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ORIGINALES

Factores pronósticos de la neumonía adquirida

en la comunidad en ancianos 140.316

Mateu Cabréa, Mateu Serra-Pratb, Ignasi Bolíbarc, Román Pallarésd

y Grupo Colaborador de Neumonía Adquirida en la Comunidad*
a
Unidad Geriátrica de Agudos. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Mataró. Mataró. Barcelona.
b
Unidad de Investigación. Consorcio Sanitario del Maresme. Mataró. Barcelona.
c
Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona.
d
Unidad de Investigación IDIBELL. Hospital de Bellvitge. Universidad de Barcelona.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Conocer si existen diferencias en los factores pronósticos asociados a En las personas mayores, la neumonía ad-
mortalidad a los 30 días entre los pacientes de 65-84 años y los de más de 84 años hospitali- quirida en la comunidad (NAC) es una en-
zados por neumonía adquirida en la comunidad (NAC). fermedad frecuente y potencialmente gra-
PACIENTES Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio observacional con recogida retrospectiva de da-
tos de una muestra representativa de los casos de NAC hospitalizados en 27 hospitales comar- ve. Es conocido que la incidencia anual de
cales. Se registraron datos referentes a las enfermedades concomitantes, signos y síntomas al esta infección aumenta con la edad: de
ingresar, datos radiológicos, de laboratorio y las complicaciones. 8,4 casos/1.000 habitantes año en las
RESULTADOS: Se estudiaron 1.191 casos de NAC, de los cuales el 80,1% tenía entre 65 y 84 personas de más de 65 años, pasa a una
años y el 19,9% eran mayores de 84 años. La mortalidad a los 30 días fue del 11,9% en el incidencia 6 veces superior en los mayo-
grupo de edad más joven y del 20,7% en el grupo de mayor edad (p < 0,001). En el grupo de
65-84 años los factores pronósticos independientes en el análisis multivariado fueron malestar res de 90 años1,2. La forma de presenta-
general (odds ratio [OR] = 3,93), frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones/min (OR = ción clínica de la NAC en ancianos es atí-
5,02), fibrilación auricular (OR = 3,57), demencia (OR = 9,18) y hospitalización en el último pica, de modo que suele presentarse con
año (OR = 3,74); en los mayores de 84 años los factores pronósticos fueron el cáncer (OR = pocos síntomas específicos como la tos o
8,4) y la insuficiencia renal (OR = 3,32). La edad modificó el efecto del estado mental altera-
do, taquipnea, taquicardia, hiperglucemia y demencia de forma estadísticamente significativa.
la expectoración y, en cambio, con una
CONCLUSIONES: En las personas mayores de 84 años, con la excepción del cáncer y de la insufi- importante afectación del estado general y
ciencia renal, los factores pronósticos clásicos descritos en los índices de gravedad de la NAC del estado de la conciencia3-6. Esta forma
no discriminan a los ancianos que fallecerán de los que no, por lo que dichos índices deben in- de presentación puede comportar un re-
terpretarse con cautela. traso en su diagnóstico y tratamiento, lo
Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad. Factores pronósticos. Mortalidad. que, según algunos autores, podría condi-
Ancianos. cionar también su pronóstico7. Varios es-
tudios han identificado factores asociados
con la mortalidad en pacientes con NAC e
Prognostic factors of community acquired pneumonia in very old patients incluso algunos autores han desarrollado
índices pronósticos de mortalidad de gran
BACKGROUND AND OBJECTIVE: To determine whether there are differences between the prognostic
factors associated with 30-days mortality in patients 65-84 year-old and patients over 84 years
utilidad en la práctica clínica8,9. Entre los
hospitalized for community-acquired pneumonia (CAP). factores pronósticos de la NAC figuran las
PATIENTS AND METHOD: An observational study with retrospective data collection was carried out in comorbilidades, la alteración de la función
a representative sample of all CAP in-patients of 27 general hospitals. Data regarding comorbi- renal, el shock, la frecuencia respiratoria o
dities, signs and symptoms on admission, radiological and laboratory examinations, and com- la alteración del estado mental, pero sin
plications during hospitalization were recorded.
RESULTS: 1,191 CAP patients were studied, 80.1% in the 65-84 age group and 19.9% in the duda alguna la edad es uno de los facto-
over 84 age group. Mortality during the first 30 days was 11.9% in the younger group and res más relevantes y el de mayor peso8-14.
