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•Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo:
•Amoxicilina < 15 tabletas
•Ciprofloxacino < 06 tabletas
•Metronidazol < 10 tabletas
•Eritromicina < 20 tabletas
•Nitrofurantoína < 14 tabletas
•Dicloxacilina < 20 tabletas
•Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina
en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe, en el rango de edad de 15 a 59 años.
•Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que no reporten metamizol en ampollas o
paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los medicamentos
•Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con
antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).
•Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Perú - Ecuador. SOLO SE DEBE ASEGURAR CON LA CEDULA DE ECUADOR
•Regla de Consistencia N° 13
-Incrementar el tope por mes a 2 en el código prestacional 018 Planificación Familiar (RC 13).
•Únicamente las Reglas de Consistencia N° 27, 30, 32, 34, 40, 41 y 44 y la actualización de las Reglas de Consistencia N° 14 y 15
se aplicarán a las prestaciones con fecha de atención a partir del 01 de enero del 2016, el resto de las reglas de consistencia y
validación continuarán siendo aplicadas bajo los criterios establecidos en la presente Directiva Administrativa.
ADE
B L IC L P
U
P E
M in i st er io
RE
U
R
P ERÚ S egu ro I nteg ral de Salu d
d e Sa l u d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
001 Control de crecimiento y desarrollo en
menores de 0 - 4 años
0000001704
HOSPITAL
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
004
301
7.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/P
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATER
CRED CONSEJERIA
X
SI
CPN (N°) EDAD GESTACIONAL
1 REFUERZO
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
SI
305 306
IMC A. SUPLEM.
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
SI
PARTO VERTICAL CORTE TARDIO DE EEDP/TA
SI ENF. CONGÉNITA/ LAC. MATERN
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. X
NO EXCLUSIVA
020
302
DE VITAMINA K MARCAR SEGUN NT Y
TAMBIEN MARCAR SI O NO
NACER X
NO
SI ES BAJO PESO AL SI
ADMINISTRACIÓN NACER,PREMATURO O ENF. PREMATURO AL TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA CONGENITA NACER X
NO
SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO(NIÑO NORMAL)
2 DENUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA (DELGADEZ SEVER
3 DENUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ )
4 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO)
5 OBESIDAD,NO ESPECIFICADA
6 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE(RIESGO DE DESNUTRICION)
7 TALLA BAJA
8 TALLA ALTA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
41854987 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR 2 IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
NORM
TAMIZAJE DE GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
PAT.
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z001 D R
P XD R E660 D R
P XD R E669 D R
E DESNUTRICION)
DIAGNOSTICOS
P XD R Z91.8 D R
MUTUAMENTE
EXCLUYENTES
P XD R E45X D R
P XD R E344 D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
ESTOS CPT SE REALIZAN
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
NIÑOS, SEGUN NT
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99382 CONTROL CRED DE 1 A 4 AÑOS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99381 CONTROL CRED DE MENOR DE 1 AÑO
CÓDIGO NOMBRE
SI COLOCAN EN ANV
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
SI ENTONCES TIENE
MARCAR 1 1 1
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUTICO
CÓ
FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISM
TAB 400ug+60mg Fe 035
AMP 400 ug + 60 mg 061
FCO SUS 100mg/5 ml 037
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
SUS 250mg/5mLx 120mL 053
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
JBE 2 mg/5 mL X 120mL 057
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
AMP 4 mg/ml x 1mL 060
AMP 25 mg/ml x 3mL 035
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml 035
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 181
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRO
127
1 1 1
1 1 1 10.20
PR,ART) 867
710
ALIZAN A
594
ON 904
907
907
880
1 1 1 993
1 1 1 864
1 1 1 822
SUB COMPONENTE PRESTACIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
TICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
03576 FITOMENADIONA AMP
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG
03706 FURAZOLIDONA FCO
03708 FURAZOLIDONA TAB
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO TAB
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE
04024 IBUPROFENO SUS
04034 IBUPROFENO TAB
04582 MEBENDAZOL SUS
04677 METAMIZOL SODICO AMP
04982 NAPROXENO TAB
05103 NITROFURANTOINA TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
05294 PARACETAMOL SOL
05309 PARACETAMOL JBE
05335 PARACETAMOL TAB
05589 PREDNISONA TAB
05590 PREDNISONA TAB
05660 RANITIDINA TAB
05661 RANITIDINA TAB
05750 SALBUTAMOL SULFATO JBE
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLB
05754 SAMBUTAMOL TAB
05873 SODIO CLORURO AMP
05949 SULFACETAMIDA SOL
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SUS
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB
03519 SULFATO FERROSO JBE
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES SB1
08153 RETINOL DE 200000 UI TAB
18132 RETINOL PALMITATO 100000 UI TAB
PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
DO 77946127
ATO DE ATENCIÓN Nº
10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL
12.5 mg Fe
200000 UI
100000 UI
6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
1 1 1
SOL
IND EJE DX RES
M i ni ste r io
U
R
PER Ú Seg uro In tegr al d eS alud
d e S alu d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
118 Control de crecimiento y desarrollo en
menores de 5 - 9 años
TOPES: DIA= 1 MES=1 AÑO=1 s/. P.C. 020 18 40204568
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
004
301
18
04
12.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUERP
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERNA
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
EDAD IMC A. SUPLEM. SI
APGAR TAMIZAJE
005
306
014
310
011
305
1º 5º
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO
ALTURA PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
010
309
015
013
308
UTERINA OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
PARTO SI
CORTE TARDIO DE EEDP/TA
X ENF. CONGÉNITA/
X
LAC. MATERNA
408
409
400
021
002
VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
CONTROL ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
X PSICOPROFILAXIS
209
311
020
302
PUERPERIO DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
X
303
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
2 DENUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA (DELGADEZ SEVERA)
3 DENUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ )
4 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO)
5 OBESIDAD,NO ESPECIFICADA
6 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE(RIESGO DE DESNUTRICION)
7 TALLA BAJA
8 TALLA ALTA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
ENFERMERA ; MEDICO,PERSONAL DE SALUD CAPACITADO(DONDE N
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD RESPECTIVO)
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MED
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
ALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
N / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO 313
APO RUBEOLA ANTITETANICA
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
