"Año de la Consolidación Económica y Social del Perú",

INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS GENERALES: HC: 1102252

 Nombre : Amelia
 Sexo : Femenino
 Edad : 4 años 3 meses
 Fecha de nacimiento : 26.05.06
 Grado de instrucción : Inicial 4 años
 Lugar que ocupa en la familia : Hija Ùnica
 Procedencia : San Martìn de Porres
 Referido : Psiquiatría – Dr. V.
 Informante : Tía paterna
 Fecha de entrevista : Setiembre del 2010
 Fecha de informe : Setiembre del 2010
 Ps. Examinadora :

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Tía paterna asiste a consulta indicando: “la traigo al Instituto de Salud del Niño porque
profesora me dijo que la niña esta mal en vocabulario, no pronuncia bien las palabras, no se
concentra, tiene déficit de atención, bajo nivel de comprensión, poca expresión verbal, no
responde a todos los menajes que se le da. Además menciona “Wilder me toco mi chupo, el
le golpeo a mi mamá, le golpeó en la puerta y le quito toda la ropa” eso le refiere
continuamente

III. ANTECDENTES PERSONALES

Se presenta amenaza de aborto durante el embarazo desde el inicio hasta el final de parto,
madre dio a luz a los nueve meses por cesárea. Tía desconoce si hubo llanto inmediato al
nacer, peso 2 kilos 400 gramos, no recuerda cuanto midió, pero recibió lactancia materna
exclusiva hasta el segundo año.
Desarrollo psicomotor; caminó a los 3 años, habló a los 4 años incrementándose su
lenguaje recién a los 10 años.
Hábitos de higiene; control anal – vesical lo adquiere a los 4 años.
Apetito; muestra buen apetito en el colegio y es eticoso en el hogar, por lo que se le exige.
Sueño; presenta dificultades para conciliar el sueño en la noche.
Antecedentes de enfermedades; se le diagnostica desnutrición severa
Antecedentes escolares; acude por primera vez al colegio a los 8 años, mostrando un
aprendizaje lento; actualmente se desarrolla e inicial en un centro de educación especial,
evidenciándose un ligero progreso.
Presenta sociabilidad buena participando más con niños menores que él.

IV. TÉCNICAS PSICOLOGICAS:

 Entrevista psicológica a Tía materna y Madrina
 Observación de conducta del adolescente
 Pruebas psicológicas aplicadas.
 Evaluación Comportamental
 Escala de Inteligencia Stanford Binet
 Test Guestaltico Visomotor de Bender
 Test de dibujo de la Figura Humana
 V. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA
Jorge es una adolescente de estatura y contextura no acorde con su edad. No se orienta en
tiempo, lugar y persona. Responde a los estímulos que se le presentan y a las preguntas
formuladas, siendo su desenvolvimiento adecuado. No establece contacto visual constante,
mantiene tono de voz adecuado. Es receptivo a los estímulos afectivos que se le brinda.

VI. RESULTADOS:
Adolescente que a la fecha de evaluación presenta diagnostico intelectual “Retraso Mental
Grado Severo”, al obtener un cociente general de 33 y una Edad Mental de 4 años 10 meses,
siendo muy por debajo de lo esperado.
Su edad base se establece a los 4 años 6 meses y su límite superior de rendimiento llega a los
5 años. Su Cociente Potencial es de 40 “Retraso Mental Moderado” capaz de superar su
desempeño actual. Al analizar sus funciones intelectuales vemos: en el área de vocabulario
se desenvuelve a una edad de 5 años mientras que en conocimiento general, juicio y
razonamiento lo hace a una edad de 4 años6 meses.
Su nivel madurativo corresponde a 6 años 11meses; siendo su retraso madurativo 5 años 3
meses, con indicadores significativos de Compromiso Orgánico Cerebral es cual se debe
descartar.
En el área social aparenta 7 años 7 meses, con un Cociente social de 63 situándolo en la
categoría “Retardo Social Leve”, revelando disminución en cuanto a su autovalimiento
general, ocupación, comunicación y socialización.
Emocionalmente se halla identificado con su rol y género; proyecta inmadurez, dependencia,
rasgos acentuados de agresividad y ansiedad así como inseguridad, demanda gran necesidad
de afecto, mayor atención y dificultad en el contacto humano.
En el área familiar según reporte de tía paterna madre hizo abandono del hogar cuando Jorge
tenía dos años de dad, actualmente se desconoce su paradero; padre con menores se
desenvuelve en hogar de la abuela paterna junto con hermana (34años), hogar en el cual se
percibe poca comunicación, padre ausente por motivos de trabajo, poco comunicativo e hipo
afectivo, evidenciándose distanciamiento con menores.

VII. PRESUNCIÒN DIAGNOSTICA

F71 Retraso Mental Moderado
F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje.
F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia
o la adolescencia sin especificación.

VIII. CONCLUSIONES
Jorge revela Retraso Mental Severo y Social leve con retraso maduracional de 5 años 3
meses con indicadores de compromiso orgánico cerebral el cual debe ser descartado. En su
personalidad proyecta inmadurez, dependencia, rasgos acentuados de agresividad, ansiedad
e inseguridad.
IX. RECOMENDACIONES
 Tratamiento farmacológico continuado
 Asesoría psicológica
 Continuar estudios en Centro de Educación Especial
 Asistencia a Terapia de Lenguaje
 Terapia Conductual
 Estimulación social en las áreas de: autovalimiento general, ocupación, comunicación y
socialización
 Seguimiento de caso y reevaluación en seos meses.

Lima, Setiembre del 2010

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Ps. XXXXXXXXXXXX