Hipertensión

Enfermedades cardiovasculares es la enfermedad con mayor consulta médica y la que más costos tiene para el gobierno
en morbilidad como en mortalidad.
Porcentaje de chilenos hipertensos: 43%. Y el 80% de los mayores de 60 años es hipertenso. Más del 95% de las personas
mayores de 90 años es hipertensa.
El sistema cardiovascular está
compuesto por 2 grandes órganos:
corazón y vasos sanguíneos. A su vez,
los vasos sanguíneos están organizados
en dos grandes circuitos:
- Un circuito muy pequeño, que es
el punto pulmonar, que bombea
sangre desde el ventrículo derecho. Y
llega sangre oxigenada hacia la aurícula
izquierda.
- Un circuito muy grande, que parte
desde el ventrículo izquierdo,
bombeando sangre por la aorta hacia el
resto del cuerpo y se recupera a través
de las venas cavas hacia la aurícula
derecha.
Por lo tanto, el sistema cardiovascular
está conectado por vasos conductores:
grandes arterias (salientes del corazón)
y grandes venas de retorno.

Hay distintos tamaños. Los vasos

conductores a medidas que se van
acercando a los tejidos periféricos
van disminuyendo su diámetro
hasta llegar a los capilares. En
cuanto a las arterias y venas, la
capa media de las arterias es
mucho más gruesa que la de las
venas. Otra diferencia, es que las
venas tienen válvulas.
En los grandes vasos, hay una
capa única de células llamada
endotelio o túnica interna;
seguida de una capa células
musculares lisas-vasculares,
llamada túnica media; y ésta a su
vez, se encuentra rodeada de una
lámina de colágeno llamada
túnica externa.
La forma en que la sangre retorna
al corazón es mediante el uso de
las válvulas. Para el retorno, los músculos esqueléticos que rodean las venas se comprimen y con esto, la sangre es
expulsada y se impide que se regrese porque están presentes las válvulas. Al estar inmóvil por mucho tiempo, la sangre
queda estancada en las partes inferiores del cuerpo y al acumularse (considerar de que los músculos no funcionan), si la
persona tiene una disfunción endotelial, existe la probabilidad de formar coágulos, lo que generaría un trombo que viajaría
por la sangre y podría ocluir. Así se produce la trombosis.
A medida que se achica el vaso, se pierde la túnica externa y la
túnica media, quedando sólo las células endoteliales cuando
llegan hacia el capilar (es una única capa de células)

La fuerza cambia en el tiempo,

debido al bombeo cardiaco. Cuando
el corazón está relajado, la presión
basal es alrededor de 80 mm Hg y
cuando se contrae, en una persona
normal puede llegar a 120 mm Hg.
Por eso se habla de presión diastólica
(reposo) y sistólica (en máxima
constricción cardiaca). Existe una
definición de la presión llamada
presión de pulso, que es el Δ (sistólica
- diastólica).

