INSPECCIÓN DE EPP

UEA
SAN CRISTOBAL
Código: FORM-DCR-
Fecha de aprobación: 22/02/2018 Versión: 01
005
Antes de usar este documento, sírvase verificar su vigencia en la Red

DCR Minería y
Razón social Domicilio Av. Nicolás Arriola 791 Lima la Victoria RUC 20412524218
Construcción SAC.
Actividad Económica Transporte Número de trabajadores 42 Hora de inspección 8am
Área inspeccionada Mina- Superficie Responsable de área inspeccionada Ing. Rony Huaynacho
Fecha de inspección MARZO-2019 Tipo de inspección Planeada x No planeada Otros
Responsable de inspección Ing. Rony Huaynacho
Nombres Apellidos y firma de los Trabajadores Evaluados:

T-1 CARLOS PEREZ, ELISBAN/ _____________ T-6 YUCRA ALEJO, ALFONSO/ ____________
T-2 AVALOS BENEGAS,ADOLFO/ _____________ T-7 CANAZA MARIN, OLGER/ ____________
T-3 LOPEZ SUPO HERNAN/ _____________ T-8 NINASIVINCHA QUISPE VIDAL / _____________
T-4 CUTIPA CHALLA ELISBAN/ _____________ T-9 VILCARANA QUISPE HILARION/ ____________
T-5 CCAHUA MERMA, GIL/ _____________ T-10 CONDORI SANCHEZ PEDRO / ____________
B: bueno M: malo NA: No aplica a la actividad
Elemento DESCRIPCION T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10
Casco con señales reflectivas (externo) B B B B B B B B B B
CASCO Porta lámpara y sujetador de cordón de lámpara B B B B B B B B B B
PROTECTOR Tafilete, regulador y banda interna de protección frontal B B B B B B B B B B
Barbiquejo (elástico y ganchos) B B B B B B B B B B
Arnés y sujetadores B B M B B M M B B B
Mascara de media cara B B M B B M B B B B
RESPIRADOR
Filtros son adecuados? y su condición B B B B B B B B B B
Válvulas de sellado interno B B M B B B B B B B
Montura B B B B B B B B B B
LENTES
Lunas (oscuras / claras) B B B B B B B B B B
Estado de la ropa de trabajo B B B B B B B B B B
OVEROL / ROPA
Cintas reflectivas según norma B B B B B B B B B B
DE TRABAJO
Cierres y botones B B B B B B B B B B
ROPA DE JEBE / Estado de la ropa de jebe NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
CAPOTE Accesorios de sujeción de ropa de jebe NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
Cintas reflectivas según norma NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
CHALECO
Cierres y botones NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
Hebillas B B B B B B B B B B
CORREA PORTA Ojales y sujetador de las correas B B B B B B B B B B
LAMPARA Correa pequeña sujetadora de lámpara B B B B B B B B B B
Ocho metálico (si está incluido) B B B B B B B B B B
Material de acuerdo a la actividad B B B B B B B B B B
GUANTES
Estado de los Guantes B B B B B B B B B B
CALZADO / Material de acuerdo a la actividad B B B B B B B B B B
BOTAS Estado del calzado y cocada de planta B B B M M B B B B B
OREJERAS / Protección auditiva de acuerdo a actividad B B B B B B B B B B
TAPONES Estado de la protección auditiva B B B M M M B B B B
Mascara en buenas condiciones (lunas claras y oscuras) NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
ROPA DE
Equipo de protección de material no inflamable NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
SOLDAR
La ropa de trabajo está en buenas condiciones NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
OBSERVACIONES / MEDIDAS CORRECTIVAS
(Si en la inspección de evidenció alguna falencia, las acciones correctivas se colocarán en este punto)

___________________
V°B° Jefe de Seguridad
(Responsable de registro)
 INSPECCIÓN DE EPP
UEA
SAN CRISTOBAL
Código: FORM-DCR-
Fecha de aprobación: 22/02/2018 Versión: 01
005
Antes de usar este documento, sírvase verificar su vigencia en la Red

DCR Minería y
Razón social Domicilio Av. Nicolás Arriola 791 Lima la Victoria RUC 20412524218
Construcción SAC.
Actividad Económica Transporte Número de trabajadores 42 Hora de inspección 8am
Área inspeccionada Mina- Superficie Responsable de área inspeccionada Ing. Rony Huaynacho
Fecha de inspección MARZO-2019 Tipo de inspección Planeada x No planeada Otros
Responsable de inspección Ing. Rony Huaynacho
Nombres Apellidos y firma de los Trabajadores Evaluados:

T-1 CHARCA PARILLO, ROY / _____________ T-3 HUARACHA CHULLO, LUCIO / _____________
T-2 ZAPANA OCSA FELIX OCTAVIO/ _____________ T-4 VILCAPAZA CHAMBI ROBERTO/ _____________
B: bueno M: malo NA: No aplica a la actividad
Elemento DESCRIPCION T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10
Casco con señales reflectivas (externo) B B B B B
CASCO Porta lámpara y sujetador de cordón de lámpara B B B B B
PROTECTOR Tafilete, regulador y banda interna de protección frontal B B B B B
Barbiquejo (elástico y ganchos) B B B B B
Arnés y sujetadores B B B B B
Mascara de media cara B B B B B
RESPIRADOR
Filtros son adecuados? y su condición B B B B B
Válvulas de sellado interno B B B B B
Montura B B B B B
LENTES
Lunas (oscuras / claras) B B B B B
Estado de la ropa de trabajo B B B B B
OVEROL / ROPA
Cintas reflectivas según norma B B B B B
DE TRABAJO
Cierres y botones B B B B B
ROPA DE JEBE / Estado de la ropa de jebe NA NA NA NA NA
CAPOTE Accesorios de sujeción de ropa de jebe NA NA NA NA NA
Cintas reflectivas según norma NA NA NA NA NA
CHALECO
Cierres y botones NA NA NA NA NA
Hebillas B B B B B
CORREA PORTA Ojales y sujetador de las correas B B B B B
LAMPARA Correa pequeña sujetadora de lámpara B B B B B
Ocho metálico (si está incluido) B B B B B
Material de acuerdo a la actividad B B B B B
GUANTES
Estado de los Guantes M B B M M
CALZADO / Material de acuerdo a la actividad B B B B B
BOTAS Estado del calzado y cocada de planta B B B M M
OREJERAS / Protección auditiva de acuerdo a actividad B B B B B
TAPONES Estado de la protección auditiva B B B M M
Mascara en buenas condiciones (lunas claras y oscuras) NA NA NA NA NA
ROPA DE
Equipo de protección de material no inflamable NA NA NA NA NA
SOLDAR
La ropa de trabajo está en buenas condiciones NA NA NA NA NA
OBSERVACIONES / MEDIDAS CORRECTIVAS
(Si en la inspección de evidenció alguna falencia, las acciones correctivas se colocarán en este punto)

___________________
V°B° Jefe de Seguridad
(Responsable de registro)