20.7% in the older (p < 0.001). In the younger group, the multivariate analysis showed the fo- A pesar de ello, no se conocen con exacti-
llowing independent prognostic factors: general discomfort (odds ratio [OR] = 3.93), respiratory tud las causas que explican el aumento de
rate > 30/min (OR = 5.02), atrial fibrillation (OR = 3.57), dementia (OR = 9.18), and hospita- la mortalidad con la edad en las personas
lization during the previous year (OR = 3.74). In the older group, independent prognostic fac-
tors were cancer (OR = 8.4) and renal failure (3.32). Age significantly modified the effect of al- más mayores; esto es, se desconoce hasta
tered mental state, tachypnea, tachycardia, hyperglycemia, and dementia on mortality. qué punto el efecto de la edad puede es-
CONCLUSIONS: In people over 84 years, except cancer and renal failure, classic CAP prognostic tar confundido o modificado por el efecto
factors used in severity indexes do not distinguish those who will die from those who will not. de los otros factores pronósticos conocidos.
Therefore, these factors must be interpreted with caution.
La edad superior a los 84 años se conside-
Key words: Community-acquired pneumonia. Prognostic factors. Mortality. Elderly. ra un criterio de fragilidad que comporta un
estado de mayor vulnerabilidad en situacio-
nes de estrés15.
El objetivo de este estudio es conocer si
existen diferencias en la forma de presenta-
ción clínica y en los factores pronósticos
asociados a mortalidad a los 30 días entre
los pacientes de 65-84 años y los de más
de 84 años hospitalizados por NAC.
*Al final del artículo se indican los miembro del Grupo. Pacientes y método
Estudio realizado con la ayuda de una beca del Fondo de Investigación Sanitaria del Ministerio
de Sanidad y Consumo (expediente 97/1179). Se ha realizado un estudio observacional multicéntri-
Correspondencia: Dr. M. Cabré. co con recogida retrospectiva de datos de una mues-
Unidad Geriátrica de Agudos. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Mataró. tra representativa de los casos de NAC que ingresa-
Ctra. de Cirera, s/n. 08304 Mataró. Barcelona. España. ron en 27 hospitales comarcales de Cataluña (con un
Correo electrónico: mcabre@csdm.es área de influencia de 2,5 millones de habitantes) du-
rante el año 1996. A partir de la base de datos del
Recibido el 17-10-2005; aceptado para su publicación el 20-12-2005. Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitala-
Med Clin (Barc). 2006;127(6):201-5 201
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CABRÉ M ET AL. FACTORES PRONÓSTICOS DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ANCIANOS
ria de cada uno de los centros participantes, se se- mecánica y de fármacos vasopresores, así como las
leccionó una muestra aleatoria de pacientes mayores pruebas microbiológicas realizadas. Otras variables
de 65 años con diagnóstico de NAC –códigos 480.0- de interés de la historia clínica fueron los datos de-
487, 507.0 y 507.8 de la modificación clínica de la mográficos y las comorbilidades, que incluían: enfer-
Clasificación Internacional de Enfermedades, novena medad pulmonar obstructiva crónica, asma, insufi-
revisión (CIE-9-CM). Se revisaron todos los códigos ciencia cardíaca, enfermedad coronaria, diabetes
799.9 (enfermedad por causas desconocidas y no mellitus, cáncer, enfermedad hematológica maligna,
especificadas) y 470 (no agrupable) del CIE-9-CM, síndrome de demencia, enfermedad cerebrovascular
que incluyen a menudo a pacientes fallecidos sin in- e insuficiencia renal crónica. Se consideró que el es-
forme de alta hospitalaria, para conocer si algún caso tado mental era normal si no se registraba lo contra-
podía haber sido una NAC. Se excluyó a los pacien- rio en la historia clínica. La gravedad de la NAC se
tes con neumonía secundaria a un proceso terminal, valoró según el Pneumonia Severity Index (PSI)8.