Hay presiones intra-cavitales del

corazón. En un electrocardiograma
se ven ondas P, Q, R, S, T. El electro
va acompañado de la onda QRS, con
la contracción del ventrículo, para
dar aumento a la presión arterial.
 A nivel de la fisiología de los vasos
sanguíneos, cuando el corazón
late, aumenta la fuerza/presión
dentro de los vasos sanguíneos, lo
que permite que el líquido salga
desde los capilares hacia la
periferia.
Al contraerse el corazón, llega al
vaso sanguíneo una fuerza
hidrostática de alrededor de unos
41,3 mm Hg que se opone a una
fuerza osmótica interna de
alrededor de 28 mm Hg. Esto hace
que existe un Δ de 13,3 mm Hg (Δ
presión externa), por lo tanto, el
plasma sale del vaso sanguíneo
hacia el tejido. Esta salida arrastra
oxígeno y nutrientes. Y a medida
que se avanza por el capilar, la
presión hidrostática disminuye de 41,3 mm Hg a 21,3 mm Hg, manteniéndose la misma presión osmótica interna de 28
mm Hg, por lo tanto ahora hay un Δ 6,7 mm Hg (Δ presión interna); lo que permite que el plasma vuelva al interior del
vaso sanguíneo, arrastrando con ello, los desechos o subproductos que hay en el tejido. Los valores entre los Δ de presión
de externa e interna, muestran una diferencia de 6,6 mm Hg, lo que indica que la cantidad de líquido que sale del tejido
es menos que la que entra.
La pregunta es, ¿a dónde se va
ese líquido que se acumula en el
tejido? Se va a la linfa. El tejido
linfático recupera todo el líquido
que sobra del entorno, lo junta y
lo elimina por la vena subclavia.
Cuando hay metástasis, las
células cancerígenas
habitualmente se van por la
linfa. Porque, para que la célula
cancerígena logre entrar al
torrente sanguíneo, tiene que
vencer la fuerza hidrostática, o
sea tiene que ir contra la
corriente; pero al irse por el
tejido linfático viaja a favor de la
corriente. O sea, debido a las
presiones hidrostáticas, es más
probable que se vaya por el
tejido linfático más que por el
sanguíneo. Al extraer un tumor
principal, para ver si hay
metástasis, lo que se busca es el tejido linfático hacia los ganglios linfáticos más cercanos. El método consiste: antes de
extraer el tumor, lo pichan con azul de metileno; se observa por donde va el azul de metileno y el lugar donde se acumula
corresponde a los ganglios; entonces, al sacar el tumor se sacan todos los ganglios que se manchan de azul. Después, se
hace biopsia del tumor principal y de todos los ganglios alrededor. Si los ganglios están limpios y no hay células tumorales,
se habla de que el tumor no tiene metástasis; caso contrario si los ganglios aparecen con células tumorales. Los ganglios
que se tiñen al pinchar con azul de metileno y que son los primeros en extraerse, se conocen con el nombre de ganglios
centinelas. Cuando se miran biopsias, lo primero que hay que fijarse es la morfología de tumor principal y se debe revisar
inmediatamente la anato-patología de los ganglios centinelas. La ausencia de células tumorales en los ganglios centinelas,
indica la ausencia de metástasis primaria.

La hipertensión arterial (HTA) constituye una elevación crónica de la presión arterial (PA). Esto significa que tener la
presión alterada en una sola toma de presión arterial, no significa que una persona sea hipertensa. Hay que asegurarse
de hacer reposo antes de tomarse la presión y hay que tomar en cuenta que la presión tiene un ciclo circadiano (cambia
durante el día); además en algunas personas se produce la hipertensión arterial del delantal blanco (pánico a los doctores;
esto parece webeo, pero porsiaca lo transcribí). Hay 2 criterios médicos para medir la hipertensión crónica:
- Se toma la presión durante un día, 3 veces en horas distintas y si las 3 veces es elevada, entonces la persona es
hipertensa
- En el método Holter se usa un aparato que toma la presión arterial y la persona debe llevarlo durante todo el día.
La presión se mide cada media hora y se hace una curva de presión diaria para detectar si hay alteraciones
La presión óptima es 80 (diastólica) –
120 (sistólica) mm Hg. Lo ideal es que
sea menor. Sigue siendo normal 85 –
130 mm Hg. Alto normal, hasta 89 –
139 mm Hg. Y sobre estos valores se
define hipertensión en distintos
grados. Sobre 90 – 140 mm Hg, se
dice que la persona es hipertensa
(valores de Europa y EEUU). La
definición de estos valores es una
definición empírica basada en efectos
dañinos que produce la presión
arterial (se hizo de acuerdo a
enfermedades): la pregunta es ¿bajo
qué presión no se producen cambios
cardiovasculares? Sobre los 80 – 120
mm Hg la persona comienza a tener
complicaciones cardiovasculares.
Al detectarse un estado pre-
hipertensivo se recomienda ejercicio
y dieta y se somete a evaluación en
un año para ver si era una
hipertensión dietaria. Si se encuentra en los valores de la etapa 1, se confirma al mes para ver si es crónico. Si la persona
se encuentra en la etapa 2 (presión absolutamente anormal) se realiza tratamiento médico inmediatamente.
Se ha visto que una persona puede ser absolutamente normal hasta 40 – 80 mm Hg. Estos valores se han visto sobre todo
en mujeres jóvenes y se asocian a una baja probabilidad de tener problemas cardiovasculares y por lo tanto a una alta
longevidad. Se puede dar que una persona con una presión normal de 80 – 120 mm Hg, en cuadros particulares, por
ejemplo una hipoglicemia, la presión baje a 40 – 80 mm Hg; es una situación totalmente distinta que una persona tenga
24 horas al día, 40 – 80 mm Hg.
 La presión tiende a subir
con la edad. La presión
sistólica sube en ambos
sexos con la edad y la
diastólica tiene un peak
máximo a los 50 años
aprox en hombres y
mujeres.
La presión sistólica
depende de la elasticidad
de los vasos sanguíneos: a
medida que envejecemos,
los vasos se vuelven más
rígidos por la acumulación
de colágeno; esto hace
que cuando el corazón
bombea, el vaso ya no se
dilata bien, por lo que la presión sube. En cambio la presión diastólica depende de la fuerza con que el corazón se contrae.
Después de los 50 años, el corazón envejece y late con menos fuerza, por eso la presión diastólica tiende a disminuir.
La elevación de ambas presiones (diastólica y sistólica), indistintamente cual sea, es peligroso. Por ejemplo, si la sistólica
se encuentra elevada, aunque la diastólica se encuentre en un rango normal (140 – 80 mm Hg), es igualmente peligroso
que si se tuviera ambas presiones elevadas.