EXCLUSIVA NO 316
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z001 D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99383 ATENCION INTEGRAL-CRED DE 5 A 11 AÑOS
CÓDIGO NOMBRE
SI COLOCAN
D1110 PROFILAXIS EN ANVERSO
DENTAL EN ADULTO
SI ENTONCES
D1120 PROFILAXIS TIENES
DENTAL QUE
EN NIÑOS
MARCAR 1 1 1
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUTIC
CÓ
FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISM
TAB 400ug+60mg Fe 035
AMP 400 ug + 60 mg 061
FCO SUS 100mg/5 ml 037
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
SUS 250mg/5mLx 120mL 053
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
JBE 2 mg/5 mL X 120mL 057
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
AMP 4 mg/ml x 1mL 060
AMP 25 mg/ml x 3mL 035
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml 035
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR
PR CARACT PRES ENTR DX CÓD
127
1 1 1 12.50
PR,ART) 867
710
594
ON 904
907
907
880
993
1 1 1 864
ÑOS 1 1 1 822
SUB COMPONENTE PRESTACIO
IND EJE DX CÓD
D3
417
S, SIN PROFILAXIS DENTAL 417
TOS INCLUIDO PROF. DENTAL 992
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ0
OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
03576 FITOMENADIONA AMP
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG
03706 FURAZOLIDONA FCO
03708 FURAZOLIDONA TAB
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO TAB
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE
04024 IBUPROFENO SUS
04034 IBUPROFENO TAB
04582 MEBENDAZOL SUS
04677 METAMIZOL SODICO AMP
04982 NAPROXENO TAB
05103 NITROFURANTOINA TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
05294 PARACETAMOL SOL
05309 PARACETAMOL JBE
05335 PARACETAMOL TAB
05589 PREDNISONA TAB
05590 PREDNISONA TAB
05660 RANITIDINA TAB
05661 RANITIDINA TAB
05750 SALBUTAMOL SULFATO JBE
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLB
05754 SAMBUTAMOL TAB
05873 SODIO CLORURO AMP
05949 SULFACETAMIDA SOL
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SUS
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB
03519 SULFATO FERROSO JBE
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES SB1
08153 RETINOL DE 20000 UI TAB
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
/ PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR
12798 VENDA DE YESO UNID
DO
ATO DE ATENCIÓN Nº
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
M i ni st e rio
U
R
PER Ú S eg u ro I n te gral d e Sal ud
d e S al u d
FORM
NÚMERO DE FORMATO
119 Control de crecimiento y desarrollo en
menores de 10 - 12 años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=1 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
004
301
018
404
9.5 97.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PUER
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERNA
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
EDAD IMC A. SUPLEM. SI
APGAR TAMIZAJE
005
306
014
310
011
305
1º 5º
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO
SI
ALTURA PROFILAXIS PAB CONSEJERIA CONSEJERIA
010
309
015
013
308
UTERINA OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
PARTO SI
CORTE TARDIO DE EEDP/TA
X ENF. CONGÉNITA/
X
LAC. MATERNA
408
409
400
021
002
VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
CONTROL ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
X PSICOPROFILAXIS
209
311
020
302
PUERPERIO DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
X
303
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
2 DENUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA (DELGADEZ SEVERA)
3 DENUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ )
4 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO)
5 OBESIDAD,NO ESPECIFICADA
6 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE(RIESGO DE DESNUTRICION)
7 TALLA BAJA
8 TALLA ALTA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
ENFERMERA ; MEDICO,PERSONAL DE SALUD CAPACITADO(DONDE N
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1 ESPECIALIDAD RESPECTIVO)
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO ME
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
MIENTO DE SALUD
ALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
ALUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DAFNE LUANA
FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
40581641 80
CRIPCIÒN DEL RN 1
CRIPCIÒN DEL RN 2
CRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
CÓD. PRESTACIÓN HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
PRESTACIONAL
DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
N / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
SI
CONSEJERIA
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z001 D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99383 ATENCION INTEGRAL-CRED DE 5 A 11 AÑOS
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
SI COLOCAN EN ANVERSO
D1120SIPROFILAXIS
ENTONCESDENTAL
TIENESENQUE
NIÑOS
D1203MARCAR 1 1 TOPICA
APLICACIÓN 1 DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUTIC
CÓ
FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISM
TAB 400ug+60mg Fe 035
AMP 400 ug + 60 mg 061
FCO SUS 100mg/5 ml 037
TAB 200 mg 037
SUS. 200mg/5mL x 60 mL 032
AMP 500 mg/2 ml 032
SUS. 250mg/5mL x 60 mL 043
TAB 250 Mg 040
TAB 500 Mg 040
AMP 1g 045
AMP 500 mg 046
AMP 1000000 UI 049
AMP 1000000 UI 051
AMP 1200000 UI 051
LOC LOC 25 % 60mL 052
CRM 50 mg/100 g x 60g 052
SUS 250mg/5mLx 120mL 053
TAB 500 mg 053
AMP 1g 055
TAB 500 mg 055
TAB 500 mg 056
AMP 1g 056
JBE 2 mg/5 mL X 120mL 057
TAB 4 mg 200
AMP 10 mg/1 ml 057
CRM 1 g/100 g x 20g 058
OVU 500 mg 059
TAB 0.5 mg 059
AMP 4 mg/ml x 1mL 060
AMP 25 mg/ml x 3mL 035
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml 035
TAB 250mg S00
TAB 500mg 081
AMP 50 mg/5mL 045
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR
PR CARACT PRES ENTR DX CÓD
127
1 1 1 12.50
PR,ART) 867
710
594
ON 904
907
907
880
993
1 1 1 864
ÑOS 1 1 1 822
SUB COMPONENTE PRESTACIO
IND EJE DX CÓD
D3
417
S, SIN PROFILAXIS DENTAL 417
TOS INCLUIDO PROF. DENTAL 992
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ0
OBSERVAC
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
03576 FITOMENADIONA AMP
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG
03706 FURAZOLIDONA FCO
03708 FURAZOLIDONA TAB
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO TAB
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE
04024 IBUPROFENO SUS
04034 IBUPROFENO TAB
04582 MEBENDAZOL SUS
04677 METAMIZOL SODICO AMP
04982 NAPROXENO TAB
05103 NITROFURANTOINA TAB
05154 OMEPRAZOL TAB
05253 OXITOCINA INY
05294 PARACETAMOL SOL
05309 PARACETAMOL JBE
05335 PARACETAMOL TAB
05589 PREDNISONA TAB
05590 PREDNISONA TAB
05660 RANITIDINA TAB
05661 RANITIDINA TAB
05750 SALBUTAMOL SULFATO JBE
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLB
05754 SAMBUTAMOL TAB
05873 SODIO CLORURO AMP
05949 SULFACETAMIDA SOL
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SUS
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB
03519 SULFATO FERROSO JBE
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES SB1
08153 RETINOL DE 20000 UI TAB
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
/ PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR
12798 VENDA DE YESO UNID
DO
ATO DE ATENCIÓN Nº
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
R
M in i s te ri o
RE
U
P ER Ú d e S a lu d Seg uro Int e gra l de Salud
FO
NÚMERO DE FORMATO
005 Consejería nutricional niños o niñas en
riesgo desnutrición de 0 - 11 Años
TOPES: DIA= 1 MES=4 AÑO=12 P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
1840 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
Monto S/.
