DECLARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN

PATRIMONIAL Y DE ORIGEN DE FONDOS

(PERSONA NATURAL)

(Nombres y Apellidos del Cliente Persona Natural) ______________________________________________

de nacionalidad _____________________ identificado(a) con _____________ Nº______________, domiciliado(a) en

_________________________________, representado (a) por _____________________________

identificado(a) con _______________ N° __________________, de nacionalidad

___________________________ domiciliado(a) en __________________________________________ _

Declaro, en forma voluntaria, que mi situación patrimonial es la siguiente: (Indicar los montos en US$ Dólares Americanos)

Ingresos Anuales:

Otros Ingresos Anuales:

Estructura Patrimonial:
Bienes Cantidad Monto (US$)

Inmuebles

Automóviles

Valores e inversiones:

Otros Bienes:

Total de deuda u obligaciones:

Otra Información relevante por declarar:

Declaro también, que los fondos depositados en la(s) cuenta(s) de intermediación de BNB Valores Perú SAB, así como los fondos y
sumas de dinero que se me abonen en mis cuentas monetarias producto de la realización de operaciones, provienen de las siguientes
fuentes: (Detalle el origen de los fondos)

Por lo expuesto, mediante la presente Declaración Jurada, asumo total responsabilidad y eximo a BNB Valores Perú SAB de toda
responsabilidad derivada de la información errónea o inexacta consignada en esta declaración.

Lima, de del 20

Firma del Cliente o su Representante

Nombre del Cliente o su Representante