HTA primaria esencial

Su causa basal es desconocida. Hay
muchos factores sumativos que
contribuyen a su desarrollo. Y sólo
censar la presión arterial en repetidas
ocasiones puede ser usado como
diagnóstico.
 Los hipertensos crónicos esenciales no presentan cefalea,
epistaxis (sangramiento de nariz), mareos, ni otros síntomas
asociados a la HTA. Lo que sí es cierto, es que una persona
normal en presión puede tener una crisis hipertensiva y
presentar los síntomas típicos.
Curiosidad: Poco alcohol produce constricción periférica, por lo
que sube la presión. Sin embargo, el exceso de alcohol puede
provocar vasodilatación y bajar la presión.

¿De qué depende la PA?: determinantes

Hemodinámicos
El concepto de gasto cardiaco se refiere a cuanta
sangre bombea el corazón. Por lo tanto, depende de
la frecuencia cardiaca (mientras mayor es la
frecuencia, mayor sangre se bombea); depende de
cuan fuerte se contrae el corazón (contractibilidad) y
de la cantidad de sangre. Según la ley de Frank-
Starling, mientras más sangre hay, mayor es la carga,
lo que produce un mayor bombeo de sangre. La
frecuencia, la contractibilidad y el volumen
sanguíneo, indican cuanta sangre es capaz de
bombear el corazón (= volumen eyectivo).
Un corazón normal bombea 5 litros de sangre por
minuto aprox. Y cuando se contrae, del 100% de la
sangre que está en la cavidad, se expulsa alrededor
del 70%. Si al contraerse el corazón, sólo sale el 40%
o menos de la sangre, se habla de insuficiencia cardiaca.
La resistencia periférica, se refiere a la resistencia que ejercen los vasos sanguíneos al bombeo de la sangre. La RP depende
del diámetro de los vasos (mientras más pequeños, hay más vasoconstricción y es menor el volumen de paso de sangre)
y de la viscosidad. En esta última influye la deshidratación o si una persona vive en altura (mayor cantidad de glóbulos
rojos). Una alta viscosidad determina una alta HTA.
La RP ocurre en los vasos de pequeño calibre (diámetro). En cambio la aorta es un vaso conductor. Por lo tanto, lo que
tiene efecto sobre la presión, es el diámetro de los vasos pequeños. Entonces, cuando una persona es hipertensa lo que
falla no es la distensibilidad de la aorta; sino, la distensibilidad de los vasos pequeños, principalmente de los capilares y
de las arteriolas. Las venas no tienen ninguna participación en la presión arterial, sólo las arterias.