marcar citado cuando Monto S/.
lleve un Tratamiento
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U
REFERIDO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL D
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
PESO Y TALLA
OBLIGATORIO
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS
PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR AL
004
301
18
04
7.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATE
CONSE
GESTANTE DEL RN NUTRIC
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO
OBLIGA
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
SI
305 306
IMC A. SUPLEM.
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJ
014
310
011
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJER
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATER
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIV
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFIL
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE D
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MEN
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACT
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIA
3 OBESIDAD
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
5 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA
6 ESTATURA ALTA
7 SOBREPESO
8 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICO (TALLA
9 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO(HIPERTENSOS, DIABETICOS, ETC) Ante
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;10;5 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO ; NUTRICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PER
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
ALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
DO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
RESTACIONAL
A DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
EGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
CONSEJERIA DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
NUTRICIONAL
EN / ADULTO / ADULTO MAYOR
OBLIGATORIO
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
NIÑOS O LACTANTES SANOS P XD R Z762 D R < 1 AÑO
OS INAPROPIADOS P XD R Z724 R R
XD E669
TODOS LOS DX
EXCLUYENTES
P R D R
P XD R E440 D R
SON
P XD R E43X D R
P X
D R E334 D R
P XD R E660 D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 1
IND EJE DX
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
R
M in is t e ri o
U
P ER Ú S eg uro Inte gra l d e Sa lud
d e Sa lu d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
007 Suplemento de micronutrientes
de 4M - 4 Años 11M 29 D.
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=12 s/. P.C. 020 18 40581641
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
4
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M
EDAD GESTACIONAL CRED CONSEJERIA SI
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
306
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
X
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
OBLIG
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO 311 X PSICOPROFILAX
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
X
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
CIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
N
ARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
UCIÓN
EGURO
STACIÓN HOSPITALIZACIÓN
NAL (ES) FECHA DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
NAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
/ USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
R ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
EST/PUERP.
ATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
TO MAYOR
SI
ERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
ZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
EJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
FF. NO
ATERNA SI
SR IPV
317
316
USIVA NO
OBLIGATORIO
SI
OFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
AJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z298 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
11111
N° RNE EGRESADO
OGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
SUB COMPONENTE PRESTAC
IND EJE DX
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
03536 SULFATO FERROSO
28551 HIERRO POLIMATOZA
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
A O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
1
1
1
1
DX
RES
RES
M i ni ste r io
U
R
P ER Ú Seg uro In tegr ald e Salud
d e S a l ud
FOR
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
18
04
12.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;11 ESPECIALIDAD ENFERMERA ; MEDICO; TEC. EN ENFERMERÍA(REALIZADA POR PERSONA
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z298 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
PRODUCTOS FARMACEUT
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml 1 1 1
TAB 200 mg 2 2 1
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
CUALQUIER
AMP 1000000 UI MEDICAMENTO
PERO SOLO UNO
AMP 1000000 UI DE ELLOS.
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
SUB COMPONENTE PRESTAC
IND EJE DX
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
SERVACIONES
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
A O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
1
DX
RES
RES
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú S eg uro Inte gra l d e Sa lud
d e Sa lu d
FOR
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. CÓD. PRESTAC
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (E
16 : 20
0 1 0 1 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
009
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
89 163 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
CRED CONSEJERIA X
SI
CPN (N°) 5 304
EDAD GESTACIONAL
REFUERZO
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA 29 CONSEJERIA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI DE NAC.
NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
PARA EL CASO DE QUE
ADMINISTRACIÓN NO SE PERCIBA LA PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA ALTURA UTERINA SE NACER NO SALUD MENTAL
CONSIGNARA COMO
VALOR 0 DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL
2 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES
3 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL
4 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION
5
6
7
8
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ O PERSONAL DE SALUD CAPACITADO (dond
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
CÓD. PRESTACIÓN HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
02
05
11
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z340 D R
P X
D R Z348 D R
P X
D R Z349 D R
ACION P X
D R Z35.9 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P X R D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
0200 ACIDO FOLICO
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
ANTES DE LAS 14 S
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
0200 ACIDO FOLICO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) DESPUES 03513 S
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUT
FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
S 14 SEMANAS, ENTREGAR
SUS.TAB200mg/5mL
FOLICO x 60 mL
500 UG( 0.5MG),
3513AMP
SULFATO FERROSO
500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE es indispe
DX RES
FROTIS
resultado
1 1 1 12.50
PR,ART) 1 1 1
1 1 1
ON
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
B A
L IC L P
E
D
E P
U E
R
U
R
M in is t e ri o
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
010 Atención del puerperio normal
de 9 A 60 Años
TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=2 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
89 163 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
014
310
011
306
305
1º 5º
EL CASO DE QUE
NO SE PERCIBA LA
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS
ALTURA UTERINA SE PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA 20
309
015
013
308
OCULAR
CONSIGNARA COMO (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
VALOR
CORTE TARDIO DE 0 EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
SI
CONTROL PUERPERIO 1 ADMINISTRACION BAJO PESO AL PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
CTROL 1: > =7días y < = 15 días
ADMINISTRACIÓN CTROL 2: > =21días y < = 42 días PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA
2
3
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z392 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUT
FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 14.00
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
011 Examenes laboratorio completo de la
gestante de 9 A 60 Años
TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO=2 s/. P.C. 020 18 40581623
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
SI
EDAD GESTACIONAL 30 306 APGAR IMC A. SUPLEM.
TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO (BATERIA COMPLETA A LA GESTANTE)
2
3
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
ALUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z017 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART)
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 12.30
1 1 1
1 1 1
1 1 1
ON
1 1 1
1 1 1
INCLUYE HEMOGRAMA DE
TERCERA GENERACION ,
GRUPO SANGUINEO Y
SUB COMPONENTE PRESTAC
FACTOR, GLUCOSA,
IND EJE DX
FACTOR, GLUCOSA,
INDDE
VDRL,HIV, EXAMEN EJE DX
ORINA, RUBEOLA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
RES
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
013 Exámenes de ecografía obstétrica
de 9 A 60 Años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=3 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
SI
EDAD GESTACIONAL 30 306 APGAR IMC A. SUPLEM.
TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PESQUIZA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
2
3
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z369 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUT
FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL 1 1 1
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
015 Diagnóstico del embarazo
de 9 A 60 Años
TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO= 6 s/.P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306 APGAR TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO
2
3
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z320 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
AD
P
BL
U E R
I CEL P
E
M in is t e ri o
U
R
PER Ú d e Sa lu d Seg uro Int egr al d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
016 Estimulación temprana
de 0 A 3 Años
TOPES= DIA=1 MES= AÑO= s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
NUMERO DE SESIONES: HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
<28 dias: 1 sesion
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
< 12 meses: 6 sesiones a
año
X
PERSONAL QUE12 ATIENDE
a 23 meses : 4 ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS.
sesiones al año.
X
24 a 36 meses:3 sesiones AMBULATORIA X
ITINERANTE al a ño INTRAMURAL REFERENCIA X
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
7.5 76.3 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/P
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATER
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306 APGAR TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILA
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTROS EXAMENES GENERALES
2
3
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
UD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
A DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
EN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z008 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
CÓDIGO NOMBRE
PRODUCTOS FARMACEUT
FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
RES
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
017 Atención Integral del Adolescente
de 12 A 17 Años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=3 s/. P.C. 020 18 40581641
RESPETAR INTERVALO DE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
ATE= 1 TRIMESTRAL
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
20.2 112 90 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR IMC
19 TAMIZAJE
014
310
011
306
305 1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA 72
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE(ADOLESCENTE NORMAL
2 OBESIDAD
3 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA D
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICO (TALLA
8 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO
8
HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA si SI
se le realiza, en la historia clinica
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. debe
NO ir ficha de tamizaje.
si es patologico se le debe hacer
LAC. MATERNA SI
interconsulta, ySR/ o referencia. IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NORM
PAT.
X GRUPO DE
RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
CENTE NORMAL) P XD R Z003 D R
P XD R E669 D R
Dx Excluyentes P XD R E440 D R
P XD R E43X D R
P X
D R E334 D R
P X
D R E660 D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1
1 1 1 12.50
PR,ART)
ON
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
018 Salud reproductiva (planificación
familiar) de 9 A 60 Años
TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=12 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
89 163 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
306
014
310
011
305 1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
2 INSERCCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO DX 1 OBLIGATOR
3 SUPERVISION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO + UN DX
LISTA PARA MET
4 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HORMONAL)
5 OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION (oral de emergenc
6 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION NO ESPECIFICADA (BARRERA)
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI X SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z300 D R
AL) P XD R Z304 D R
RA) P XD R Z309 D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
58300 INSERCCION O REMOC. DISPOSIT. INTRAUTERINO
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 2
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI N° 7
UNI 1 1 2
UNI 10 ó 30 10 ó 30 2
UNI 1 1 2
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
RINO 1 1 2
1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTAC
IND EJE DX
S, SIN PROFILAXIS DENTAL
TOS INCLUIDO PROF. DENTAL
TOS SIN PROFILAXIS DENTAL
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 3" X 5 yd
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
USCULARES 1 1 2
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
1
2
2
2
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
019 Detección trastorno agudeza visual y
ceguera de 0 A 17 Años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=1 s/. P.C 020 18 40581641
RESPETAR INTERVALO DE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
DE FECHA A FECHA DE ATENCION
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
014
310
011
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;6;.. ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA Y/O PROFESIONAL DE SALUD C
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z010 D R
O ENCUENTRA PATOLOGÍA
P XD R H546 D R
P XD R H547 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
88141 PAPANICOLAO
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUT
FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
O.IZQ O.DER
1 20/20 20/25
STA
SOLO INGRESAR RESULTADO, SI
AMBOS OJOS TIENEN LA
DAS MISMA MEDIDA
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
SELEC
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
L IC A D
B ELP
E P
U E
R
U
R
M in is t er io
P ER Ú d e Sa l u d S egu ro Inte gra l de Sal ud
FORM
NÚMERO DE FORMATO
020 Salud Bucal de 0 A 120 Años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=2 s/. P.C. 020 18 40581641
RESPETAR INTERVALO DE
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DELDEEE.SS.
