GESTION DEL CONOCIMIENTO.

DETERMINANTES, EQUIDAD SOCIAL Y EN SALUD.

Cali, diciembre de 2017.

Gus Bergonzoli. MD – Epidemiolgo

Director Fundacion para la Producción y Gestión del Conocimiento
(PROGESCO).
fundaprogesco@gmail.com
 PRESENTACIÓN:

• Epistemología de la Salud
• Producción social de la Salud
• Determinantes sociales
• Promoción de la Salud
• Inequidades en Salud
• Desafíos
Proceso de Gestion del Conocimiento

¿Dónde está la sabiduría (Evidencias)

que hemos perdido en el conocimiento?

¿Dónde está el conocimiento

que hemos perdido en la información?

¿Dónde está la información

que hemos perdido en los datos?

Fuente: Tomas Elliot

(1819-1888)
 Evolución Epistemológica del concepto Salud-Enfermedad.

Mágico

Religioso
Formas de pensamiento

Escolástico

Siglo 17 - Matemático
(Paradigmas)

Siglo 18 - Ecológico

Siglo 19 - Sociológico

Siglo 19 - Biológico

Siglo 20 - Económico

Siglo 21 ¿Holístico - PSS?

Tiempo (Siglos)

Gus Bergonzoli. RVS, 1994

Mecanismo de producción de los fenomenos Sociales (Colectivos).

Físico Biológico

Social

Químico
Genotipo: Resistencia o
susceptibilidade
Fenotipo: Apariencia externa
(Cultura)

La diferencia no la hace la genetica!! Anita Bhan – Judith Mausner

Epidemiology Text, 1970.
Produccion Social de la Salud
470 – 399. AC
 Salud en el marco de la Produción Social – Definición.

Salud: es el producto del desarrollo armónico de la sociedad. (DSS)

Fonte: G. Bergonzoli. RVS, 1994

Promoción de Salud: es la estratégia mediante la cual se

proporcionan los medios (recursos) necesarios para mejorar la salud
y mantener un mayor control sobre la misma.
Fuente: Promoción de la Salud: una antología. Publicación científica No. 557, OPS., 1996.
Determinantes de la Salud
-Marcos conceptuales-
Qué se entiende por Determinate Social de la Salud?

Segun la OMS: “Son las condiciones en que la gente nace, crece, se desarroolla
y muere”.

Definición: “Un DSS es un vector-fuerza que representa una decisión política”

Por lo tanto, implica un grupo de poder que decide intervenciones que

producen beneficio en unos en detrimento de otros.

G. Bergonzoli . RVS, 1994

Principio de Complejidad e Incertidumbre
Flujograma Situacional

Niveles de [factores] Causas

Descriptores Consecuencias
Genoestructura Fenoestructura Fenoproducción

Política Falta de Elevado N° de 27% de niñ@s en

económica Bajo nivel Incremento de la
madurez para familias situación de
poco educativo del prostitución infantil
asumir el rol desintegradas 1 exclusión psico
efectiva 16 grupo familiar de pareja 8
1
social 1
13

Presencia de Violencia intra

drogas y/o alcohol familiar 2 Incremento de la
en el grupo familia 45% de niñ@s inseguridad en los
9 habitan en hogares niñ@s 2
60 % de disfuncionales 2
Contracción hogares en Elevado N° de
económica situación de familias
17 pobreza 14 disfuncionales 3
Bajo rendimiento
escolar 3
30% deniñ@s con
Precios de los Niñ@s no se
Baja producción algún grado de
alimentos aumentan alimentan
de alimentos 15 desnutrición 3
más que los ingresos adecuadamente
Mercados Incremento de la
familiares 10 4
restringidos morbi mortalidad
18 infantil 4
Empleos mal
Bajos ingresos del
remunerados 11 22% de niñ@s
grupo familiar 5 Se restringen las
insertos en el
Incremento del mercado laboral 4 posibilidades de asistir
desempleo 19 al sistema escolar 5
19% de niñ@s
Escuelas abandonan la
alejadas del escuela 6
Falta de planificación hogar 12 33% de niñ@s con Aumentan las
espacial de los educación formal probabilidades de
planteles 20 12% de niñ@s deficiente y/o reproducir el circulo de
no van a la incompleta 3 la pobreza 6
escuela 7
 Determinantes de la Salud
DETERMINATES DEL NIVEL DE SALUD
(Enfoque Sistémico)

