SOLICITUD DE REEMBOLSO

GASTOS MÉDICOS
Tipo de Servicio Datos Empleo Fecha
Medicinas o afines Ente Fecha Factura
Servicio Médico Ciudad / Sede Núm Factura

Datos del Titular

Nombre Completo

Cedula de Identidad

Teléfono Celular E-mail

Tipo de empleado Obrero Fijo Jubi / Pen

Administrativo Cont. Sobrev.

Datos del Beneficiario del Servicio (En caso de ser distinto al titular)

Nombre Completo

Cedula de Identidad

Teléfono Celular E-mail

Parentezco Padre Hijo

Madre Cónyugue

Datos Financieros

Nombre Completo

Cédula de Identidad

Entidad Financiera

Número de Cuenta

Monto Bs.

Recaudos a consignar Recomendaciones

Fotocopia de C.I. Titular
Fotocopia de C.I. Beneficiario
Fotocopia Carnet del Titular
Fotocopia Informe médico, recipe e indicaciones
Médicas
Copia de documento que justifique parentezco
con el titular
Facturas originales (Desglosadas y Pagadas)
* El número de cuenta suministrado debe completo y sin errores
* La factura debe cumplir con normas establecidas por el SENIAT
* La factura debe tener vigencia no mayor a 30 días continuos
* El pago se realizará en un lapso no mayor a 30 Días continuos
* El formato debe estar completamente lleno en sus campos
* La Solicitud no debe tener enmiendas ni tachaduras
* Las facturas deben estar a nombre del titular o beneficiario

Datos del remitente Datos Receptor

Nombre y Apellido Nombre y Apellido
C.I. Cargo
Teléfono Fecha

Firma Firma

Número de facturas enviadas

Avenida Universidad, esquina El Chorro, Torre del Ministerio del Poder Popular para la Ciencia y Tecnología
G-20013038-5