aquellos con trastornos inmunitarios o con tratamien-
to con corticoides, pacientes infectados por el virus
Análisis estadístico
de la inmunodeficiencia humana, sospechas de NAC
sin confirmación radiológica, pacientes con imagen Considerando la mortalidad global a los 30 días como
radiológica anormal pero sin modificaciones en el variable principal del estudio y que ésta era del 10%,
tiempo, los procedentes de otro centro hospitalario y para detectar como significativas reducciones de la
los que habían ingresado por otro motivo 10 días an- mortalidad del 5% se necesitan 1.155 pacientes, asu-
tes por considerarse una neumonía nosocomial. En el miendo un error alfa de 0,05 y una potencia estadísti-
proceso de muestreo se utilizó el método sistemático, ca del 90%. Para el análisis estadístico de los datos
con determinación aleatoria del inicio de la sistemati- se agrupó a los pacientes en 2 grupos de edad: de 65
zación. Se aseguró que el listado de pacientes con a 84 años y mayores 84 años. Se consideró este pun-
NAC no siguiera ningún orden excepto el cronológi- to de corte de edad porque en el ámbito geriátrico
co. De esta manera se obtuvo una muestra represen- éste es el más ampliamente utilizado para diferenciar
tativa por estacionalidad anual. Las exclusiones reali- a los sujetos mayores de los «más mayores» (older-ol-
zadas se sustituyeron por el caso de NAC de la dest), debido a que la edad superior a los 84 años se
misma edad (desviación estándar, 5 años) y sexo considera un criterio de fragilidad. Inicialmente se re-
que hubiera ingresado cronológicamente más cerca alizó un análisis descriptivo de las principales caracte-
del caso excluido. Un equipo de 10 médicos entrena- rísticas de la muestra de estudio utilizando medias y
dos específicamente para el estudio y no vinculados desviaciones estándar en las variables continuas y
con los hospitales revisó las historias clínicas de los porcentajes en las categóricas. Para la comparación
pacientes seleccionados para obtener los datos esta- de las distintas características entre los 2 grupos de
blecidos en el protocolo de estudio. Para el diagnósti- edad se utilizó la prueba de la χ2 o el test exacto de
co de NAC se exigió, además de los criterios clínicos, Fisher para variables categóricas, y la prueba de la t
la confirmación radiológica. En los casos con diag- de Student o la U de Mann-Whitney para las variables
nóstico dudoso de NAC se consensuó el diagnóstico continuas. En el análisis de los factores pronósticos
con un médico coordinador del centro estudiado. de NAC o factores asociados a la mortalidad a los 30
Se registró la información clínica y de laboratorio que días se utilizaron estas mismas pruebas estadísticas.
se había recogido en la historia clínica durante las Como medida de la asociación entre los distintos fac-
primeras 24 h del ingreso referente a los síntomas tores pronósticos considerados y la mortalidad a los
respiratorios (tos, producción de esputo, dolor toráci- 30 días se utilizó la odds ratio (y su intervalo de con-
co y disnea), los síntomas no respiratorios (malestar fianza del 95%), que se estimó mediante regresión lo-
general, escalofríos, astenia, cefalea y desorienta- gística. Para valorar la presencia del fenómeno de
ción) y el número de días entre el primer síntoma y el confusión o el de interacción este análisis se llevó a
ingreso. También se recabó información relativa a la cabo para el conjunto de la muestra estudiada y de
temperatura, el pulso, la presión arterial, la frecuen- forma estratificada para cada uno de los 2 grupos de
cia respiratoria y la presencia de cuadro confusional edad mencionados. Para la evaluación de las posibles
que constaban al ingresar el paciente en el servicio interacciones entre las categorías de edad y los facto-
de urgencias durante las primeras 24 h, así como los res pronósticos considerados se realizó el test de inte-
resultados de laboratorio (glucemia, urea, creatinina, racción mediante regresión logística. Finalmente, para
gasometría arterial, albúmina y leucocitos) y la radio- cada uno de los 2 grupos de edad se efectuó un aná-
logía. También se anotaron los recursos sanitarios lisis de regresión logística multivariada con el método
utilizados: los días de estancia hospitalaria, las com- condicional hacia delante, en el que se introdujeron
plicaciones, los reingresos y la mortalidad hospitalaria todas aquellas variables que en el análisis univariado
y a los 30 días, así como el tratamiento antibiótico de se habían mostrado asociadas con la mortalidad a los
inicio, el consumo de oxígeno, el ingreso en la unidad 30 días con un valor de p inferior a 0,10, a excepción