Subsistema Político

Subsistema Socio-Económico

Subsistema Ecológico

Subsistema Servicios de
Salud

Subsistema
Psico-
Biológico

G. Bergonzoli . RVS, 1994

 Determinantes y Salud Pública - FESP
Comp. Bienestar
•Educación Procesos Riesgo:
Población: •Empleo 1. Protectores Daños:
•Estructura •Ingreso 2. Agresores •Morbilidad
•Composición •Vivienda Ambientales •Discapacidad
•Distribución •Alimentación Conductuales •Mortalidad
Transicion demografica •Energía Nutricionales
•Ciclo Vital •Receración Laborales
Biológicos

Subsistemas:
Contexto: •Información
•Político •Investigación
•Económico •Planificación
•Social •RR-HH
•Cultural • Infraestrutura
•Financiamiento
•Etnico Respta. Social Organizada
•Género •OGs
•Geográfico •ONGs
•Privado
• Org. Comunitarias
•Otros: Iglesias

16

G. Bergonzoli . RVS, 1994 Gus. Bergonzoli- Sala Situacional, 2000.

 DETERMINANTES DE LA PRODUCCIÓN SOCIAL DE SALUD
[BIENESTAR]

Servicios Ambientales Projecto

(Ecología) de Vida con equidad)

Capital
Social

Vivienda
Sistema Marco Modelo
Político Legal Económico Educación Empleo Ingreso Transporte

Vestido

Comunicaçión

Nutriçión

Recreación
Participaçión Redes
Social
Libertad
Servicios
Salud

G. Bergonzoli . RVS, 1994

 DETERMINANTES DE LA SALUD: LAS EVIDENCIAS.

 Gradiente social
 Stress
 Curso de vida [Vida temprana]
 Exclusión social
 Ambiente laboral
 Desempleo
 Redes sociales [Apoyo]
 Adicciones [Drogas legales e ilícitas]
 Alimentación
 Transporte

Social determinants of health: the solid facts. WHO,2003. Second edition. Edited by Richard Wilkinson and Michel marmot.
¿POR QUE ENFATIZAR EN LOS
DETERMINANTES SOCIALES?
 Los determinantes sociales tienen un impacto
directo en la salud.

 Los determinantes sociales estructuran otros

determinantes de la salud.

 Son las ‘causas de las causas’ (Red circular

[niveles envolventes – Teoria del Caos] de
causalidad).
DETERMINANTES SOCIALES Y PROMOCIÓN DE SALUD

 Los determinantes sociales pueden tener un efecto positivo

(fomento, promoción de la salud y en la calidad de vida) o
negativo (procesos de riesgos, enfermedad, discapacidad o
muerte prematura).

 Precisa de estrategias combinadas: individuales, colectivas,

ambientales, financieras y políticas
.
INEQUIDADES SOCIALES Y EN SALUD
Objetivos de Desarrollo sostenible: Equidad

INEQUIDADES EN SALUD:

“Diferencias innecesarias e injustas entre grupos humanos, que

además son evitables”

Margaret Whitehead,1990

23
 Razones [SS] para preocuparse por las inequidades en salud:

Razón pragmática: la evidencia empírica enseña que en

países en donde las diferencias -brechas- son muy grandes,
la situación sanitaria de la población es mala.

Razón ética: si las brechas son evitables, entonces es injusto

que persistan. La justicia social es buena para la salud.

Razón social: si aceptamos que la situación de salud es un

reflejo de influencias sociales macros -determinantes-,
entonces las brechas en salud son una consecuencia de las
diferencias -exclusiones- de la sociedad en su conjunto.
Desarrollo desigual, resultados desiguales:
inequidades en salud. (Enfoque diferencial)
 NO TIENE SENTIDO SANAR A UN INDIVIDUO…

…PARA DEVOLVERLO A LAS CONDICIONES

DE VIDA QUE LO ENFERMAN…
 PRODUCCION Y GESTION DEL CONOCIMIENTO

MO M1 M2 M3

GRUPOS
VULNERABLES EQUIDAD EFICACIA EFACTIVIDAD-RESULTADOS
EFICIENCIA (IMPACTO)
CONDICIONES PROBLEMAS INTERVENCIONES
DE VIDA Y TRABAJO PRIORITARIOS ESTRATÉGICAS

DIFERENCIALES EN INTERVENCIONES DIFERENCIALES

RIESGOS DIFERENCIADAS IMPACTO
(Enfoque riesgo)