Cómo se regula la PA:

- Mecanismos Neurales (relacionado con el sistema nervioso central y periférico)
- Mecanismos Vasculares: tienen que ver con el control del diámetro y la rigidez de los vasos sanguíneos
- Mecanismos hormonales: regulan la vasoconstricción, la vasodilatación y el gasto cardiaco (se controla la fracción
de eyección)

Mecanismos Neurales
El SNC tiene dos grandes sensores de la PA:
 - Uno se encuentra en el cayado de la aorta: Cuando el corazón bombea, toda la sangre sale por la aorta; y como
tiene una vuelta, el lugar de mayor presión y turbulencia es justo en esa vuelta (el cayado). Por lo tanto, si el
corazón comienza a bombear menos sangre, en el primer lugar donde se censa es en el cayado de la aorta.
- El otro barorreceptor se ubica en las carótidas: Lo que no puede fallar es el cerebro. Por lo tanto, el SNC verifica
cuanta sangre está llegando. Hay varios barorreceptores ubicados en las carótidas.
Los barorreceptores mandan señales al cerebro para controlar el flujo de sangre. Del cayado aórtico y de las carótidas sale
un nervio que inerva al SNC. Y el SNC tiene dos tipos de neuronas eferentes: uno es el sistema parasimpático, que inerva
directamente vasos sanguíneos y corazón; y el sistema simpático, que inerva vasos sanguíneos, corazón y médula adrenal.
Cómo funciona:
- Cuando hay un aumento de la PA, se activa el SNC y éste activa el nervio vago (sistema parasimpático), el que
libera acetilcolina; con lo que disminuye la frecuencia cardiaca, la fuerza de contracción del corazón (por lo tanto
disminuye el gasto cardiaco), disminuye el volumen de sangre eyectado y como efecto final, baja la PA (en los
vasos sanguíneos se produce la vasodilatación).
- Si baja la PA, la señal llega el SNC, el cual activa al sistema nervioso simpático, el que a su vez descarga adrenalina
en el corazón; aumentando la frecuencia cardiaca, la fuerza y por lo tanto, se aumenta la PA pero también se
produce vasoconstricción periférica.
 El problema es que el sistema de barorreceptores se adapta muy
rápidamente. Por lo que son de corta acción. Por ejemplo: al
levantarse bruscamente después de dormir, cambia la PA y se
activan los barorreceptores para controlar tal cambio.
El único defecto médico descrito en este sistema: Personas que
roncan y hacen cuadros de apnea. Estas personas aumentan
basalmente el tono adrenérgico; porque cuando dejan de
respirar, se produce una señal de alerta general que llega a
través de los barorreceptores al cerebro y generan descarga
adrenérgica. Ésta, aumenta la frecuencia cardiaca de forma
crónica, aumenta la fuerza de contracción y sube la PA de noche.
Tales personas tienen mayor PA nocturna, que en estado
crónico, produce un cuadro de HTA asociado a la apnea
nocturna. Tratamiento médico: si no sirve la terapia de sueño
para eliminar el ronquido, se corta el nervio vago (así la persona
deja de ser hipertensa).

Mecanismos Vasculares
El vaso sanguíneo puede no ejercer control sobre el diámetro por acciones neuronales y encontrarse en un estado de
hiper-contracción. Por lo tanto, disminuye la elasticidad de los vasos y por ende, aumenta la presión sistólica. Hay tres
mecanismos por los que se produce esta alteración vascular:
1. Disfunción endotelial
 En el vaso sanguíneo hay una monocapa
de células que es la túnica íntima, que
corresponde a endotelio. En endotelio
cumple hartas funciones.