de cuidados intensivos (UCI), el uso de ventilación de las variables shock, hemorragia digestiva y neopla-
TABLA 1
Características demográficas, comorbilidades y gravedad de la neumonía adquirida
en la comunidad (NAC) según grupos de edad
65-84 años (n = 954) ≥ 85 años (n = 237) p je de pacientes con malestar general o al-
Características demográficas (%)
Sexo masculino 64,50 48,50 < 0,001
Fumador actual 12,50 6,80 0,016
Abuso de alcohol 4,70 2,10 0,029
Hospitalización en el último año 31,90 30,80 0,754
Hospitalización previa por NAC 20,40 23,50 0,343
Comorbilidades (%)
EPOC 55,40 42,30 0,001
Enfermedad coronaria 16,80 10,80 0,038
Insuficiencia cardíaca 8,60 18,20 < 0,001
Diabetes mellitus 23,10 19,70 0,306
Hepatopatía crónica 5,30 2,60 0,132
Cáncer 4,00 4,20 0,909
Demencia 9,40 24,20 < 0,001
Enfermedad cerebrovascular 9,30 14,60 0,03
Insuficiencia renal crónica 4,70 8,30 0,045
Gravedad según PSI (%)
II 10,20 NA
III 29,60 11,80
IV 45,60 58,20
V 14,60 30,00
NAC: neumonía adquirida en la comunidad; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PSI: Pneumonia Severity Index;
202 Med Clin (Barc). 2006;127(6):201-5
sia hematológica, debido a que el reducido número
de casos distorsionaba los modelos finales. En todos
los tests estadísticos se consideró un nivel de signifi-
cación estadística de 0,05.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 1.191 casos
de NAC que cumplían los criterios de se-
lección establecidos, de los que 954
(80,1%) tenían entre 65 y 84 años, y 237
(19,9%) eran mayores de 84 años. En la
tabla 1 se comparan las principales ca-
racterísticas sociodemográficas, la co-
morbilidad y la gravedad de la NAC entre
los 2 grupos de edad considerados. En
ella destaca una mayor frecuencia de va-
rones, de fumadores y de pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca y enfermedad coronaria en el grupo
de edad de 65 a 84 años, y una mayor
frecuencia de insuficiencia cardíaca, in-
suficiencia renal, enfermedad cerebro-
vascular y demencia en el grupo de edad
mayor de 84 años. Los pacientes mayo-
res de 84 años presentaron unos índices
de gravedad superiores a los del grupo
de 65-84 años. En 722 pacientes (el
60,6% de la muestra) se realizaron uno o
más cultivos microbiológicos, que presenta-
ron un resultado positivo en 135 pacientes
(un 18,7% de los casos estudiados). Los
microorganismos más frecuentes fueron:
Streptococcus pneumoniae (56 pacientes),
Pseudomonas aeruginosa (17 pacientes),
Haemophilus influenzae (11 pacientes),
Staphylococcus aureus (6 pacientes) y Le-
gionella spp. (4 pacientes). Los estudios
microbiológicos se realizaron en un 62,5%
de los pacientes de entre 65 y 84 años y
en un 53,2% de los pacientes mayores de
84 años (p = 0,022).
En la tabla 2 se recogen los signos y sínto-
mas de presentación de la NAC para cada
uno de los 2 grupos de edad. Los principa-
les síntomas fueron la tos, la producción
de esputo y la disnea en ambos grupos,
sin que se observaran diferencias significa-
tivas entre ambos. A pesar de ello, se ob-
servaron algunas diferencias significativas
entre los 2 grupos de edad en el porcenta-
teración del estado mental, con un predo-
minio en el grupo de edad superior a 84
años, y en el porcentaje de pacientes con
dolor torácico y cefalea, con un predominio
en el grupo de pacientes de 65 a 84 años.
El grupo de mayor edad también presentó
con mayor frecuencia taquipnea, crepitan-
tes y edema periférico.
La mortalidad a los 30 días fue del 11,9%
en el grupo de 65-84 años y del 20,7%
en el grupo de más de 84 años de edad
(p < 0,001). En la tabla 3 se presentan
los factores clínicos y de laboratorio, las
complicaciones y las comorbilidades aso-
ciados a la mortalidad a los 30 días para
el conjunto de la muestra de estudio y
para cada uno de los grupos de edad es-
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CABRÉ M ET AL. FACTORES PRONÓSTICOS DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ANCIANOS

TABLA 2 tablecidos. En el grupo de pacientes más

Síntomas y signos clínicos en la presentación de la neumonía adquirida jóvenes, la presencia de tos, escalofríos,
en la comunidad según grupos de edad cefalea, artromialgia, crepitantes y una ci-
fra de albúmina mayor de 30 g/l se aso-
65-84 años (n = 954) ≥ 85 años (n = 237) p ciaron con una menor mortalidad, mien-
Síntomas respiratorios (%) tras que en el grupo de más de 84 años
Tos 81,3 78,3 0,309 el único factor protector fueron los escalo-
Producción de esputo 65 60,5 0,21
Dolor torácico 41 33,2 0,043 fríos. A excepción de la temperatura infe-
Disnea 62,9 59,7 0,388 rior a 36 °C, el cáncer y la insuficiencia
