CURSO TALLER

MAPA COMUNITARIO DE RIESGOS

Centro Poblado de Huaraya 14 de noviembre del 2019

FICHA DE INSCRIPCION

I. DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos _______________________________________DNI_________________

Direccion____________________________________________________________________

Gobierno Regional / Local / Sector / Institución _____________________________________

Unidad Orgánica __________________________________ Cargo ______________________

Telf. Trabajo _______________Celular______________ Teléf. Domicilio ________________

E-mail Personal________________________________Institucional_____________________

Situacion Laboral: ( ) Nombrado ( ) Contratado

Indicar el N° Resolución de nombramiento o contrato vigente a dic2019_________________

Tiempo o años al Cargo________________________________________________________

Profesión ___________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento ______/______/_______

II. ESTUDIOS O CAPACITACION RECIBIDA EN LOS 3 ULTIMOS AÑOS

Institución que organizo la
Descripción Fecha que se capacito
capacitación
III. COPIA SIMPLE DE DOCUMENTOS SEGUN PERFIL DEL PARTICIPANTE
DESCRITO EN EL PROGRAMA CURRICULAR

 Ficha de Inscripci6n
 Copia de ONI
 Constancia que acredite vinculo laboral actualizado, puede ser: Contrato
de trabajo, resoluci6n de nombramiento, constancia de trabajo. (copia)
 En caso de tratarse de personal activo de las FFAA y PNP presentaran carnet
de identidad respectivo.
 Oeclaraci6n Jurada de conocimientos SINAGERO
 Oeclaraci6n Jurada de conocimiento de Office a nivel usuario
 Voluntario VER, constancia firmada por la autoridad competente

IV. EVALUACION DE ENTRADA

Se considera una evaluación escrita de entrada basada la cual permitirá identificar

los conocimientos y experiencias de los participantes en emergencias y desastres.

……………………………..de………………………del 2019

………………………………………………………
Firma del participante

…………………………………………………………………………………
Firma y sello de autoridad sectorial/regional, provincial/distrital
 DECLARACION JURADA

Señores
CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA PROVINCIA DE MOHO
Presente.-

Atención: PARA CONFORMAR EL VOLUNTARIADO COMUNITARIO

Referencia:

En relación con la referencia que se indica, el que suscribe CUSSI TITO SILVERIO
Identificado con DNI N° 02538786.

Participante del curso taller Mapa Comunitario de Riesgos realizados en el centro poblado
de Huaraya de la provincia de Moho, el día 14 de noviembre del 2019, declaro bajo
juramento tener.
 Conocimientos básicos del Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres

 Cumplir fielmente con las funciones como voluntario comunitario del centro
poblado de Huaraya e informar a centro de operaciones de emergencia provincia
coordinar las actividades a realizar el prevención de riesgos de la provincia de
moho

Moho, 14 de noviembre de 2019

………………………………………………………………
Nombre y Firma del Interesado

……………………………………………………………

DNI……………………………
 DECLARACION JURADA

Señores
CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA PROVINCIA DE MOHO
Presente.-

Atención:

Referencia:

En relación con la referencia que se indica, el que suscribe QUISPE CONDORI

MARI INES Identificado con DNI N° 41529376.

Participante del curso taller Mapa Comunitario de Riesgos realizados en el centro poblado
de Huaraya de la provincia de Moho, los días 14 de noviembre del 2019, declaro bajo
juramento tener.

 Cumplir fielmente con las funciones o servicios asignados a mi persona, de acuerdo

al vincula laboral o posición contractual que desempeña en la entidad,
sujetándome a las disposiciones establecidas en la directiva del centro de
operaciones de emergencia provincia de moho

 Conocimientos básicos del Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres

Moho, ______de noviembre de 2019

………………………………………………………………
Nombre y Firma del Interesado

……………………………………………………………

DNI……………………………
 DECLARACION JURADA

Señores
CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA PROVINCIA DE MOHO
Presente.-

Atención:

Referencia:

En relación con la referencia que se indica, el que suscribe APAZA APAZA

QUILLERMINA Identificado con DNI N° 02001444.

Participante del curso taller Mapa Comunitario de Riesgos realizados en el centro poblado
de Huaraya de la provincia de Moho, los días 14 de noviembre del 2019, declaro bajo
juramento tener.

 Cumplir fielmente con las funciones o servicios asignados a mi persona, de acuerdo

al vincula laboral o posición contractual que desempeña en la entidad,
sujetándome a las disposiciones establecidas en la directiva del centro de
operaciones de emergencia provincia de moho

 Conocimientos básicos del Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres

Moho, ______de noviembre de 2019

………………………………………………………………
Nombre y Firma del Interesado

……………………………………………………………

DNI……………………………
 DECLARACION JURADA

Señores
CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA PROVINCIA DE MOHO
Presente.-

Atención:

Referencia:

En relación con la referencia que se indica, el que suscribe MAMANI APAZA

CONSUELO Identificado con DNI N°02007714.

Participante del curso taller Mapa Comunitario de Riesgos realizados en el centro poblado
de Huaraya de la provincia de Moho, los días 14 de noviembre del 2019, declaro bajo
juramento tener.

 Cumplir fielmente con las funciones o servicios asignados a mi persona, de acuerdo

al vincula laboral o posición contractual que desempeña en la entidad,
sujetándome a las disposiciones establecidas en la directiva del centro de
operaciones de emergencia provincia de moho

 Conocimientos básicos del Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres

Moho, ______de noviembre de 2019

………………………………………………………………
Nombre y Firma del Interesado

……………………………………………………………

DNI……………………………
 DECLARACION JURADA

Señores
CENTRO DE OPERACIONES DE EMERGENCIA PROVINCIA DE MOHO
Presente.-

Atención:

Referencia:

En relación con
con la
la referencia
referenciaque
quese
seindica,
indica,elelque
quesuscribe GALVEZ
suscribeCUSSI TITOPAJA LUIS
SILVERIO
TEOFILO Identificado
Identificado con DNI N°con02538786.
DNI N° 02000809.

Participante del curso taller Mapa Comunitario de Riesgos realizados en el centro poblado
de Huaraya de la provincia de Moho, los días 14 de noviembre del 2019, declaro bajo
juramento tener.
tener

 Cumplir fielmente con las funciones o servicios asignados a mi persona, de acuerdo

al vincula
Conocimientos laboral
básicos o posición
del Sistema contractual
Nacional de Gestiónque desempeña
del Riesgo en la entidad,
de Desastres
sujetándome a las disposiciones establecidas en la directiva del centro de
operaciones de emergencia provincia de moho
Moho, ______de noviembre de 2019

 Conocimientos básicos del Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres

Moho, ______de noviembre de 2019

………………………………………………………………
Nombre y Firma del Interesado

………………………………………………………………
……………………………………………………………
Nombre y Firma del Interesado

DNI……………………………

……………………………………………………………

DNI……………………………