En mecanismo consiste en que mediante

estiramiento, la acetilcolina o la bradiquinina
activan la óxido nítrico sintetasa (NOS), que
produce óxido nítrico (NO), un gas que
difunde hacia las células musculares lisas
vasculares. Ahí, el NO activa una guanilato
ciclasa soluble, la que produce cGMP, el cual
produce relajación. Además hay otros
factores como las prostaglandinas I2 (PGI2) y
el factor de dilatación (Endothelium-Derived
Hyperpolarizing Factor o EDHF).
El endotelio puede sufrir una disfunción, por
ejemplo, al producirse un exceso de radicales
libres. Si una persona fuma mucho, su estrés
oxidativo basal es más elevado; los radicales
libres reaccionan con el NO y lo eliminan,
formando peroxinitrito. Al eliminar el NO no
hay relajación, por lo que se produce
disfunción endotelial y vascular, porque hay
hiper-contracción. Por eso el hábito del tabaquismo se
asocia con HTA.
El vaso relajado o normal requiere un suministro
constante de NO. Entonces, cualquier factor que
secuestre y destruya el NO, produce daño vascular.
Los radicales libres o el exceso de angiotensina II,
produce vasoconstricción.
Al hablarse de disfunción endotelial, se refiere a que los
vasos tienen exceso de vasoconstricción, trombosis, hay
adhesión de macrófagos y otras moléculas, se produce
una sobre-activación de factores de crecimiento y hay
inflamación asociada. Todo lo contrario es el vaso
sanguíneo sano.
 2. Vía Rho – Rho kinasa
En los vasos sanguíneos hay músculo liso. En el
músculo liso, cuando aumenta el calcio (a
diferencia del músculo esquelético) se produce
contracción. Porque el calcio se une a
calmodulina y este complejo activa una quinasa
que fosforila la miosina. Entonces la miosina
fosforilada se contrae y aunque el calcio
disminuya posteriormente, el músculo sigue
contraído hasta que llegue una segunda señal
que active a una fosfatasa para que desfosforile a
la miosina y se produzca la relajación. Hay una
señal para contraer y otra para relajar; son dos
señales independientes y separadas.
La fosfatasa (Myosin light-chain phosphatase), es
controlada por la Rho kinasa. Los agonistas
pueden ser angiotensina II, el factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF),
endotelina (ET-1). El receptor tiene 7 dominios
transmembrana acoplado a proteína G que activa
a una GTPasa pequeña: RhoA, que se vuelve
activa a través de GEF. Cuando se activa RhoA,
ésta activa a Rho – kinasa y ésta a su vez fosforila
y controla la actividad de la fosfatasa. La proteína
RhoA pertenece a la familia de las proteínas G,
pero a diferencia de la proteína G del receptor, no
es heterotrimérica, sino monomérica. Como
todas las proteínas G, RhoA es inactiva cuando
está unida a GDP y se activa cuando éste es
reemplazado por GTP; y como tiene actividad
GTPasa, se inactiva cuando se activa la actividad
GTPasa intrínseca y se hidroliza GTP a GDP. La
segunda condición que tiene RhoA, es que para
ser activa, tiene que unirse a un lípido, que puede
ser farnesilo o geranilo; esto hace que se adose a
la membrana plasmática. Sólo unida a la
membrana plasmática a través de uno de estos
lípidos, puede ser activada.
En la ruta de síntesis de colesterol, se encuentra
malonil CoA; se unen varios mevalones, se forma geranil y después farnesil. Esto se cicla y forma colesterol. La enzima que
controla este proceso es la HMG CoA reductasa. Cuando RhoA se activa por el receptor, GDP se cambia por GTP y RhoA-
GTP se une y activa a la Rho-kinasa. Rho-kinasa al fosforilar a la fosfatasa, la inactiva. Por lo tanto, al activarse Rho-kinasa,
significa que el músculo permanece contraído y la sobre-activación de esta vía, se ha asociado con HTA.
Datos interesantes: Para que RhoA se active, debe unirse a farnesilo o geranilo. Estos lípidos dependen de la misma ruta
biosintética del colesterol. Un paciente hipertenso y además hipercolesterolémico, al tratarlo con estatina (inhibidor de
la HMG CoA reductasa); no sólo disminuirá la cantidad de colesterol, sino también la cantidad de farnesil y geranil
disponibles, lo que produce que RhoA se encuentre menos activa. Éstos son parte de los efectos pleiotrópicos de las
estatinas (significa que los efectos médicos van más allá que sólo bajar el colesterol). Por lo tanto, los pacientes
hipercolesterolémicos tienen sobre-activada la vía del colesterol y por lo tanto, la vía RhoA y por ende son más propensos
a ser hipertensos.
El medicamento Fasudil, que está en fase 3 (fase 4 en Japón), es un inhibidor competitivo de la Rho-kinasa.
Por otro lado, la Rho-kinasa participa en el remodelado vascular.
 Rho-kinasa no sólo participa en la hiper-contracción del vaso;
sino que el efecto secundario que tiene la sobre-activación de
esta vía es que produce aumento de la proliferación y de la
migración de células de la musculatura lisa, células del sistema
inmune y fibroblastos. Y cuando se sobre-activa esto en el vaso,
produce daño vascular. El aumento de la presión arterial junto
con daño vascular, producen un ciclo vicioso que lleva al
desencadenamiento de la presión arterial elevada.