Síntomas no respiratorios (%) renal crónica, los principales factores pro-
Malestar general 49,2 58,9 0,012 nósticos descritos por Fine et al8 mostra-
Escalofríos 42,4 40,2 0,569
Astenia 12,3 12 0,893
ron una fuerte asociación con la mortali-
Cefalea 6,7 1,6 0,004 dad a los 30 días solamente en el grupo
Artromialgias 10,9 7,4 0,151 de edad de 65-84 años, pero no en el
Alteración del estado mental 13,1 26,4 < 0,001 grupo de pacientes de mayor edad. Se
Signos en la exploración física (%) observó una interacción estadísticamente
Temperatura < 36 °C 6,8 8,1 0,495
Frecuencia respiratoria > 30/min 48,1 62,3 0,005 significativa entre la edad y los siguientes
Frecuencia cardíaca > 124 lat/min 7,9 8,2 0,866 factores pronósticos: estado mental alte-
PAS < 90 mmHg 2,6 3,4 0,524 rado, frecuencia respiratoria mayor de 30
Crepitantes 84,2 91,7 0,004
Soplo tubárico 2,8 2,2 0,801 inspiraciones/ min, frecuencia cardíaca
Ingurgitación yugular 7,5 10,2 0,223 superior a 125 lat/min, glucemia mayor
Edema periférico 11 19,2 0,002 de 250 mg/dl y demencia. En la tabla 4
PAS: presión arterial sistólica. se presentan los resultados del análisis

TABLA 3
Factores asociados con la mortalidad a los 30 días de la neumonía adquirida en la comunidad por grupos de edad. Análisis
bivariado
65-84 años (n = 954) ≥ 85 años (n = 237) Total
OR IC del 95% OR IC del 95% OR IC del 95%
Síntomas
Tos 0,549 0,344-0,874 0,882 0,411-1,894 0,658 0,452-0,957
Dolor torácico 0,664 0,427-1,033 1,156 0,565-2,364 0,550 0,387-0,781
Disnea 1,518 0,975-2,364 1,957 0,962-3,979 2,414 1,702-3,426
Malestar general 2,012 1,310-3,089 1,058 0,539-2,074 1,715 1,230-2,392
Escalofríos 0,493 0,311-0,783 0,278 0,121-0,638 0,391 0,270-0,567
Astenia 2,015 1,166-3,482 0,751 0,241-2,344 1,647 1,054-2,574
Artromialgias 0,409 0,161-1,037 0,990 0,263-3,730 0,312 0,157-0,621
Signos
Estado mental alterado* 3,436 2,165-5,453 1,021 0,490-2,128 3,485 2,396-5,068
Crepitantes 0,520 0,323-0,838 0,704 0,240-2,065 0,849 0,571-1,262
Ingurgitación yugular 2,698 1,431-5,087 1,013 0,316-3,246 3,117 1,808-5,374
Temperatura axilar < 36 °C 2,877 1,592-5,201 3,182 1,202-8,422 3,910 2,426-6,301
Frecuencia respiratoria > 30/min* 4,750 2,499-9,028 1,474 0,583-3,728 4,157 2,558-6,756
Frecuencia cardíaca > 125 lat/min* 2,721 1,528-4,844 0,437 0,097-1,960 2,027 1,246-3,298
Laboratorio y radiología
Glucemia > 250 mg/dl* 4,804 2,525-9,139 0,449 0,052-3,860 3,664 2,125-6,317
Urea > 30 mg/dl 0,953 0,428-2,123 1,173 0,302-4,557 1,970 1,107-3,506
Creatinina > 1,5 mg/dl 1,868 0,819-3,474 1,304 0,538-3,162 2,438 1,440-4,126
Albúmina < 30 1,978 0,971-4,027 0,700 0,196-2,500 2,158 1,199-3,884
Leucocitos < 4.000 3,043 1,156-8,011 2,610 0,424-16,070 3,562 1,642-7,730
pH < 7,35 4,016 2,199-7,335 2,038 0,659-6,305 3,928 2,406-6,412
PaO2 < 60 2,071 1,300-3,297 1,350 0,668-2,727 2,935 2,031-4,240
PaCO2 > 45 1,699 1,005-2,871 1,831 0,843-3,976 2,514 1,681-3,760
Radiografía de tórax > 1 lóbulo 3,303 2,146-5,083 4,112 2,041-8,285 3,185 2,281-4,447
Complicaciones
Fibrilación auricular 1,766 1,091-2,859 1,283 0,620-2,654 2,166 1,470-3,191
Insuficiencia cardíaca 3,448 1,751-6,790 1,629 0,584-4,545 4,406 2,557-7,593
Shock 49,991 14,450-172,94 29,4410 3,504-247,347 37,877 16,883-84,978
Hemorragia digestiva 9,073 1,997-41,225 3,241 0,936-11,222 6,632 2,783-15,805
Derrame pleural 2,089 1,052-4,147 1,120 0,344-3,643 1,997 1,148-3,475
Comorbilidades
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1,691 1,092-2,621 1,176 0,602-2,299 1,994 1,426-2,790
Enfermedad coronaria 1,371 0,774-2,243 0,842 0,267-2,652 1,716 1,096-2,860
Insuficiencia cardíaca 1,096 0,524-2,292 0,653 0,253-1,686 1,379 0,780-2,436
Enfermedad cerebrovascular 1,823 0,972-3,421 1,097 0,435-2,763 2,412 1,449-4,015
Insuficiencia renal crónica 2,466 1,119-5,435 3,025 1,055-8,673 4,253 2,347-7,708
Diabetes mellitus 1,404 0,880-2,242 0,774 0,314-1,909 1,546 1,053-2,271
Hepatopatía crónica 1,457 0,626-3,391 0,872 0,095-8,017 0,952 0,469-1,933
Cáncer 3,094 1,373-3,971 6,532 1,493-28,583 4,278 2,322-7,879
Enfermedad hematológica maligna 6,143 2,577-14,648 1,768 0,156-19,993 5,277 2,668-12,273
Demencia* 3,592 2,059-6,267 1,283 0,596-2,760 4,185 2,702-6,482
Hospitalización en el último año 1,723 1,117-2,656 1,333 0,649-2,741 2,153 1,524-3,042
Hospitalización previa por NAC 1,662 1,030-2,682 0,718 0,306-1,685 1,609 1,091-2,374
PaO2: presión parcial de oxígeno en sangre arterial; PaCO2: presión parcial de anhídrido carbónico en sangre arterial; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; NAC: neumonía adquirida en la co-
munidad. *Test de interacción estadísticamente significativo (p < 0,05).