TIEMPO ATENCION: NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
ATE= 1 SEMESTRAL(EDAD
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
CUMPLIDA) SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306
APGAR TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
SI
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERNA
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAXI
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ODONTOLOGICO
2
3 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA
4 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
5 CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADO
DX 1 + CPT 97782 Y 99255 ES
6 HALITOSIS OBLIGATORIO + UN DX
7 EXCLUYENTE SI SE ENCUENTRA
EN EL PACIENTE
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
A DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
EN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
SI
CONSEJERIA
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z012 D R
P D R D R
P X
D R K007 D R
P X
D R K020 D R
P X
D R K029 D R
T 97782 Y 99255 ES
ORIO + UN DX P X
D R R196 D R
NTE SI SE ENCUENTRA P D R D R
IENTE
P D R D R
N° RNE EGRESADO
. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943
DE DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON ENPAQU
16570 GUANTE QUIRURG. DESCART ESTERIL
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 1
ICA 1 1 1
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
021 Prevencion de caries
de 2 A 120 Años
TOPES: DIA=1 MES=4 AÑO=17 s/.P.C 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
18
04
EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
SI
EDAD GESTACIONAL 305 306 APGAR IMC A. SUPLEM. TAMIZAJE
014
310
011
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DAFNE LUANA
E FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
AÑO
40581641 80
SCRIPCIÒN DEL RN 1
SCRIPCIÒN DEL RN 2
SCRIPCIÒN DEL RN 3
ATENCIÓN
CÓD. PRESTACIÓN HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES AÑO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z298 D R
P X
D R K003 D R
P X
D R K007 D R
P X
D R K020 D R
P X
D R K036 D R
P X
D R K050 D R
P X
D R K073 D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
CÓDIGO NOMBRE
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
MARCAR EL CPT CORRESPONDIENTE DE
LA LISTA SEGUN EL DX EXCLUYENTE
REALIZADO.
SI ES OTRO CPT, DEBE ESPECIFICAR
1 1 2
1 1 2
N PROFILAXIS DENTAL 1 1 2
1 1 2
OBSERVA
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FORM
OSTICO
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
TJ001 DESTARTRAJE
SERVACIONES
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 2
1 1 2
Huella Digital del
Asegurado o Apoderad
N Nº
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P
E E R
E
M in is t e r io
U
R
P ERÚ d e Sa lu d S egu ro I nteg ra l de Sal ud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
022 Detección de problemas en Salud
Mental todas las Edades
TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=4 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
RESPETAR INTERVALO DE
TIEMPO DE ATENCION: HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
ATE= 1 TRIMESTRAL
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
4
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/P
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATER
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306 APGAR TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
SI
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
MARCAR NORMAL O
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL PATOLÓGICO
SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAM
2 DX PATOLÓGICOS
3 TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO PROFESIONAL NO PS
2do DX COMO PRESU
4 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO CASO DE PA
5 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO LOS DX PATOLÓGICO
6 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL MUESTRAN EN LISTA
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;5;6;8;11 ESPECIALIDAD MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA, PSICOLOGO, Y/O PROFESION
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CORTE
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
enSIla historia clinica debe ir
CONSEJERIA ficha de tamizaje.
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. siNO
es patologico se le debe
hacer
SI
interconsulta
LAC. MATERNA
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
OBLIGATORIO SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
DEL COMPORTAMIENTO P XD R Z133 D R
P D R D R
PROFESIONAL NO PSICÓLOGO MARCAR P X
D R F99X D R
2do DX COMO PRESUNTIVO. SI FUESE EL
CASO DE PATOLOGÍA P X
D R F329 D R
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART)
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUT
FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
SOLO PSICOLOGO
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
023 Deteccion Precoz de Cancer de
Prostata PSA de 45 A 120 Años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=1 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD …………
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
89 163 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
CRED CONSEJERIA SI
EDAD GESTACIONAL
CPN (N°) REFUERZO
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA
2 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
3 OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA
4 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PROSTATA, NO ESPECIFICADA
5 EXAMEN DE PESQUIZA PARA TUMOR DE LA PROSTATA
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD …………
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI
TAMIZAJE ASA ROTAVI VACUNAS
314
127
105
NO COMPLETAS PARA LA EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
XP D R C61X D R
XP D R N40X D R
XP D R N418 D R
XP D R N419 D R
XP D R Z125 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
23367 GUANTE DE PROCEDIMIENTO
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUT
FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
ICADO) 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
18
04
89 163 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 14 306 APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GINECOLÓGICO (GENERAL) (DE RUTINA)
2
3
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z014 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
23904 CITOCEPILLO PARA PAP
16570 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
31352 LAMINA PORTA OBJETO 25mm x 75mm
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 1 1 1
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
BL AD
I C EL P
E P
U E R
M in is t e ri o
U
R
PER Ú Seg uro Int egr al d e Sa lud
d e Sa lu d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
050 Atención inmediata del recién nacido
normal: < A 29 Dias
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=2 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO
SALUD
DE PUESTO DE
SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
004
301
3.0 51.0 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/P
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATER
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR 9 10 TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
SI SI
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA CONSEJERI
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR NO (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE SI EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL MARCAR OB
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) NO / TEPSI SECUELAS DE NAC.
