAL PRESENTA
SORDERA BILATERAL POR UN MES Y POSTERIORMENTE RECUPERA
LA FUNCION AUDITIVA

EF

SIGNOS VITALES

FR: 17 RPM FC: 73 LPM SAT 90%

CABEZA: NORMOCEFALICA CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL

OJOS: PUPILAR ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS

ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS

NARIZ: PIRAMIDE NASAL ALINEADA, DORSO ANCHO

RINOSCOPIA.- DESVIO SEPTAL IZQUIERDO HIPERTROFIA DE

CORNETES BILATERALES

OIDOS

OTOSOCOPIA.- SE EVIDENCIAN MASAS DURAS DE MATERIAL OSEO EN

CAE QUE NO PERMITEN

VISUALIZACION DE TERCION INTERNO DE CAE Y MEMBRANA

TIMPANICA BILATERAL

AUDIOMETRIA: OD Y OI 20 DB

BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA, LENGUA FRIEDMAN II, PIEZAS

DENTALES EN BUEN ESTADO CON PROTESIS PERMANENTE

CUELLO: SIMETRICO MOVIL SIN ADENOPATIAS, NO INJURGITACION

YUGULAR

TORAX: INSPECCION, PALPACION: MOVIL, ELASTICIDAD Y

EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
PULMONES: MV CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS

CORAZON: RITMICO, NO SOPLOS.

ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION,

RUIDOS HIDROAEREOS CONSERVADO

EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES NO EDEMA, PULSOS DISTALES

PRESENTES

ENE: PACIENTE VIGIL ORIENTADO EN TIRMPO ESPACIO Y PERSONA,

PARES CRANEALES SIN ALTERACION, FUERZA MUSCULAR 5/5,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, AUSENCIA DE SIGNOS MENINGEOS,
BABINSKY NEGATIVO

IMP DG:

OSTEOMAS CONDUCTO AUDITIVO

PLAN

CANALOPLASTIA MICROSCOPICA Y TIMPANOPLASTIA

REALIZADO POR: IRM TORRES

REVISADO POR:

EXAMENES

TP 19,9

INR 1,65

HBS AG: 0,29

ANTI HIV: 0.25

VALORACION POR CARDIOLOGIA: AL MOMENTO NO EXISTE

CONTRAINDICACION PARA LA CIRUGIA PROPUESTA.(15/02/2018)
NOTA DE INGRESO
DATOS DE FILIACION

NOMBRE: JIMMY EDUARDO CEPEDA ESPIN

HC: 1640071

GENERO: MASCULINO

ETNIA:MESTIZO

FECHA DE NACIMIENTO:31/12/1971

LUGAR DE NACIMIENTO: AMBATO

RESIDENCIA ACTUAL: RIOBAMBA

EDAD: 46 AÑOS

INSTRUCCION: SUPERIOR COMPLETO

ESTADO CIVIL: CASADO

OCUPACION: DOCENTE EN COLEGIO

RELIGION: CATOLICO

LATERALIDAD: DIESTRO

GRUPO SANGUINEO: ORH POSITIVO

TRANSFUSIONES: NO

MOTIVO DE CONSULTA: HIPOACUSIA

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 3 AÑOS PRESENTA OTORREA
ADEMAS DE HIPOACUSIA IZQUIERDA, COMO CAUSA APARENTE
PERFORACION TRAUMATICA TIMPANICA, CUADROS DE OTORREA SON
INTERMITENTES.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

PATOLOGICOS PERSONALES: PERFORACION TRAUMATICA DE
MEMBRANA TIMPANICA IZQUIERDA HACE 3 AÑOS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: PADRE DMT2, MADRE

HTA

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: RESECCION DE LIPOMA FRONTAL

HACE 6 MESES

CORRECCION DE TABIQUE NASAL HACE 10 AÑOS

ORQUIDOPEXIA DERECHO HACE 40 AÑOS

HABITOS:

ALIMENTARIO: 3 VECES AL DIA

MICCION: 4 VECES AL DIA

DEPOSICION: 1 VEZ AL DIA

TABACO: 4 TABACOS CADA 15 DIAS

ALCOHOL: CADA 15 DIAS LLEGA A LA EMBRIAGUEZ

DROGAS: NO REFIERE

SUEÑO: 7 HORAS

ALERGIAS: NO

EXAMEN FISICO:
NARIZ: PIRAMIDE NASAL ALINEADA, DORSO ANCHO

RINOSCOPIA : TABIQUE NASAL LEVE DESVIO SEPTAL, CORNETES

MUCOSA PERMEABLE
OIDOS

OI: CAE PERMEABLE,

OTOSCOPIA: OI: PERFORACION SUBTOTAL MEMBRANA TIMPANICA,

MUCOSA DE CAJA TIMPANICA SIN SIGNOS DE INFECCION

OD: CAE PERMEABLE, MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA NO OTORREA

BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA, LENGUA FRIEDMAN III, PIEZAS

DENTALES EN BUEN ESTADO

CUELLO: SIMETRICO MOVIL SIN ADENOPATIAS, NO INJURGITACION

YUGULAR

EN: PACIENTE VIGIL ORIENTADO EN TIRMPO ESPACIO Y PERSONA,

PARES CRANEALES SIN ALTERACION, FUERZA MUSCULAR 5/5,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, AUSENCIA DE SIGNOS MENINGEOS,
BABINSKI NEGATIVO

IDG: PERFORACION DE MEMBRANA TIMPANICA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
19/01/2018
Leucocitos (WBC)................: 6.74
Hemoglobina (HGB)...............: 17.3
Hematocrito (HCT)...............: 49.9
Volumen corp. medio (MCV).......: 91.40
Conc.media hemog.(MCH)..........: 31.7
Conc.corp.media (MCHC) de hemo..: 34.7
Volumen Medio Plaquetario(MPV)..: 10.5
Monocitos.......................: 0.73
Eosinófilos.....................: 0.08
Linfocitos......................: 3.02
Neutrofilos.....................: 2.88
Basófilos.......................: 0.03
Plaquetas.......................: 223.000
Recuento de globulos rojos......: 5.46
Monocitos %.....................: 10.8
Eosinófilos %...................: 1.2
Linfocitos %....................: 44.8
Neutrofilos %...................: 42.8
Basófilos %.....................: 0.4
Ancho distribución G.R.C.V%.....: 12.7
GLUCOSA.........................: 93
UREA............................: 34.0
CREATININA......................: 0.9
INR.............................: 1.08
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)......: 11.9
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP)..: 26.1
HEPATITIS B.....................: NO REACTIVO
HIV 1+2.........................: NO REACTIVO
AUDIOMETRIA: OD: 20 DB (NORMAL)

OI HIPOACUSIA CONDUCTIVA MODERADA

IMPRESION DIAGNOSTICA: PERFORACION DE MEMBRANA

TIMPANICA

CIE10: H72

ANALISIS:
PACIENTE MASCULINO CON ANTECEDENTE PERFORACION
TIMPANICA PRESENTA DESDE HACE 3 AÑOS HIPOACUSIA IZQUIERDA
+ OTORREA CUANDO SE MOJA EL OIDO, ACUDE PARA RESOLUCION
QUIRURGICA DE DEFECTO TIMPANICO. RIESGO QX ACCAHA CLINICO
INTERMEDIO, QX BAJO, TEP TVP BAJO. laboratorio dentro de
parámetros normales

INDICACIONES
A: INGRESO ORL

D: PERFORACION DE MEMBRANA TIMPANICA

C: ESTABLE

A: AMBULATORIO

V: CSV CADA 8 HORAS

A: NINGUNA

N: CUIDADOS DE ENFERMERIA

D: DIETA GENERAL HASTA LAS 22H00

I: CUIDADOS DE DICH

M:

E: ---

L: ---

C: ---

O: ---

DIEGO PEREZ MD

PG ORL
VISITA NOCTURNA ORL

PACIENTE MASCULINO 56 AÑOS

DIAGNOSTICO: PERFORACION TIMPANICA IZQUIERDA

CIRUGIA PLANIFICADA: TIMPANOPLASTIA ENDOSCOPICA

S: PACIENTE AL MOMENTO ASINTOMATICO NO REFIERE MOLESTIAS

O: SIGNOS VITALES ESTABLES

NARIZ: PIRAMIDE NASAL ALINEADA, DORSO ANCHO

RINOSCOPIA : TABIQUE NASAL LEVE DESVIO SEPTAL, CORNETES

MUCOSA PERMEABLE

OIDOS

OI: CAE PERMEABLE,

OTOSCOPIA: OI: PERFORACION SUBTOTAL MEMBRANA TIMPANICA,

MUCOSA DE CAJA TIMPANICA SIN SIGNOS DE INFECCION

OD: CAE PERMEABLE, MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA NO OTORREA

A: PACIENTE ESTABLE PENDIENTE CIRUGIA MANANA

PLAN.

RP

- NPO DESDE LAS 22H00

- AMPICILINA + IBL 1.5 GR IV (BAJAR MAÑANA A QUIROFANO )

- SOL. SALINA 0.9% 1000 ML (BAJAR MAÑANA A QUIROFANO)

- KETOROLACO 30 MG IV (BAJAR MAÑANA A QUIROFANO)

- ACIDO TRANEXAMICO 100MG IV (BAJAR MAÑANA A QUIROFANO)

- NOVEDADES