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CABRÉ M ET AL. FACTORES PRONÓSTICOS DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ANCIANOS
TABLA 4
Factores asociados a la mortalidad a los 30 días en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad según grupos de edad. Análisis multivariado
Malestar general
Escalofríos
Frecuencia respiratoria > 30/min
Fibrilación auricular
Cáncer
Demencia
Hospitalización en el último año
Insuficiencia renal crónica
OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.
TABLA 5
Comparación del consumo de recursos sanitarios entre los 2 grupos de estudio
Estancia media (DE), días
Ingreso en UCI
Ventilación mecánica
Fármacos vasopresores
Uso de oxígeno
N.o de antibióticos, media (DE)
Cefalosporinas
Cefalosporinas + macrólidos
Penicilinas
Macrólidos
Otros antibióticos
DE: desviación estándar; UCI: unidad de cuidados intensivos.
multivariado, en el que, de nuevo, desta-
ca el efecto protector de los escalofríos en
ambos grupos de edad.
No se observaron diferencias significati-
vas entre los 2 grupos de edad al compa-
rar el porcentaje de muertes relacionadas
con la NAC (un 59,3% en el grupo de 65-
84 años frente al 58,3% en el de mayores
de 84 años). De entre los pacientes que
fallecieron, el porcentaje de muertes du-
rante los primeros 5 días de ingreso fue
del 34,2% en el grupo de 65-84 años y
del 49,0% en el grupo de más de 84 años
(p = 0,076). En la tabla 5 se compara el
consumo de recursos sanitarios entre los
2 grupos de estudio. En ella puede obser-
varse un mayor consumo de días de UCI
en el grupo de edad más joven.
Discusión
Los resultados de este estudio muestran
que en los pacientes de 65-84 años de
edad la forma de presentación clínica de
la NAC difiere ligeramente de la de los pa-
cientes de edad más avanzada, en los que
se observan: a) unas características de-
mográficas y epidemiológicas distintas; b)
una distribución de comorbilidades dife-
rente; c) una mayor gravedad según el PSI
(lo que es esperable, ya que en dicho índi-
ce la edad tiene un peso muy importante);
d) una mayor frecuencia de síntomas no
específicos como el malestar general y la
alteración del estado mental y una menor
frecuencia de síntomas respiratorios, y e)
una mayor frecuencia de signos en la ex-
ploración clínica. Estos resultados repro-
204 Med Clin (Barc). 2006;127(6):201-5
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84 años que fallecieron y los que no en los
siguientes factores de riesgo de Fine et al:
insuficiencia cardíaca, enfermedad cere-
brovascular, alteración del estado de con-
65-84 años (n = 954) ≥ 85 años (n = 237) p ciencia, frecuencia respiratoria superior a
OR IC del 95% OR IC del 95% 30 respiraciones/min y frecuencia cardía-
3,92 1,38-11,14 – – ca superior a 125 lat/min. Esto podría indi-
0,32 0,11-0,93 0,29 0,12-0,70 car que dichas variables dejan de ser fac-
5,02 1,68-15,02 – – tores pronósticos en esta franja de edad,
3,57 1,24-10,29 – –
2,94 0,18-48,96 8,4 1,46-48,35
en la que probablemente otros factores
9,18 1,69-49,95 – – podrían desempeñar un papel relevante.
