Universidad El Bosque

Especialización en psicología ocupacional y organizacional

Segundo semestre

Integrantes:

● Natalia Torres Arias

● Karen Muñoz
● Lisbeth Rubiano
● Tatiana Epalza

El error humano

Descripción del error

Después de dos noches sin dormir, subió al automóvil para ir hasta la universidad y de esa
forma poder hacer la entrega de un trabajo. De vuelta a casa, el cansancio era mucho y el sueño
también, por lo tanto estaba manejando de manera automatizada cuando de pronto pasó
corriendo un perro y detrás de él, un niño. Quien manejaba, al estar muy adormecida no logro
tener buenos reflejos y se estrelló contra una señal de tránsito, provocando su doblamiento.

Condiciones que provocaron el error (CPE)

- Ciclos de sueño alterados

- Capacidades mentales excedidas
- Capacidades físicas excedidas
- Mala percepción del riesgo

Condiciones que favorecieron el error (CFE)

- Mala percepción del riesgo

- Nula reacción del entorno
- Falta de prevención por parte de las personas externas

Modelo SHELL
- Relación Hardware - Liveware: Automóvil - Conductora. El automóvil se encontraba
en óptimas condiciones para su funcionamiento, sin embargo, la persona que lo conducía
no estaba al 100% de sus capacidades físicas y cognitivas, puesto que se encontraba
somnolienta. Aunque, la ejecución de la tarea se llevaba a cabo de forma automática.
- Relación Liveware - Environment: Para llevar a cabo la tarea de conducir se debe estar
atento a las condiciones presentes en el ambiente, sin embargo, ocurrió un evento
inesperado que fue el hecho de que el perro y el niño se atravesaron en la vía, alterando de
forma inesperada a la conductora, la cual tuvo poco tiempo para actuar por sus reflejos,ya
que se encontraba adormecida, produciendo de este modo el choque.
- Relación Liveware - Software: Falta de señales de transito informativas y preventivas
para los conductores y los peatones, lo que puede haber afectado en esta situación.

Seguridad Sistémica de J. Reason

- Modelo de condiciones latentes:

- Modelo de prevención
CRM (Crew Resource Management)

MODELO CRM DE HELMREICH

Otros
-No tenia compañia de
viaje con quien pudiera
intercambiar el volante
-Decidio no tomar un
taxi
- No solicito ayuda a sus
compañeros
-Fatiga visual

Violacion de protocolos
-Manejo con cansancio
- Choco contra una señal
de transito

Disminucion del rendimiento

humano
Altas cargas de trabajo -Fatiga-Sueño
-La entrega de trabajo de la conductora -Afan por llegar rapido a casa
provoco que estuviera dos noches sin para lograr descansar
dormir -Alerta en el momento en que el
niño paso corriendo

Mal trabajo en equipo

-No aplica, ya que la
conductora decidio ir
sola en su carro, por
ende no tenia un
compañero de viaje que
la percatara de lo que
podria suceder
Poca habilidad
-Al estar con sueño la conductora, su
habilidad para manejar disminuyo,
provocando esto la distraccion que
genero el choque contra la señal de
transito
 Asistentes de Vuelo
No aplica, conductora iba sola
Operaciones de tierra
Conductora maneja sola luego
de dos noches sin dormir

Despacho Accidente
Sus compañeros de clase saben que Tripulación Chocar contra
lleva dos noches sin dormir y aun así Error señal de
le permiten regresar sola a casa
Conductora
transito

Control del tráfico aéreo

No aplica

Mantenimiento
El carro tenia buena su
revisión técnico-mecánica