PRODUCCION CONOCIMIENTO ANÁLISIS SITUACIÓN GESTION DEL CONOCIMIENTO

DE SALUD (DSS)

Salud en todas las Politicas

(PSS)

ANALISIS RECTORIA DESARROLLO

ENTORNO DIMENSIÓN INSTITUCIONAL
(Demanda) SANITARIA (Oferta)

VIGILANCIA SALUD PUBLICA (DSS)

INFORMACIÓN 1. UNIVERSALIDAD
2. CALIDAD
(DATOS BÁSICOS) 3. INTEGRALIDAD
4. HUMANIZACIÓN
5. CONTINUIDAD
6. SOLIDARIDAD
GUS BERGONZOLI MD 7. OTROS
 FUNDACIÓN PROGESCO: Enfoque Sistémico

Trilogía PROGESCO
PROCESOS (EFICACIA)

Necesidades Producción conocimiento

(Demanda)
Evidencia

RECURSOS ASIS-Equidad
(EFICIENCIA) Gestion conocimiento (DSS)
(Oferta)

∑
Calidad: (SATISFACCIÓN+EQ+EF+EFIC)

(Impacto institucional y social)

“Comunidad”
 Distribución resumen de la esperanza de vida
al nacer, por grupos de países según nivel y brecha de
ingreso, Región de las Américas, década de 1990.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Programa Especial de Análisis de Salud, 2002.

Green Space
GREENER LIVING ENVIRONMENTS:
LOWER HEALTH INEQUALITIES, ENGLAND

Income group 4 is most deprived

Source: Mitchell & Popham, Lancet 2008

Transport
EMPLOYMENT AND LIFE EXPECTANCY
• Those experiencing unemployment are likely to have higher mortality rates over
their next decade, than those working.
• Mortality rates are higher in manual compared to professional professions.
Riesgo para un peatón de ser atropellado, según el nivel de deprivación múltiple.

38
Fuente: Addressing the socioeconomic safety driving: a policy briefing.
WHO, Europe. 2009.
INEQUIDADES EN SALUD SEGÚN RAZA/ETNIA
INEQUIDADES EN SALUD E INGRESO.
MAMOGRAFIA ALGUNA VEZ EN LA VIDA, SEGÚN ESCOLARIDAD
DE LA MUJER. BRASIL 2003

Fonte: PNAD Saúde 2003

ADOLESCENTES EMBARAZADAS. PELOTAS, 1982-2003

Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)

 RIESGO DE MORIR POR SIDA POR SEXO Y ORIGEN ÉTNICO.
MUNICIPIO DE SAO PAULO, BRASIL.

varó n blanco varó n afro mujer blanca mujer afro

25
mortalidad (por 100.000)

20

15

10

0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Variable Media Desv. Estándar T Gl P

NO SI NO SI

Mort. Materna 62.7 124.9 29.4 56.8 -3.02 11* 0.012

Cobertura antipoliomielítica 89.3 75.2 6.7 9.2 4.18 20 0.000

Cobert. Triple bacteriana (DPT) 88.8 75.2 7.4 10.6 3.28 20 0.004

Cobert. Antisarampión 80.2 66.2 7.5 5.4 4.80 20 0.000

Cobert. Antituberculosis (BCG) 92.3 83.9 10.9 7.1 2.04 20 0.054

Analfabetismo (masculino) 23.3 35.9 6.4 7.6 -4.21 20 0.054

Analfabetismo (femenino) 34.8 53.4 9.6 11.3 -4.17 20 0.000

Mortalidad por homicidios 76.3 34.8 35.5 24.4 3.04 20 0.007

Camas hospitalarias/10.000 hbts 0.7 0.3 0.4 0.1 2.99 16* 0.008

Atención parto/personal especial 22.0 7.4 16.9 3.7 3.01 14* 0.010

PIB/ per cápita 1825 789 1363.5 338.6 2.22 20 0.038

Cobertura excretas 67.5 75.8 9.5 6.3 -2.12 20 0.046

% Población indígena 21.8 72.3 20.9 22.6 -5.39 20 0.000

% población rural 65.5 78.7 17.0 10.5 -2.06 20 0.052

Tasa natalidad 30.3 38.7 5.1 2.7 -5.04 19* 0.000

Cuadro No. 3.
Variables con significación estadística.
 ODM2: LOGRAR LA ENSEÑANZA
PRIMARIA UNIVERSAL

Porcentaje de ♀ de 15 a 19 años que eran madres o

estaban embarazadas, por nivel de instrucción. 1998-2001

60 52
45 46 46
41
37 35 36
40
29
26 26
19
20 15
9 9 11 11 9

0
Perú 2000 Guatemala Haití 2000 Colombia Nicaragua Bolivia 1998
1998/99 2000 2001

Sin educación Primaria Secundaria y más

46
Fuente: EDS.
 ODM4: REDUCIR LA MORTALIDAD INFANTIL

Mortalidad infantil por nivel de instrucción de la madre.