3,74 1,43-9,80 – – Algunos estudios recientes apuntan que la
– – 3,32 0,97-11,40 capacidad funcional o el estado nutricio-
nal podrían ser importantes indicadores
de mortalidad en las personas mayores de
84 años. Así, Marrie y Wu20 han observado
que los pacientes con NAC encamados o
que utilizan silla de ruedas tienen entre
65-84 años (n = 954) ≥ 85 años (n = 237) p
1,4 y 4 veces más riesgo de morir. Igual-
11,5 (8,03) 11,3 (6,88) 0,725 mente, Torres et al13 observaron que sólo
3,5% 0,8% 0,031
2,2% 0,6% 0,216
el índice de Barthel, que mide la capaci-
3,8% 3,4% 0,775 dad para realizar las actividades de la vida
83,4% 85,3% 0,488 diaria, permitía predecir la mortalidad a los
1,30 (0,48) 1,27 (0,46) 0,385 30 días en un grupo de pacientes con
70,5% 67,1% 0,299
26,3% 22,8% 0,266 NAC con una edad media de 79 años. Por
19,5% 24,5% 0,082 otro lado, se ha descrito que la disfagia o
35,5% 29,6% 0,082 los trastornos de la deglución se asocian
2,8% 3,4% 0,656
con un mayor riesgo tanto de desnutrición
como de aspiraciones21-23, en ocasiones
silentes en este grupo de edad, que pue-
ducen los encontrados por otros autores11- den favorecer la aparición de una neumo-
14,16-19
. Por otro lado, en la muestra de es- nía. La neumonía por aspiración tiene peor
tudio se ha observado que la mortalidad pronóstico y es más frecuente en ancianos
casi se duplica en los pacientes de más frágiles, con demencia o enfermedad ce-
de 84 años en relación con los de 65-84 rebrovascular18-23. La mortalidad aumenta
años de edad. Es bien conocido que la con la edad y ésta, a su vez, modifica el
mortalidad se incrementa con la edad2, efecto de algunos factores pronósticos
que figura en todos los índices pronósticos como el malestar general, la astenia, la alte-
de NAC8,9. El análisis de los factores aso- ración del estado de conciencia, la ingurgi-
ciados a la mortalidad a los 30 días ha tación yugular, la taquicardia, la taquipnea,
identificado como factores pronósticos en la insuficiencia cardíaca, la hiperglucemia o
la NAC aquellos factores clínicos tradicio- la demencia, cuyo efecto atenúa. Esta mo-
nalmente implicados en la gravedad de la dificación del efecto probablemente se
NAC según los criterios de Fine et al8 sola- deba a que con la edad aparece una pér-
mente en el grupo de edad de 65-85 dida del peso relativo de las comorbilida-
años. En los pacientes mayores de 84 des en beneficio de otros factores aún no
años sólo la insuficiencia renal crónica y el bien definidos y que probablemente inclu-
cáncer han mostrado una asociación esta- yen los conceptos de fragilidad, fuerza
dísticamente significativa con la mortali- muscular, capacidad funcional y estado
dad a los 30 días. Las diferencias en los nutricional24. En este sentido, algunos au-
factores pronósticos observados entre los tores han observado que el estado funcio-
2 grupos de edad podrían explicarse par- nal y los valores de albúmina son impor-
cialmente por el distinto perfil de comorbi- tantes factores de riesgo de mortalidad al
lidades entre ambos grupos, de modo que año en ancianos hospitalizados por enfer-
en el de mayor edad predominan las mu- medades agudas25,26. Así, en las personas
jeres y hay una prevalencia significativa- de más de 84 años de edad los índices
mente superior de insuficiencia cardíaca, pronósticos deberían contemplar estos fac-
enfermedad cerebrovascular, insuficiencia tores funcionales13,20, aunque son necesa-
renal crónica y demencia. Las diferencias rios más estudios en esta dirección.
en los factores pronósticos entre los gru- Por otro lado, se ha observado un poten-
pos de estudio podrían justificarse tam- te efecto protector de los escalofríos en
bién por la falta de potencia estadística en ambos grupos de edad. No conocemos
el grupo de mayor edad, debido al limita- que este efecto haya sido comentado an-
do número de casos (237 individuos) y a teriormente en la bibliografía médica en
la baja prevalencia de algunos de los fac- relación con la NAC, aunque Zalacain et
tores pronósticos considerados. A pesar al11 presentan unas tablas con resultados
de ello, se ha observado un porcentaje similares en pacientes mayores de 65
muy similar entre los pacientes de más de años con NAC. Recientemente Van Dissel
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03 201-205 ORIGI 31693 10/7/06 10:31
et al27 también han observado una mayor
prevalencia de escalofríos entre los pacien-
tes con bacteriemia que sobrevivieron. Los
escalofríos probablemente reflejan una res-
puesta inmunitaria del huésped más vigo-
rosa, rápida y eficaz. Por el contrario, su
ausencia en una situación clínica de sepsis
podría indicar una mayor fragilidad y una
capacidad de respuesta inmunitaria al es-
trés disminuida. Esta idea puede estar rela-
cionada con el hallazgo de otros autores
que han descrito que la ausencia de fiebre
es un factor de mal pronóstico en pacien-
tes con NAC20,28.
Aparte de los factores propios del pacien-
te, existen unos factores externos, vincula-
dos con la práctica clínica, la estructura y
el proceso de atención, que también pue-
den determinar la mortalidad en pacientes
con NAC20. En nuestro estudio hemos ob-
servado que los pacientes de más de 84
años de edad tienen una menor probabili-
dad de ingresar en la UCI, lo que podría
reflejar una actitud ageísta, esto es, una
actitud negativa hacia los ancianos, que
recibirían un tratamiento subóptimo.