X
NO EXCLUSIVA
SEGUN COR
ADMINISTRACION SI BAJO PESO AL SI SI O
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILA
311
020
302
DE VITAMINA K NO NACER X
NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER X
NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 NACIDO VIVO UNICO
2
3
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG 1 INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
SI
CONSEJERIA
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
MARCAR OBLIGATORIO SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SEGUN CORRESPONDA
SI O NO SI
PSICOPROFILAXIS HVB 1 PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z370 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16570 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8" 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N°7 PAR 1 1 1
UNI
UNI 1 1 1
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1
1 1 1 19.3
PR,ART)
ON
1 1 1
) 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
2 2 1
USCULARES 1 1 1
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
1
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
BL AD
I C EL P
E P
U E R
M in is t e ri o
U
R
PER Ú Seg uro Int egr al d e Sa lud
d e Sa lu d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
054 Atención de parto vaginal
de 9 A 60 Años
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=2 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA X
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓ
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
18
04
48.2 162.0 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/P
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATER
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 39 306
APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
305 1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS SI PAB CONSEJERIA SI CONSEJERI
ALTURA UTERINA 32
309
015
013
308
OCULAR NO (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
400
021
002
NO CORDÓN(2 a 3 min) NO / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION SI BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILA
311
020
302
DE VITAMINA K NO NACER NO
ADMINISTRACIÓN X
SI PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NO NACER NO SALUD MENTA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE
2 Ó
3 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R O800 D R
P D R D R
P XD R O809 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16570 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCART. N° 23
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2" 2 2 1
UNI 7 1/2 PA
UNI N° 7 PAR 4 4 1
UNI N° 23 Gx 1" 2 2 1
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
ROLL
UNID 1 1
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70 2 2
UNID 1 1
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
NES
USCULARES 1 1 1
DIAGNOSTICO 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
1
1
DX
1
1
1
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
056 Consulta externa
Todas las Edades
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. P.C. 020 18 40581641
NOTA: DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAESPUEDE
DEL PASAR
EE.SS.2 ATENCIONES AL DIA
SOLO SI 1 ATE ES POR DENTAL
NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
89 163 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 306
APGAR TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 FIEBRE, NO ESPECIFICADA SE DEBE ESPECI
DIAGNOSTICO E
2 INFECCION DEL TRACTO URINARIO SITIO NO ESPECIFICADO
3 DIAGNOSTICOS Z35.0-Z35.9
4 HEPATITIS AGUDA TIPO A NO NECESAR
INSUMOS , M
5 RINOFARINGITIS AGUDA
6 DIARREA Y GASTOENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
7 EXAMEN DE SEGUIMIENTO CONSECUTIVO A OTRO TRATAMIENTO POR OTRAS AFEC
8 AMIGDALITIS AGUDA ,NO ESPECIFICADA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
MEDICO,ODONTOLOGO, EN EESS SIN MEDICO LA ATENCION SE R
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD SALUD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
SE DEBE ESPECIFICAR POR QUE P X
D R R509 D R
DIAGNOSTICO ES LA FIEBRE
XP D R N390 D R
P D R D R
NO NECESARIAMENTE SE REGISTRA P X
D R B15.9 D R
INSUMOS , MEDICAMENTOS P XD R J00X D R
P X
D R A09 D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
1 1 1
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
USCULARES 1 1 1
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
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M in is t e ri o
U
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FOR
NÚMERO DE FORMATO
057 Obturación y curación dental simple
Todas las edades
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
1840 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P
X
D R K020 D R
P D
X R K021 D R
P D
X R K022 D R
P D R K023 D R
X
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
UYE MATE) 1 1 1
ÁTICA
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
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UBL IC L P E
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M in is t e ri o
U
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FOR
NÚMERO DE FORMATO
058 Obturación y curación dental
compuesta: Todas las edades
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5 OTRAS CARIES DENTALES
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R K020 D R
P D
X R K021 D R
P D
X R K022 D R
P D R K023 D R
X
P D R K028 D R
X
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
16570 GUANTE QUIRURG. DESCART ESTERIL
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N° 7 PAR 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
UYE MATE) 2 2 1
ÁTICA
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
059 Extracción dental (exodoncia)
Todas las edades
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 DIENTES INCLUIDOS
2 DIENTES IMPACTADOS
3 NECROSIS DE LA PULPA
4 PERIODONTITIS APICAL CRONICA
5 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA
6 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA
7 QUISTE RADICULAR
8 RAIZ DENTAL RETENIDA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P
X
D R K010 D R
P D
X R K011 D R
P D
X R K041 D R
P D R K045 D R
X
P D
X R K046 D R
P D
X R K047 D R
P D
X R K048 D R
P D R K083 D R
X
SPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
11111
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16769 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
16570 GUANTE QUIRURG. DESCART ESTERIL
22963 AGUJA DENTAL
30818 AGUJA DENTAL
24072 AGUJA DENTAL
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 6 1/2 PA 1 1 1
UNI 7 1/2 PA 1 1 1
UNI N° 7 PAR 1 1 1
UNI Nº 30G X 1/2" 1 1 1
UNI Nº 27G X 1" 1 1 1
UNI Nº 27G X 1.5" 1 1 1
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 1
PIA ESTOMAT.
DX
1
DX
RES
RES
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
060 Atención extramural urbana y perurbana
(Visita domiciliaria) Todas las Edades
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPERVISION CONTINUA
3 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACT
4 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA …(VACUNA)…
6 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
PSICOPROFILAXIS
SI NOTA:
HVBVISITA RN PENTA
315
124
NO - 1ER CONTROL DX Z742 + Z762
NORM - 2DO CONTROL DX Z743
LIBERTAD + Z762
TAMIZAJE DE GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB
RECUERDE QUE SON 4 CONTROLES: DROGO DEPENDIENTES
2 INTRAMURAL Y 2 EXTRAMURAL
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
OMICILIARIA P X
D R Z742 D R
CONTINUA P X
D R Z743 D R
X
P D R Z030 D R
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
061 Atención en tópico:
Todas las Edades
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
061 PR
D
PA
EM
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 HERIDA DE …..
2
3 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6 ESTADO ASMATICO NEB
7 ASMA, NO ESPECIFICADA
8 INMUNIZACION DE VACUNA ……….
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
CURACION P X
D R S... D R
P D R D R
INYECTABLE P X
D R R509 D R
X
P D R N390 D R
P D R D R
NEBULIZACIÓN P X
D R J46X D R
P X
D R J459 D R
P
X
D R Z... D R
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERI
16570 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID 2 2
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
USCULARES 1 1 2
O DIAGNOSTICO 1 1 2
3 3 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
1 1 1
1 1 1
DX
DX
1
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
AD
P U
BLI CEL P
E R
E
M i ni ste r io
U
R
P ER Ú d e S a l ud Seg uro In tegr ald e Salud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
062 Atención por emergencia
Todas las Edades
TOPES: DIA= MES= AÑO= s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA X
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓ
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
062 QU
UR
ES
AL
EN
CONCEPTO PRESTACIONAL DE
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA RIE
CU
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización AG
Monto S/. Monto S/.