3. Remodelador vascular
El remodelado vascular significa que el vaso
cambia en estructura y en función. Este
remodelado involucra sólo dos cosas:
proliferación y migración de “estos tres tipos de
células” (A)
Sobre todo, músculo liso vascular. Entonces,
cuando el músculo liso vascular prolifera, la pared
se ensancha; pero no se ensancha parejo, sino
que lo hace migrando las células hacia la túnica
íntima. Entonces, la célula endotelial, en vez de
estar separada de las células musculares lisas;
como las células musculares migran, se meten en
medio de las células endoteliales, produciendo
una disfunción endotelial, lo que provoca
trombos. Por eso las personas con HTA tienen esta lesión vascular que es más propensa a padecer infarto.

Mecanismos Hormonales
Hay descritas 5 hormonas que regulan la PA
El sistema adrenérgico incluye catecolaminas, adrenalina y
noradrenalina
SRAA = Sistema renina – angiotensina – aldosterona.
Las bradiquininas son péptidos que se oponen a la acción del
SRAA
 La adrenalina también la fuerza cardiaca, lo
que se llama quimio-cronotropismo
positivo. El aumento de la frecuencia, se
llama cronotropismo positivo. Al aumentar
el gasto cardiaco, aumenta la PA periférica y
además produce vasoconstricción
periférica. Este fue el primer sistema
descrito para el control de la PA, por lo que
el tratamiento clásico era dar bloqueadores
adrenérgicos (beta-bloqueadores):
atenolol. Hasta que se descubrió SRAA.
Ambos sistemas bajan la PA. Pero los
estudios clínicos demuestran que cuando se
trata un paciente con atenolol, la PA baja,
pero los pacientes tratados se mueren a la
misma tasa que los que no toman el
medicamento. En cambio, cuando se trata
la HTA con un bloqueador del SRAA, la
mortalidad disminuye. También disminuye
con los bloqueadores de calcio.

En pacientes con apnea nocturna, son los únicos a los que se les
administra atenolol o propanolol para el tratamiento de la HTA.

El hígado produce
angiotensinógeno que por
acción proteolítica de la
renina (liberada en el riñón),
se transforma en
angiotensina I, la que es
procesada por una proteasa
llamada enzima
convertidora de
angiotensina I (ECA) y se
transforma en angiotensina
II. Este péptido, a nivel de la
corteza adrenal, produce
aldosterona
(mineralocorticoide) que se
une a un receptor nuclear,
aumentando la expresión
del canal de sodio (se
arrastra agua y sube la
volemia). La angiotensina II
también tiene afecto sobre
el túbulo renal, reteniendo sodio. Además, produce la vasoconstricción y tiene acción sobre la glándula pituitaria,
aumentando la secreción de ADH que a nivel del túbulo colector, lo que aumenta la retención de agua. La vasoconstricción
y la retención de agua producen HTA. Otro efecto de la angiotensina II es que activa el sistema simpático, aumentando la
cantidad de adrenalina y noradrenalina circulante; por lo tanto aumenta indirectamente el gasto cardiaco. El mecanismo
de todo esto funciona porque hay dos enzimas: la renina y la ECA. La renina es liberada por el riñón y éste es el que tiene
los sensores de presión. Entonces, cuando la presión de sangre que llega al riñón disminuye, se secreta renina.
ECA es sintetizada en el riñón y pulmón.
La enzima clave del SRAA, es renina. De hecho, la ECA es constitutiva Angiotensinógeno tiene 14 aminoácidos, la
angiotensina I tiene 10 aminoácidos. La ECA
remueve los últimos 2 (es una dipeptidasa),
dejando un péptido de 8 aminoácidos (angiotensina
II).

La renina indirectamente aumenta los niveles de

angiotensina II, aumenta la producción de
aldosterona, produce vasoconstricción y la
angiotensina II junto con aldosterona, producen re-
absorción de sodio. Esto aumenta la volemia y
como se produce vasoconstricción, aumenta el
gasto cardiaco, aumentando la PA; y esto a su vez,
aumenta la actividad simpática.