Este trabajo presenta las limitaciones pro-
pias de los estudios retrospectivos. Así, la
recogida retrospectiva de los datos a par-
tir de las historias clínicas de los pacien-
tes puede considerarse una limitación, ya
que no todas las variables establecidas
en el protocolo de estudio se registran de
forma sistemática en la práctica clínica
habitual. A pesar de ello, las prevalencias
de signos y síntomas del presente trabajo
son muy similares a las obtenidas en
otras series prospectivas7, lo que indica
que difícilmente se ha introducido un
sesgo relevante en este sentido. Por otro
lado, otra de las principales limitaciones
de este estudio es que, dado su carácter
retrospectivo, se desconoce en qué pa-
cientes no se realizaron maniobras de re-
animación u otras conductas terapéuti-
cas activas por sus enfermedades de
base. Es posible que esta actitud ageísta
fuera más frecuente en el grupo de ma-
yor edad y pudiera explicar la mayor mor-
talidad observada en él. No obstante, la
actitud ageísta en los pacientes de más
de 84 años difícilmente ha comportado
en el presente estudio un sesgo en la es-
timación del efecto de las comorbilidades
u otros factores pronósticos clásicos, ya
que este sesgo debería ir en el sentido de
incrementar el riesgo de muerte, no en el
sentido contrario, como se ha objetivado.
En conclusión, en las personas mayores
de 84 años el cáncer y la insuficiencia re-
nal son factores de riesgo de mortalidad a
los 30 días, mientras que la presencia de
escalofríos actúa como factor protector o
de buen pronóstico. En este grupo de
edad, los ampliamente utilizados factores
pronósticos descritos en el PSI no discri-
minan a los ancianos que fallecerán de los
que no, ya que su prevalencia es similar
Página 205
CABRÉ M ET AL. FACTORES PRONÓSTICOS DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ANCIANOS
en ambos grupos. Por ello, en los pacien-
tes mayores de 84 años estos índices de-
ben interpretarse con cautela, a la vez que
deberían tenerse en cuenta otros factores,
como el estado funcional y nutricional.
Agradecimiento
Los autores quieren agradecer a Rosalía Bla-
via, Xavier Escalada, Josep Anton Junque,
Adalberto Marques, Joan Matesanz, Óscar
Murillo, Pilar Pons, Anna Roca, Joaquim Saba-
ter y Maria E. Vallina su colaboración en la re-
cogida de datos del estudio.
Grupo Colaborador de Neumonía Adquirida
en la Comunidad
Josep Armengol, Hospital de Terrassa, Terrassa;
Josep Bisbe, Hospital de Sant Jaume, Olot; Jo-
sep Cabau, Hospital de Santa Maria, Lleida; Ma-
teu Cabre, Consorci Sanitari de Mataró, Mataró;
Joan Calzada, Hospital de Sant Jaume, Calella;
Anton Cartanya, Pius Hospital de Valls, Valls;
Jordi Coquet, Hospital General de Granollers,
Granollers; Francesc Deulofeu, Hospital de Sant
Celoni, Sant Celoni; Jordi Esplugas, Hospital de
Sant Joan de Déu, Martorell; Bernat Font, Cor-
poració Sanitària Parc Taulí, Sabadell; Jordi Gar-
cia, Hospital de Palamós, Palamós; Jordi Grau,
Hospital Municipal de Badalona, Badalona; An-
toni Grau, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta,
Tortosa; Lluís de Haro, Hospital de Sant Berna-
bé, Berga; Joan Marcos, Hospital General de
Manresa, Manresa; Rita Massa, Hospital Comar-
cal de la Selva, Blanes; Lluís Moner, Hospital
Residència Sant Camil, Sant Pere de Ribes; Fe-
rran Nonell, Hospital de l’Esperit Sant, Santa Co-
loma de Gramenet; Josep Orobitg, Hospital Co-
marcal de Móra d’Ebre, Móra d’Ebre; Mercè
Palau, Hospital de Viladecans, Viladecans; Pilar
Pérez, Hospital Comarcal de l’Alt Penedès, Vila-
franca del Penedès; Antonio Radovan, Hospital
de Campdevànol, Campdevànol; Francesc Ros-
sell, Hospital del Sagrat Cor l’Aliança, Barcelona;
Pilar Sardà, Hospital Universitari Sant Joan de
Reus, Reus; Ramon Sellarès, Hospital General
d’Igualada, Igualada; Enric Subirats, Hospital de
Puigcerdà, Puigcerdà; Josep Vilaró, Hospital Ge-
neral de Vic, Vic.
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