HISTORIA CLÍNICA

EMERGENCIA INFANTIL Nº 1

DATOS PERSONALES:
NOMBRE: K.S.B.
EDAD: 8 años, 3 meses
SEXO: ♀
MOTIVO DE CONSULTA:
Vómitos y fiebre
SÍNTOMAS MENTALES:
Dice la madre: "no quiere sino que la tenga cargada". "Tampoco quiere que la deje sola, aunque esté durmiendo tiene
que estar alguien con ella"
ENFERMEDAD ACTUAL:
"No quiere comer nada, y cuando le doy algo, enseguida lo echa pa'fuera. La fiebre no se le quita ni se le baja. A cada
rato pide agua fría porque tiene mucha sed y le arde la lengua. Hasta sueña con el agua. Se despierta llorando por
las pesadillas. Los ojos le lloran y dice que le arden". Vamos a ver: ¿te duele la barriguita? (se soba el estómago
con las manos) "Si, me duele como si se me lo estuvieran apretando" ¿Y la cabeza? "Cuando estoy vomitando me
duele mucho" ¿Qué lugar de la cabeza te duele más? "No, me duele toda"
OBSERVACIONES:
TEZ; amarillenta. LENGUA: muy pálida, sin saburra, con impronta

SINTOMA COMO LO DICE EL COMO ESTA EN PÁGINA

CAPITULO REPERTORIO
PACIENTE REPERTORIO COLUMNA
No quiere sino que la tenga
PSIQUISMO Alzado llevado en brazos 4-1
cargada
Tampoco quiere que la deje
PSIQUISMO- Temor Temor a estar solo 89-1
sola
Tiene que estar alguien con ella PSIQUISMO Deseo de compañía 15-2
No quiere comer nada ESTOMAGO Aversión comida 320-1

Le doy algo y lo echa pa’fuera ESTOMAGO Comiendo súbitos, vómitos 346-2

La fiebre no se le quita ni se le
FIEBRE Fiebre continua 774-2
baja
Pide agua fría FIEBRE Sed de bebidas frías 773-2

Tiene mucha sed ESTOMAGO Sed inextinguible 344-1

Le arde la lengua BOCA Lengua-sensación ardiente 274-1

Sueña con agua SUEÑO Agua (sueños) 749-1

Se despierta llorando por

SUEÑO Despertar por pesadilla 732-1
pesadillas
Ojos le lloran y le arden OJO Lagrimas ardientes 190-1
Duele la barriga como
ESTOMAGO Dolor opresivo 328-1
apretando
Cuando vomito me duele la
ESTOMAGO Cefalea durante el vómito 346-2
cabeza
Tez amarilla CARA Decoloración amarilla 248-1
Lengua pálida BOCA Decoloración pálida 272-3

Lengua con impronta BOCA Lengua dentada 273-2

 HISTORIA ADULTOS Nº 1
(EMERGENCIA)

DATOS PERSONALES:
NOMBRE: L.M.C.
EDAD: 42 años
SEXO: ♂
ESTADO CIVIL: concubino, 1 hijo
PROFESIÓN: Mecánico automotor
MOTIVO DE CONSULTA: Lumbalgia “con problemas en las piernas”

ENFERMEDAD ACTUAL: Ok, cuénteme ¿qué es lo que siente? Es un dolor y un dolor y un

dolor por aquí (señala la zona lumbar) que no me deja vida… A ver: ¿a qué hora está peor ese
dolor? Tooooooodo el tiempo, doctora, me duele a toda hora ¿y no alivia ni un poquito en
alguna posición, a alguna hora… o por el contrario, no se pone peor en algún
momento, si hace algún movimiento, si hace frío o calor o llueve? Bueno, yo sé que
siempre me duele, pero si me acuesto no lo puedo soportar, ¡no me deja dormir!, entonces me quiero
levantar de la cama y se pone mucho peor, igual que si estoy sentado y me quiero parar ¡ay, mi madre!…
¿y cuando tiene un ratico caminando, qué tal le va? Ahí también duele, pero no tanto, por eso
me paso la noche caminando de aquí pa’llá y de allá pa’cá. ¿Tiene mucho tiempo con ese dolor?
es que… ¿cómo le digo? esto a mí me ha pasado varias veces. Una vez un médico me mandó a poner
unas ampolletas de vitaminas, pero tuve que esperar como un mes para que se me quitara, porque ni con
calmantes… se alivia, pero no se quita del todo. Ajá, entonces ¿cuándo comenzó esta vez, hace
cuánto? Como una semana más o menos, que estábamos arreglando un carro de un carajo que se
estrelló de frente contra una baranda, que se quedó dormido con una rasca y se le partió el motor. La
señorita se nos echó a perder, así que tuvimos que sacar el motor entre cuatro. La mujer mía me puso
una bolsita de agua caliente y se me alivió, pero me da miedo con tanta lluvia uno salir por ahí y mojarse
después de llevar calor. ¿Ese dolor “corre” hacia alguna parte? No, está fijo ahí ¿duele más
de un lado que de otro? No, mamita, es aquí, de costilla a costilla y parejito; Ah, como me dijo
que tenía problemas en las piernas… lo que sí es que me siento las piernas muy pesadas y como
que me brincan solas, como la circulación… no sé ¿se le duermen las piernas? No, nunca. Yo le
quería decir a usted una cosa, pero es que da pena Como quiera, no puedo obligarlo a decirlo,
pero si usted cree que lo puedo ayudar en algo más… es que no me he bañado. Yo soy una
persona pobre pero aseada, pero es que no me provoca mojarme ni con lluvia, a lo mejor no le huelo bien
cuando me vaya a poner las agujas, usted dispense ¿no? Tranquilo, amigo, que el entierro del
sucio no lo he visto pasar todavía; (risas) me asustó, pudo haber sido algo peor… (más
risas)

SÍNTOMAS MENTALES: ¿y qué me dice de su estado de ánimo? ¿Cómo lo afecta ese

dolor en el carácter?, es como… no sé, una intranquilidad, una agitación, y me dan ganas como de
llorar, pero no por el dolor… o sea ¿cómo le explico? Cuando tengo el dolor me dan ganas de llorar, pero
no es por el dolor. ¿Pero se pone bravo, nervioso, impaciente? No, doctora, yo lo que soy es
tímido y en veces me da miedo de la gente
OBSERVACIONES: Durante la entrevista, el paciente no dejó de mover las piernas

DATOS PERSONALES:
NOMBRE: L.M.C.
EDAD: 42 años
SEXO: ♂
MOTIVO DE CONSULTA: Lumbalgia “con problemas en las piernas”

ENFERMEDAD ACTUAL:
•
Lumbalgia sin irradiación Espalda
Agrava al acostarse Psiquismo
Agrava al iniciar el movimiento
Mejora caminando
Dolor reumático
Por levantar peso
Mejora con aplicación de calor
Sensación de pesadez en las piernas
Temor a mojarse
Intranquilidad
Agitación
Ganas de llorar
Tímido
Miedo de la gente