ENTREVISTA

Fecha: __________________________ Hora: ________________________

Datos Generales

Nombres y Apellidos: ______________________________________________________

Edad: _____________

Estado Civil:

Soltero/a Casado/a Unión libre Separado/a Viudo/a

Lugar de Nacimiento: ___________________________

Barrio de residencia: ____________________________ Localidad: __________________

Estrato Socioeconómico: _________________________

Nivel de Escolaridad

Primaria completa

Primaria incompleta

Bachillerato completo

Bachillerato incompleto

Estudios técnicos o tecnológicos

Estudios superiores

Vivienda Propia Arriendo Familiar

1. ¿De qué lugar o población fue desplazada?

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2. ¿Porque tuvo que salir desplazada de su país?

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3. ¿Fue difícil adaptarse a los cambios de país luego de su desplazamiento?

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4. ¿Ha recibido acompañamiento psicológico de parte de alguna entidad del gobierno

Colombiano?

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5. ¿Aún le duele lo que aconteció con sus familiares y conocidos víctimas del
desplazamiento de Venezuela?

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6. ¿Cree que el estado Colombiano debe ocuparse más de la población Venezolana

desplazada?

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7. ¿Sabes si el estado tiene representantes para la atención de necesidades de las víctimas

de desplazamiento de Venezuela y qué ayudas ofrecen?

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8. ¿Considera que tiene menos oportunidades de ocupación laboral por su condición de

desplazado?
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9. ¿Se siente usted aislado en Colombia? ¿Por qué?

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10. ¿Cómo ve usted la injusticia social en general?

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11. ¿Confía fácilmente en los demás? ¿Cómo lo manifiesta?

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12. ¿Cómo podría resumir en una sola palabra su vida?

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13. ¿Cuál es la emoción más fuerte que usted ha tenido?

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14. ¿Cuál es su mayor preocupación actual?

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15. ¿Cómo afronta usted los momentos que está pasando en su vida?

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16. ¿Cómo es su entorno familiar?

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17. ¿De qué manera ha manejado situaciones de crisis en la familia?

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18. ¿Qué responsabilidades familiares tiene?

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19. ¿Cuál es la imagen que usted tiene de sí mismo?

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20. ¿Qué espera de su vida en 5 años?

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 Consentimiento Informado

Yo, ________________________________________________ identificada(o) con Cédula de

Ciudadanía número ______________________ expedida en _____________________, conozco a
el Psicólogo (a) __________________________identificada con Cédula de Ciudadanía N°
_____________expedida en ____________ y quien se encuentra realizando sesiones Clínicas y he
sido informada(o) por él (ella), que la información que yo he brindado a lo largo de los encuentros,
será utilizada para un ambiente académico.

Tengo absoluta claridad en cuanto a los siguientes aspectos:

 Ninguno de mis Datos Personales (nombre, número de identificación, barrio, lugares de

trabajo), será explícito para mantener mi identidad oculta y de esta manera garantizar la
confidencialidad requerida.
 Puedo tener acceso al material que será presentado en esta oportunidad y el contenido de
la información que será empleada. Teniendo en cuenta que en caso de no considerar
necesario mencionar algunos aspectos, podré solicitar que no sean mencionados.
 Tengo la opción de cancelar mi consentimiento para presentar mi caso en particular en
cualquier momento.
 Solicito que el Profesional me informe los resultados del encuentro.

Teniendo en cuenta lo anterior, otorgo mi consentimiento para que mi caso sea expuesto en un
ambiente académico.

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Firma de Paciente Firma Terapeuta
Nombre: Nombre:
C.C. C.C.