CIRUGÍA Y TRAUMATOLOGÍA BUCO MAXILO FACIAL I Y II

00
HISTORIA CLÍNICA N°………………………

I.- ANAMNESIS: 2
A.- FILIACIÓN:

Huaroc Villalba Lucio

Apellidos…………………………………………………………………Nombres………………………………………………………
01 Junio de 1942
Fecha de nacimiento……………………………………………. Masculino
Género……………………..……………………………………..
Huancayo
Lugar de procedencia……………………………………………………………………………………………………………....…….…
Casado
Estado Civil………………………………………………... Comerciante/Sastre
……. Ocupación……………………………………………...……….
Primaria Completa
Grado de Instrucción ……………………………………………………………………………………………………………….....……
Adventista
Religión ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..…
Av.Leandra Torres / Piura nueva
Dirección…………………………………………………………………………………………………………………………………….…....
064-362442
Teléfono………………………………………………………………… 9312020205
Celular………………...........................................
345con.…………………………………………………………………………………………......
En Caso de Emergencia contactar Hyo 93120812
E- mail……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
3
Motivo de Consulta………………………………………………………………………………………………………………………...
Paciente acude para confección de
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
prótesis total
B.- ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad……………………………………………………………………………………………………..
2. Forma de Inicio…………………………………………………………………………………………………………………..
3. Curso de la enfermedad:………………………………………………………………………………………………………
4. Síntomas y síntomas principales...................……………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
RELATO:

Paciente acude para confección de prótesis relata que se le

hace tedioso llevar sus alimentos a la boca por ende
manifiesta sucesos de dolor estomacal

C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

1. Conservado de 3 a 4
Apetito ……………………………………………………………………………………………………………….................
2. 1/2 veces al día
Deposiciones ………………………………………………………………………………………………………................
3. veces al2 día
veces al día
Sed …………………………………………………………………………………………………………………….................
4. 2 veces al día
Orina ………………………………………………………………………………………………………………….................
5. 10 a 12 horas
Sueño: ………………………………………………………………………………………………………………………………
6. otros:
D.- ANTECEDENTES PERSONALES: Conservado de 3 a 4
1.1. Gineco-Obstétricos: veces al día
Menarquia: ________________________ FURN: ___________________ RC: _____________
G: _____________ P: __________________ FUP: ________________ MAC: ______________

1.2. Patológicos:
Prostatitis
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.3. Odontológicos:
Paciente acude para confección de prótesis
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.4. Farmacológicos:

¿Toma algún medicamento de forma continua? SI NO

Cual…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ...
Por prescripción de…………...................................................................................................................

1.5. Enfermedades Anteriores:

Cardiovasculares SI NO Infecciosos SI NO
Respiratorios SI NO Hepatitis, venéreas SI NO
Digestivos SI NO TBC, Micosis SI NO
Nefrourinarios SI NO Endocrinos SI NO
Dermatológicos SI NO Diabetes SI NO
Ginecológicos SI NO Hemorrágicos SI NO
transfusiones SI NO ALERGIAS: …………………………………………………………….
Operaciones: SI NO ……………...……………………………………………………………………………………………..……

1.6. Familiares:
Padres muertos, sin enfermedad aparente
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II.- EXAMEN FÍSICO:

a.- Ectoscopia:
Paciente manifiesta buen estado de salud sin complicaciones
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
ni riesgos aparentes
Peso _________ Kg. Talla ______ cm. IMC __________ Grupo Sanguíneo _____

P.A. ____________ F.C. ________ Pulso ____________ F.R.____________ T° ___________

a.- Examen General (Piel, fanéreos, T.C.S.C, ganglios linfáticos, S.O.M.A )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Piel un tanto humectada, uñas convexas llenado capilar no
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
óptimo, conjuntiva roja, ganglios linfáticos no infartados,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
paciente presenta pequeños chisquidos en la articulación
temporo mandibular.
b.- Examen Regional:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Forma de cráneo mesocefalica, tipo de rostro mesofacial,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

ojos de color negros, presenta pupilas isocoricas

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
fotoreactivas, escleras blancas y por ultimo forma de la
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
nariz chata.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c.- Examen Intraoral:

1. Presenta labios medianos de color rosado palido comisuras labiales no

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
presenta signos de irritacion.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
2. Carrillos presentan color rosado palido hacia el fondo de surco
…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
observamos un rosado mas intenso ubicamos la papila de stensen donde
…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
desemboca el conducto de stennon ala altura dela segunda molar
….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
superior.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
3. El paciente no presenta linea alva alrededor de las mejillas.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..….
. 4. Paladar duro palpamos la papila incisal, las rugas palatinas, y el rafe
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
medio el color de esta region es de rosa grisaceo.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
5. Paladar blando es de un color mas intenso en comparacion a su
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
antagonista debido ala ausencia de queratina.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
6. Orofaringe se pide pronuciar alpaciente la letra “a” observando la uvula
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
que es de forma bifida no presenta irritacion ala altura de las amigdalas
no presenta puntillos blancos que nos da a conocer carencia de infeccion
observamos ambos pilares del paladar.
7. Lengua en la cara dorsal presenta algunos signos de saburra lingual hacia
la cara ventral observamos la presencia de frenillo lingual venas raninas
y curunculas linguales hacia los lados de la base de los frenillos.
8. Piso de boca presencia de venas raninas y sinusidades producidas por el
conducto de rivinus y wharton.
ODONTOGRAMA:

14 / 11 / 19
FECHA:………………………………………….

DESDESDES
III.- DIAGNÓSTICO:

a.- Diagnóstico Presuntivo:

Periodontitis apical

b.- Diagnóstico Diferencial:

c.- Plan de tratamiento para el diagnóstico:

Radiografía Panoramica
Examen Radiográfico:_____________________________________________________________
Biopsias: ___________________________ si
Exámenes de sangre:________________________
Exámenes de Orina: ________________________________________________________________
Interconsultas: __________________________ Otros: _____________________________

d.-Diagnóstico definitivo: CIE 10

(K04.5) Periodontitis apical crónica, (K06.0)

Recesión gingival
f.- Plan de Tratamiento:

Exodoncias de las piezas 3.1,3.2,4.1,4.4 para

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
proceder con la protesis totales
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..….
.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 NOTAS EVOLUTIVAS

FECHA TRATAMIENTO REALIZADO FIRMA

07 / 11 / Historia
19
09 / 11 Clínica/Anamnesis
Toma de presión
/ 19
13 / 11 / Odontograma
Arterial
19

21/ 11 /
Radiografía
19
25/ 11 / Panorámica
Hemograma completo
19

28/ 11 /
Toma de presión
19
28/ 11 / Exodoncias
Arterial
19