Países seleccionados de AL, 2000

120 113

100 93
88
77
80 73

54 54 56
60 49 47
42 41
40 35
28 30 28 30
21 23 20
14 16
20
nd nd
0
Colombia Nicaragua Perú Brasil Guatemala Bolivia

Sin educación Primaria Secundaria Superior

47
Fuente: BID. ODM en ALC
Mortalidad Infantil, segun regiones de la OMS.
 Inequidad por ingresos, en AL, medida con el Gini, 2003-2009.
Primeros lugares.

Tomado de: ASIS. Colombia, 2002-2007. Fuente: PNUD, Informes de Desarrollo Humano 2003–2009
 Mortalidad segun sexo, edad y grupo etnico. Valle del Cauca, 2011.
(Incluye Cali).
100000.0

10000.0

1000.0

100.0

10.0

1.0
0-4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 y
mas
Hombres Afros Hombres No-Afros Mujeres Afros Mujeres No-Afros
 Mortalidad en adolescentes hombres, segun pertenecia etnica.
Cali, 2010.

Fuente: Dr. Fernando Urrea et als, 2015.

900.0

800.0 775.0
RR Li Ls
Hombres 1.68 1.54 1.83 695.4
700.0

600.0

500.0 456.4

400.0 359.3

300.0

200.0
136.2
100.0 55.4

0.0
10-14 15-19 20-24
Afros No-Afros Log. (Afros) Log. (No-Afros)
Hombres
 Mortalidad en adolescentes mujeres, segun pertenecia etnica.
Cali, 2010.
140.0
128.7

120.0 115.6
RR LI LS
Mujeres 1.59 1.29 1.96
100.0

80.0
68.5
63.5
60.0
47.1

40.0 33.9

20.0

0.0
10-14 15-19 20-24

Afros No-Afros Log. (Afros) Log. (No-Afros)

Fuente: Dr. Fernando Urrea et als, 2015.

 Mortalidad infantil, en hombres segun grupo etnico. Mortalidad infantil, en mujeres segun grupo etnico.
Valle, Cali y Oriente de Cali, 2005. Valle, Cali y Oriente de Cali, 2005.
60 25

53.6
21.1
50
20
18.7
18.1

40

33.8 15 13.9
12.9
12.3
30 27.6

10

20 18.1 17.2
14.7

5
10

0 0
Cali Oriente-Cali Valle Cali Oriente-Cali Valle

Hombres Afros Hombres No etnicos Afros No etnicos

 Esperanza de vida en mujeres, segun grupo
Esperanza de vida en hombres,
etnico y lugar. Censo, 2005.
segun grupo etnico y lugar. Censo, 2005.
74 82
81.1
72.5

72
80
70.9
79
70.1 78.6
78.4
70
78
68.9
76.7
68 67.5 76.1
66.8 76

66

74 73.7
64 64.1
64 72.6
72
72
62.1
62

70
60

68
58

66
56
Cali Oriente Valle
Cali Oriente Valle
Afros No etnicos Total
Afros No etnicos Total

Censo, 2005.
 Mortalidad, hombres. Cali, 2005. Mortalidad, mujeres. Cali, 2005.
100000.0 100000.0

10000.0 10000.0

1000.0 1000.0

100.0 100.0

10.0 10.0

1.0 1.0
<1 1 a 5 a 10 a 15 a 20 a 25 a 30 a 35 a 40 a 45 a 50 a 55 a 60 a 65 a 70 a 75 a <1 1 a 4 5 a 9 10 a 15 a 20 a 25 a 30 a 35 a 40 a 45 a 50 a 55 a 60 a 65 a 70 a 75 a 80 y
4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 más

Afros No etnicos Afros No etnicos

Hombres Mujeres
Cali Cali
Poisson OR LI LS Poisson OR LI LS
< 30 2.01 1.83 2.20 < 30 1.79 1.53 2.10
< 50 1.75 1.62 1.89 < 50 1.72 1.52 1.96
Curso vida 1.53 1.48 1.61 Curso vida 1.67 1.57 1.79
 Oriente, hombres. Cali, 2005. Oriente, mujeres. Cali, 2005.
100000.0 100000.0