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
58 160 90 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 36 APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 FRACTURA DEL HOMBRO Y DEL BRAZO, PARTE NO ESPECIFICADA
2 DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
3 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6 ESTADO ASMATICO
7 ASMA, NO ESPECIFICADA
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO 313 APO RUBEOLA ANTITETANICA
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P D R S429 D R
P D R A09X D R
P D R R509 D R
P D R O234 D R
P D R D R
P D R J46X D R
P D R J459 D R
P D R D R
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2" 2 2 1
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
11 11 11
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
UNID 6" X 5 yd 1 1
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID 2 2
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
USCULARES 2 2 1
IA O DIAGNOST
3 3 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
1
DX
1
1
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
063 Atención por emergencia con
observación: Todad las edades
TOPES: DIA= MES= AÑO= s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001840 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA X
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓ
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
58 160 90 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 36 APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 ASMA, NO ESPECIFICADA
2 INFECCION INTESTINAL BACTERIANA, NO ESPECIFICADA
3 DOLOR ABDOMINAL
4 OTROS TRAUMATISMOS INTRACRANEALES
5 FIEBRE
6
7 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
8 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R J459 D R
P X
D R A049 D R
P D R D R
X
P D R S068 D R
P D R D R
P D R D R
S DE GESTACION P X
D R O470 D R
RAZO X
P D R O234 D R
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
10155 AGUJA HIPODERMICA DESC. N° 23 G x 1
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 23 G x 1 1 1 1
UNI 21 g x 1 1/2" 1 1 1
UNI 7 1/2 PA 1 1 1
UNI N7 1 1 1
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
1 1 2
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID 1 1
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID 1 1
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
S) 2 2 1
NES
USCULARES 1 1 1
O DIAGNOSTICO 1 1 1
3 3 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
1
1
1
1
DX
1
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
070 Atención odontológica especializada
Todas las Edades
TOPES: AÑO= s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
87 190 100 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PULPITIS
2 CELULITIS Y ABCESO DE BOCA
3
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R K040 D R
P X
D R K122 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
1 1 1
TO 1 1 1
1 1 1
1 1 1
REGISTRAR SI SE EJECUTO
EL PROCEDIMIENTO
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
071 Apoyo al diagnóstico
Todas las Edades
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/. PC 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA X
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
0000001707
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓ
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
071 PREST
ACOM
MISM
SE RE
CONCEPTO PRESTACIONAL
QUE C
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
18
04
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 32 APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2 CALCULO DEL RIÑON
3 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA POR HALLAZGO MICROSCOPICO DEL BACILO TUBERCULO
4 TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR CIRCULAR PERICERVICAL DEL CORDON, CON
5 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH] PR
6 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA OTRAS ENFERMEDADES BACTERIANAS (SIFILIS...) PRUEBA
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
COD. SEGURO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO X FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
CHIS 01026
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z017 D R
XP D R N200 D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
80055 PERFIL PRENATAL
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUT
FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 12.1
PR,ART)
ON
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS 1 1 1
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
1 1 1
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
,RPR,ART) 1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
074 Tratamiento de ITS en adolescentes,
adultos y adultos mayores de 10 A 120 Años
TOPES: DIA=1 MES= AÑO= s/ NT 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
18
04
89 163 100 70 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 24 306 APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1
2 VAGINITIS AGUDA
3 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL CUELLO UTERINO
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314 ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
X D R
P XD R N760 D R
P XD R N72X D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
1
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
075 Atención extramural rural (Visita
domiciliaria) Todas las Edades
TOPES: DIA=1 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
18
04
EVALUACIÓN N° FAMI.DE GEST/PU
VACAM
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL 22 APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) EXCLUSIVA
/ TEPSI SECUELAS DE NAC. NO NO
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI - 1E
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO - 2D
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJEREC
DE
019
407
OXITOCINA NACER NO 2I
SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPERVISION CONTINUA
3 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACT
4 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA …(VACUNA)…
6 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA 314 ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA
NOTA: VISITA RN
NO
SI
- 1ER CONTROL DX HVB
Z742 + Z762
PSICOPROFILAXIS PENTA
315
124
NO
- 2DO CONTROL DX Z743 + Z762
TAMIZAJERECUERDE
DE NORMQUE SON
GRUPO4DE
CONTROLES:LIBERTAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
2 INTRAMURAL
SALUD MENTAL PAT. Y 2 EXTRAMURAL
RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
OMICILIARIA P X
D R Z742 D R
CONTINUA P X
D R Z743 D R
X
P D R Z030 D R
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú S eg uro Inte gra l d e Sa lud
d e Sa lu d
FOR
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
200 la poblacion ad
(rehabilitacion
CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
018
404
401
018
404
INTEGRAL EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
IMC A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR TAMIZAJE
014
310
011
306
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS TERAPIAS FISICAS
2
3
4
5
6
7
8
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD RAHUAPAMPA
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE 314
ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z50.1 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú S eg uro Inte gra l d e Sa lud
d e Sa lu d
FOR
NÚMERO DE FORMATO
902 Atencion Preconcepcional
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
EVALUACIÓN SI VACAM
SI N° FAMI.DE GEST/PU
01
18
04
56 160 90 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL NO NO EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
SI
305 306
A. SUPLEM.
EDAD GESTACIONAL APGAR IMC
24 TAMIZAJE
014
310
011
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
SI
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA CONSEJERIA
ALTURA UTERINA 96
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRA ATENCION ESPECIFICADA PARA LA PROCREACION
2
3
4
5
6
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA X
SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z318 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL PROVISION
DEL EMBA
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
1 1 1 11.10
PR,ART) 1 1 1
ON
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
1 1 1
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
903 atencion Integral de salud del Adulto
mayor: de 60 A 120 Años
TOPES= DIA=1 MES=2 AÑO=4 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
EVALUACIÓN SI X
SI
56 160 90 60 VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
01
18
04
X
56 160 90 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL NO NO EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