Hace años, se detectó el gen de la enzima

convertidora tipo II, que es una monopeptidasa
(retira un aminoácido del C-terminal). Entonces,
debido a los cortes de las enzimas convertidoras, en
el sistema se tiene angiotensina 1-9, angiotensina
1-8 (angiotensina II) y angiotensina 1-7. La vía
desencadenada por AT2R es paralela y antagónica a
la vía clásica. En la literatura se menciona que la
angiotensina II tiene dos receptores: AT1R
(responsable de los efectos dañinos del sistema
cardiovascular) y AT2R (efectos antagonistas a AT1R).
Sin embargo, se ha descubierto que el ligando
natural de AT2R no es angiotensina II, sino que
angiotensina 1-9. Otro receptor del sistema es AT1-
7R, receptor de la molécula 1-7 o receptor mas. Se
dice que el sistema tiene 4 componentes:
angiotensina I (precursor de todos), angiotensina II
(que se une a AT1R), angiotensina 1-9 (que se une a
AT2R) y angiotensina 1-7 (que se une a AT1-7R).
Mientras AT1R produce, AT2R y AT1-7R produce todo
lo contrario; es más, AT 2R y AT1-7R producen y
aumentan el NO. ECA y ECA II se encuentran contra-
balanceadas: si una aumenta, la otra disminuye.
La farmacología actual dice que al usar un
medicamento “pril” (enalapril por ejemplo) se
bloquea la ECA y así hay menos angiotensina II y
disminuye la PA. Pero este nuevo modelo dice que
si se agrega un –pril, se bloquea la ECA, disminuye la
angiotensina II y aumenta la concentración de la
angiotensina I, la que es insensible al –pril y a través
 de la ECA II, se acumula angiotensina 1-9, que es la que
reestablece la PA. Se ha visto que al administrar angiotensina
1-9 a animales hipertensos, la PA disminuye.
Notar que la renina es controlada por la sangre que llega al
riñón. En experimentos con animales para observar esto, se
induce una estenosis renal, sacándole un riñón y amarrando
un lazo a la arteria renal del único riñón que le queda. Luego,
si al animal se le administra una gran cantidad de
angiotensina 1-9, la PA se normaliza.
Cuando se creía que se sabía todo del SRAA, se descubrió que
las angiotensinas tienen un aspártico que puede
descarboxilarse mediante una enzima llamada decarboxilasa
de angiotensinas. Esta enzima transforma el aspártico en
alanina. Se ha descrito una angiotensina 1-7 decarboxilada en
el extremo N-terminal, llamado alamandina y un péptido
decarboxilado derivado de la angiotensina II, llamado angiotensina A. Estos nuevos péptidos actúan sobre una familia de
receptores llamados MrgD, que son receptores del dolor. La decarboxilación ocurre en la sangre y en el cerebro. Por lo
tanto, se cree que el sistema renina – angiotensina – aldosterona - angiotensina 1-9 - angiotensina 1-7 es plasmático,
controla la PA y los péptidos cerebrales que controlan la PA a través del sistema simpático y parasimpático, en el núcleo
del cerebro serían los mismos péptidos pero decarboxilados. De hecho en animales hipertensos, al administrar una
inyección intracraneana de alamandina o angiotensina A, se normaliza la PA. Y por lo tanto, habría una SRAA
independiente en el cerebro.
Inhibidores de renina: aliskiren. Inhibidores de ECA: -priles (lisinopril, enalapril). Bloqueadores y antagonistas de los
receptores AT1R: telmisartán, losartán. Los beta-bloqueadores se usan en combinación con los inhibidores de renina o
inhibidores de ECA, porque se sabe que bloquean la secreción de renina. Actualmente, la farmacología ha ido avanzando
y se están desarrollando agonistas de los receptores AT 2R, AT1-7R y también controlando la vía de las bradiquininas (aún
no explorada). El efecto adverso más importante de los inhibidores de las ECAs es la tos, por lo que los pacientes se
cambian a losartán. El efecto de las ECAs, es que al inhibirlas, se acumula bradiquinina (ésta se degrada por la ECA). Cuando
se acumula bradiquinina se produce angioedema bronquial y tos. Entonces, la misma enzima encargada de activar la
angiotensina II es la que inactiva la bradiquinina y ésta es la que produce el efecto adverso.