10000.0 10000.0
Afros

No
etnicos
1000.0
1000.0

100.0
100.0

10.0
Afros 10.0

No
etnicos

1.0
<1 1 a 5 a 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 1.0
<1 1 a 4 5 a 9 10 a 15 a 20 a 25 a 30 a 35 a 40 a 45 a 50 a 55 a 60 a 65 a 70 a 75 a 80 y
4 9 a a a a a a a a a a a a a a
14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 más
14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79

Hombres Mujeres
Poisson OR LI LS Poisson OR LI LS
< 30 1.46 1.30 1.68 < 30 1.67 1.30 2.16
< 50 2.08 1.87 2.32 < 50 1.83 1.51 2.24
Curso vida 2.58 2.38 2.79 Curso vida 1.56 1.40 1.74
PIRÁMIDES DE MORTALIDAD PARA CALI. (CENSO-2005 Y REGISTROS
ADMINISTRATIVOS-2010)
 Esperanza de vida hombres, según departamento. Colombia, 2005-2010.

76
74.57

74

72.1
72 71.68 71.53
71.47 71.4 71.33 71.2
70.84
70.47 70.44
70.3
69.99
69.8
70 69.74 69.7
69.23
68.88
68.68 68.66

68.03
68 67.61
66.98 66.85

66 65.6
65.2

64.03 63.96
64 63.6

62

60

58
 Esperanza de vida en mujeres, según departamento. Colombia, 2005-2010.

80
79.12

78.41
78.0778.03
78 77.7 77.57
77.32 77.3 77.18
77.1277.08
76.87
76.5176.38
76.17
75.9775.8875.85
75.82
76 75.61
75.42
75.12
74.62
74.41
74.25

74 73.5

72.92
72.58
72.24

72

70

68
 Mortalidad infantil. Valle del Cauca, 2005.
350.0

300.0

250.0

200.0

150.0

100.0

50.0

0.0
 50 AÑOS DEBATIENDO LA DETERMINACIÓN SOCIAL DEL PROCESO
SALUD-ENFERMEDAD

1. Rescatar la Epidemiologia Social en América Latina: Hugo Behn

(1971), Laurell (1976) e Breilh (1979)

2. Tareas pendientes en el sector salud:

2.1. Comprender que tanto la salud, como la enfermedad, tienen

carácter político, histórico y social;

2.2. Definir los mecanismos para fomentar la salud basada en

dicho concepto (Intersectorialidad , participación social ,
promoción de la salud, transdisciplinaridad, crecimiento
económico y desarrollo social, con equidad);

2.3. Cambiar el concepto actual de causalidad, (Predominio

biologista) por el de Complejidad social (E. Morin, 1971- Laurell, 1982).
Fuente: Informe Davos, 2013.
Fuente: Informe Davos, 2013.
DESAFIOS PARA LA GESTION DEL CONOCIMIENTO:

• INEQUIDAD SOCIAL Y EN SALUD (POBREZA Y HAMBRE)

• GOBERNANZA DEL SECTOR SALUD (RECTORIA)

• FINANCIAMIENTO (CRISIS ECONOMICA) COMPETENCIA

• URBANIZACION NO PLANIFICADA

• ENVEJECIMIENTO Y FEMINIZACION

• LAS ENT (TB EN GRANDES MEGACIUDADES)

• POBRE CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA RED DE SERVICIOS

• DEFICIT E INEFICACIA DEL RR-HH SECTORIAL

• INCAPACIDAD PARA RETENER RR-HH CALIFICADO

• ACCION SOBRE DSS (MOVILIZAR RECURSOS SOCIALES)

DESAFIO: ¿QUÉ HACER?
Para discusion

Introducir el concepto de Gestion de conocimiento

sobre los Determinantes Sociales de la Salud (DSS)
y promover el logro de la EQUIDAD mediante la
implementación de la estrategias innovadoras en
los Sistemas y Servicios de Salud Humana y
Ambiental. (PAIS-MIAS, 2016)
Proceso de Gestion del Conocimiento

¿Dónde está la sabiduría (Evidencias)

que hemos perdido en el conocimiento?

¿Dónde está el conocimiento

que hemos perdido en la información?

¿Dónde está la información

que hemos perdido en los datos?

Fuente: Tomas Elliot

(1819-1888)