SI
305 306
A. SUPLEM.
EDAD GESTACIONAL APGAR IMC
24 TAMIZAJE
014
310
011
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;10;5 ESPECIALIDAD MEDICO ; NUTICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
SI
CONSEJERIA
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
NO 124
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z000 D R
P XD R E440 D R
P XD R E660 D R
P XD R E669 D R
P D R D R
P D R D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
1 1 2
ON
1 1 2
1 1 2
1 1 2
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
77946127
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 2
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A D
P
UBL IC L P E
E R
E
M in is t e ri o
U
R
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
NÚMERO DE FORMATO
904 Atencion Integral de Salud del Joven
y Adulto: de 18 A 59 Años
TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=4 s/. P.C. 020 18 40581641
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
HOSPITAL CENTRO DE PUESTO DE
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO DE SALUD MASIN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
EVALUACIÓN SIX SI
56 160 90 60 VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
X
56 160 90 60 EVALUACIÓN VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL NO NO EN CASA MATERN
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
A. SUPLEM. SI
EDAD GESTACIONAL APGAR IMC
24 TAMIZAJE
306
014
310
011
305
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA X
SI CONSEJERIA
ALTURA UTERINA 96
309
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
7 NOTA: LOS DX SON EXCLUYENTES + CPT CONSEJERIA NUTRICIONAL U OTRO DEPENDIE
8 RESULTADO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1;10;5 ESPECIALIDAD MEDICO ; NUTICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
LUD MASIN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO 313
APO RUBEOLA ANTITETANICA
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z000 D R
P XD R E440 D R
P XD R E660 D R
P XD R E669 D R
P D R D R
P D R D R
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUT
FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 2
1 1 2
1 1 2
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
1 1 2
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
B A
L IC L P
E
D
E P
U E
R
U
R
M in is t e ri o
P ER Ú d e Sa lu d S eg uro Inte gra l d e Sa lud
FOR
020 18 40581641
Medicos ni Odontologos: de 0 A 120 Años
TOPES= DIA=1 MES= AÑO= S/. PC
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
LUGAR DE ATENCIÓN CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
301
EVALUACIÓN SI SI
56 160 90 60 VACAM N° FAMI.DE GEST/PU
401
018
404
INTEGRAL NO NO EN CASA MATERN
304
120
307
012
RN (SEM) (N°) NUTRICIONAL NO
305 306 SI
A. SUPLEM.
EDAD GESTACIONAL 21 APGAR IMC TAMIZAJE
014
310
011
1º 5º
(Kg/M2) MICRONUTR. NO
015
013
308
OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF.
CORTE TARDIO DE EEDP/TA ENF. CONGÉNITA/ SI LAC. MATERN
PARTO VERTICAL
409
400
021
002
CORDÓN(2 a 3 min) / TEPSI SECUELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA
ADMINISTRACION BAJO PESO AL SI
CONTROL PUERPERIO PSICOPROFILAX
311
020
302
DE VITAMINA K NACER NO
ADMINISTRACIÓN PREMATURO AL SI TAMIZAJE DE
019
407
OXITOCINA NACER NO SALUD MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS EN LA RELACION ENTRE ESPOSOS O PAREJA
2 EPISODIO DEPRESIVO LEVE
3 PSICOTERAPIA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
4
5 OTROS DX ENCONTRADOS EN EL PACIENTE QUE INICIA CON LA LETRA F Y Z
6
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MIENTO DE SALUD
EALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
PRESTACIONAL
TA DE GARANTIA SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO / USUARIO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
VACUNAS N° DE DOSIS
ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
102
405
211
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117
121
126
VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
SI
REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
313
122
208
NO
SI VACUNAS
TAMIZAJE ASA ROTAVI COMPLETAS PARA LA
314
127
105
NO EDAD
CONSEJERIA SI
SPR DT/ADULT
125
007
PP.FF. NO
LAC. MATERNA SI
SR IPV
317
316
EXCLUSIVA NO
SI
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
315
124
NO
TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SALUD MENTAL PAT. RIESGO HVB DROGO DEPENDIENTES
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
P X
D R Z630 D R
P X
D R F320 D R
P X
D R Z504 D R
P D R D R
RA F Y Z P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CÓDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CÓDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CÓDIGO NOMBRE
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI
PRODUCTOS FARMACEUT
FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / P
PR CARACT PRES ENTR DX
Tbo 90g
UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 7 1/2 PA
UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX RES
FROTIS
PR,ART)
ON
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
dimiento NOMBRES Y APELLIDOS
ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE
SISMED
03576 FITOMENADIONA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
03706 FURAZOLIDONA
03708 FURAZOLIDONA
03215 HIOSCINA BUTILBROMURO
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO
04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO
04024 IBUPROFENO
04034 IBUPROFENO
04582 MEBENDAZOL
04677 METAMIZOL SODICO
04982 NAPROXENO
05103 NITROFURANTOINA
05154 OMEPRAZOL
05253 OXITOCINA
05294 PARACETAMOL
05309 PARACETAMOL
05335 PARACETAMOL
05589 PREDNISONA
05590 PREDNISONA
05660 RANITIDINA
05661 RANITIDINA
05750 SALBUTAMOL SULFATO
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL
05754 SAMBUTAMOL
05873 SODIO CLORURO
05949 SULFACETAMIDA
05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
03519 SULFATO FERROSO
S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
08153 RETINOL DE 20000 UI
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE DX
ABDOMINAL
RAF. MAMAS
RAF. PELVICA
CADERA NIÑO
NES
AMUSCULARES
IA O DIAGNOST
PSICOLOGO 1 1
NUTRICIONISTA 1 1
DAS
IND EJE DX
CLUYE MATE)
PIA ESTOMAT.
DX
DX
RES
RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado