REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02J510375201722905
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
20/11/2017 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 2354317010375

CENTRO ASISTENCIAL: CONSULTA O SERVICIO: CÓDIGO:

SUR DE MARACAIBO (ZULIA) OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 16

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C.I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

543
O01104747 YOSNERI KATIUSKA KAISEDO FARIA V 15.553.747 07/01/83 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL katiyos2015@gmail.com bayonajd@pdvsa.com TORRESEW@PDVSA.COM
(261) 786-0576 (261) 790-0354 (414) 603-8082

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER: DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 28/11/17
AMBULATORIA 1 3 7
07/11/17 27/11/17 21
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO

DIAGNÓSTICO:
HEMORRAGIA PRECOZ DEL EMBARAZO
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

07/11/17 2DA 3RA O MÁS AMENAZA DE ABORTO O200

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

EMBARAZO DE 13 SEMANAS AMENAZADO SOUNGHI SINHI DORIS

CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°

6.746.496 55547

lunes, 20 de noviembre de 2017 Página 1 de 1