Pago en línea

Sistema de Pago Automático

Contrato
I El contenido de este documento regula el abono permanente a la Cuenta Bancaria del Solicitante
para el pago de indemnizaciones, servicios y comisiones, celebrado entre El Solicitante y
Mercantil Seguros, C.A.
II A los efectos de este documento se definen los siguientes términos:
Cuenta Bancaria: Identificará a las Cuentas de Ahorros, Cuentas Corrientes u otras que
tenga el Solicitante contratada con EL BANCO O ENTIDAD AUTORIZADA
El Solicitante: Persona natural o jurídica que haya celebrado un contrato con Mercantil
Seguros, C.A. o su Empresa Filial, y a su vez, es el Titular de la cuenta bancaria donde se
realizará el abono y el Beneficiario del pago.
El Banco o Entidad Autorizada: Empresa bancaria en la cual El Solicitante mantiene
cuentas.
Mercantil Seguros C.A.: Sociedad Mercantil cuyo objeto principal es la emisión de
pólizas de seguro y cualquier otro acto de comercio. Inscrita en el Registro Mercantil el 20
de Febrero de 1974, bajo el número 66, Tomo 7-A, e inscrita ante la Superintendencia de
Seguros bajo el número 74.
III Todo reclamo derivado de los abonos indebidos deberán ser tramitados por el Solicitante ante
Mercantil Seguros. La información suministrada por El Solicitante mediante el presente docu-
mento, sólo será utilizada para los fines aquí indicados.
IV Con la firma de este documento, El solicitante le otorga a Mercantil Seguros la autorización
suficiente para realizar ante El Banco o Entidad Autorizada los trámites necesarios para hacer
operativo el presente convenio.
V El Solicitante libera al Banco o Entidad Autorizada de toda responsabilidad derivada de la
ejecución del presente convenio.
VI El Solicitante deberá informar inmediatamente a Mercantil Seguros cualquier cambio en el
número de la Cuenta Bancaria.
VII El Abono a la Cuenta Bancaria de El Solicitante, libera a Seguros Mercantil de cualquier recla-
mación que tenga un origen distinto de la relación comercial entre El Solicitante y Mercantil
Seguros. Asimismo, Mercantil Seguros, no será responsable de los riesgos derivados de la movi-
lización de la Cuenta Bancaria, quedando estos a cargo de El Solicitante.

Firma de El Solicitante y/o Representante Legal Por Mercantil Seguros

X X

En_______________________a los___________días de________________________de_______________________.

Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-00090180-5. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el número 74
 Pago en línea
Sistema de Pago Automático

Datos
Persona Natural

Primer Apellido Segundo Apellido

Primer Nombre Segundo Nombre

Cédula de Identidad V E Nº RIF

Nacionalidad Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento Sexo M F

Estado Civil Profesión

Soltero, casado, divorciado, viudo, otro.
Ocupación

Persona Jurídica

Razón Social

RIF Representante Legal

Ubicación

Dirección
Dirección Completa

Teléfono 1 Teléfono 2
Código de área + número Código de área + número

Fax Cel.
Código de área + número Código + número

E-mail 1 E-mail 2

Cuenta Bancaria
Mercantil Otro Banco
Nombre del Banco

Tipo de Cuenta: Ahorros Corriente Otra

Número de Cuenta
Ciudad Sucursal

ANEXO COMPROBANTE BANCARIO (COPIA DE UN CHEQUE).

Este formulario debe venir sin enmiendas y/o tachaduras.
Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-00090180-5. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el número 74