Vasopresina o ADH
En el riñón es donde retiene agua,
aumentando la volemia. Su
secreción es circadiana y su
secreción aumenta de noche (su
rol fisiológico es evitar orinar
durante la noche).
 Péptidos natriurétricos
El principal, es el péptido natriurétrico auricular. Como toda la sangre
llega a la aurícula; ésta es el perfecto sensor del volumen sanguíneo;
mientras más sangre hay, la aurícula se distiende más. Entonces,
cuando aumenta el volumen plasmático, la aurícula se distiende y
secreta péptido natriurétrico, produce la secreción renal de sodio, se
elimina más agua por la orina y baja el volumen plasmático. Por lo
tanto, la aurícula aparte de censar, controla la volemia.
Este péptido tiene un segundo uso. Lo normal es que el péptido sea
secretado por la aurícula, pero cuando el corazón se ve sometido a
un estrés (por ejemplo, la persona es hipertensa crónica), el corazón
crece en tamaño y el péptido comienza a ser secretado en el
ventrículo. Como el ventrículo es casi 100 veces más grande que la
aurícula, el nivel del péptido aumenta de 1 a 100. Por lo tanto, la
cuantificación de este péptido, es muy importante como diagnóstico de daño y estrés cardiaco.

HTA secundaria

Latrogenia = daño secundario provocado por medicamentos. ACO = anticonceptivos

En este caso, tratando la enfermedad primaria, se puede prevenir el desarrollo de una secundaria.

¿Por qué controlar la HTA?

La enfermedad cardiovascular es un continuo. Hay factores de
riesgo como HTA, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, que
producen aterosclerosis, hipertrofia ventricular izquierda (el
corazón crece en tamaño) y las arterias se llenan de placas
ateroscleróticas. Esto produce una falla en las arterias que
irrigan el corazón (enfermedad coronaria; da angina de pecho).
Luego se produce falta de oxígeno. Si se produce una
trombosis, hay infarto; y si hay infarto, puede haber arritmia,
pérdida de músculo y muerte. Si la persona llega a salvarse, el
corazón se remodela, hay dilatación ventricular, seguido de
insuficiencia cardiaca y ahora sí que se muere. Cuando se llega
a la insuficiencia cardiaca, el 50% de las personas mueren antes
del año. Cuando uno tiene HTA, la progresión desde la
enfermedad coronaria a insuficiencia cardiaca, son
aproximadamente 15-20 años. La evidencia clínica muestra que cuando un paciente pasa de la etapa aterosclerótica a
enfermedad coronaria; la enfermedad es progresiva e irreversible. Toda la farmacología existente, sólo previene el avance
de la enfermedad coronaria; no es capaz de revertirla. Por lo tanto, todo el esfuerzo clínico está en controlar las dos
primeras etapas.
Considerar que un paciente con HTA, cuya presión se normaliza tomando medicamentos, el riesgo de padecer una
enfermedad cardiovascular sigue siendo mayor que el de una persona que no es hipertensa. Lo que pasa es que al reducir
la presión con un inhibidor del SRAA, disminuye la mortalidad con respecto al de una persona no tratada.

Hay dos gráficos, uno de infarto al

miocardio y otro de enfermedad
cerebro-vascular. En ambos se
compara el riego de acuerda a la
edad versus la presión sistólica.
Con respecto al infarto cardiaco: Si
una persona normal tiene 120 mm
Hg, tiene un riesgo asociado que
aumenta con la edad. En un rango
etario hasta los 50 años, aumentar
de 120 a 180 mm Hg, aumenta 10
veces el riesgo de tener un infarto.
Si la presión es mayor a edades
tempranas y aumenta con la edad,
el riesgo de tener un infarto puede
llegar a más de 256 veces.
Con respecto al infarto cerebral,
aumentar de la presión desde 120 a
180 mm Hg, aumenta el riesgo 16
veces en personas de 60 años.
Estudio de riesgo acumulativo: se
muestra la muerte en el tiempo; se
mide la presión y se mide el tiempo. Si
la presión es normal-alta (130 -139 mm
Hg de presión sistólica), la mortalidad
de ese grupo aumenta con el tiempo y
tiene más del doble que las personas
con presión óptima. La presión baja es
un buen indicador de sobrevida

En la terapia actual, se receta

principalmente, inhibidores
de enzima convertidora y
antagonistas de los
receptores AT1. Los que son
resistentes a éstos fármacos,
se es agrega diuréticos; y si
sigue siendo resistente, se
les agrega un beta
bloqueador. De todos los
hipertensos, el 5% es
resistente a la tetra-terapia.