ANTICOAGULANTES

Antiguos y nuevos anticoagulantes

Clasificación según efecto biológico

1. Acción Directa: ​Por sí solo, es capaz de inhibir la cascada de coagulación. Por
ejemplo, inhibidores directos de la trombina como Hirudina, argatrobán.
2. Acción Indirecta: Mediante su interacción con otras proteínas o actuando en otras
vías metabólicas, altera el funcionamiento de la cascada de la coagulación. Por
ejemplo, inhibidores mediados por la Antitrombina III como HNF, HBPM,
danaparoide; inhibidores de la síntesis de factores de la coagulación (derivados del
dicumarol).

ANTICOAGULANTES PARENTERALES
Clasificación
- Inhibidores de la Trombina: ​Bivalirudina, argatrobán, hirudina
- Inhibidores de la Trombina y Factor Xa:​ Heparina, HBPM
- Inhibidores del Factor Xa: Fondaparinux. ​Nuevos​: AVE 5026, idrabiotaparinux y
otamixabán.
- Inhibidores del Factor IXa:​ RB006 (Nuevo)

ANTICOAGULANTES PARENTERALES CLÁSICOS

El uso de HBPM y Fondaparinux simplificaron el esquema anticoagulante parenteral
desplazando a la heparina, debido a que se pueden utilizar vía subcutánea sin
monitorización de la coagulación. Además, menor riesgo de trombocitopenia inducida por
heparina con la HBPM e inexistente con Fondaparinux.

Desventajas
- Inyecciones diarias.
 - Potencial acumulacion en ERC.
- Ausencia de antídoto, particularmente en Fondaparinux. Sulfato de Protamina solo
neutraliza parcialmente la actividad de HBPM y es nula contra Fondaparinux.
- Riesgo de trombosis en catéter.

BIVALIDURINA
Acción​: Inhibidor de la Trombina
Usos​: Usada en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. No se asocia a
trombosis del catéter.
Farmacodinamia​: Corta vida media, disminuyendo la necesidad de antídoto, pero se puede
acumular ante falla renal.

HEPARINA
Acción​: Inhibidor indirecto. Potencia la actividad neutralizante de la antitrombina sobre el
factor Xa (acción antitrombótica) y participa en la inactivación de la trombina (factor IIa)
(acción anticoagulante).
Clasificación​: Heparina no fraccionada (HNF) y de bajo peso molecular (HBPM).
Inconvenientes​: Administración parenteral, complicaciones hemorrágicas producidas al
inducir trombocitopenia, osteoporosis, reacciones cutáneas (incluida necrosis), alopecia,
hipersensibilidad, elevación de las transaminasas.
Monitorización​: Obligatoria en HNF e indicada en las HBPM en pacientes obesos, IR y
embarazo.

Ventajas de la Heparina y Bivalidurina sobre Fondaparinux o Enoxaparina en ICP es la

capacidad de titular la dosis según los resultados de pruebas de coagulación.

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)

Mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o bovino
Acción​: Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un cambio conformacional que
aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores Trombina (IIa), Xa y IXa.
Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario
ATIII + heparina + trombina. El FXa sólo requiere del cambio conformacional. El complejo
ATIII + heparina es incapaz de inhibir al FXa y a la trombina que ya están unidas.
Farmacocinética​: ​La VM depende del tamaño de las moléculas y de la dosis. Su depuración
ocurre por depolimerización intracelular (las moléculas más grandes las que más rápido se
depuran). El sistema es saturable, una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1
hora, mientras una de 25 UI/ kg sólo en media hora. Sus cargas negativas la unen de forma
inespecífica a diversas proteínas plasmáticas (vitronectina, fibronectina, lipoproteínas,
fibrinógeno, factor plaquetario 4 [PAF4], factor von Willebrand), lo que reduce el número de
moléculas de heparina disponibles para combinarse con ATIII. La concentración de estas
proteínas ligadoras inespecíficas es variable de una persona a otra.
Control de terapia​: Control estricto cuando se utiliza a dosis terapéuticas. No es necesario
cuando se utiliza a dosis bajas, como prevención de TEP. Se pueden monitorizar los niveles
plasmáticos de heparina por titulación con ​protamina ​(0,2 a 0,4 UI/ml) o midiendo la
actividad anti-Xa ​(0,3 a 0,6 UI/ml). También se utiliza el ​TTPa​, que mide los 3 factores
inhibidos. ​Resistencia a la heparina​: Pese a dosis crecientes, no se observa prolongación
del TTPa o es insignificante. Se debe solicitar la medición de los niveles de heparina.
Reacciones adversas
1. Asociadas a sobredosis: ​Sangrado.
- Sangrado leve​: Suspender la infusión por 1 h, y reiniciar con una dosis más
baja.
- Sangrado que amenaza la vida​: Antagonista Sulfato de Protamina (1 mg
neutraliza 100 UI de heparina). El cálculo de la dosis se realiza sumando el
total de heparina pasado en una hora, más la mitad de la dosis de la hora
previa, más un cuarto de la dosis pasada 3 horas antes.
2. Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis. Induce reabsorción ósea acelerada.
En general se observa luego de 3 meses de uso.
3. Asociadas a formación de complejos inmunes: ​Síndrome de trombocitopenia /
trombosis y necrosis cutánea por heparina.
4. Asociada a impurezas en la mezcla: ​Urticaria
Posología​:
- Terapéutica​: 80 UI/kg EV en bolo, seguido de BIC 18 UI/kg/h. Corrigiendo con TTPA
c/6h. TVP, TEP, EAO aguda, período pericardioversión, angina inestable.
-
- Profiláctica​: Administrar cada 8 a 12 h vía SC. No requiere control de laboratorio.
- 5000 UI c/12 h SC. Patologías con FR de provocar TVP como cáncer, IC,
EPOC, IAM, ACV y postrados. Cirugía general. Cirugía
urológica/ginecológica sin FR.
- Agregar métodos de prevención mecánicos ante Cirugía
urológica/ginecológica con FR.
- Agregar HBPM ante cirugía ortopédica mayor (prótesis rodilla/cadera)

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

Depolimerización quimica o enzimática de HNF
Acción​: Aceleran la inhibición principalmente del factor Xa y secundariamente (y en menor
medida) a la trombina por ATIII, con la que forman un complejo. Sin embargo, no puede
inhibir al factor Xa que ya esta unido al complejo.
Farmacocinética​: Molécula más pequeña con menor unión a células generando una
depuración más lenta. Mejor relación dosis respuesta.
Ventajas​: NO requiere control de laboratorio. Produce menos síndrome de
trombocitopenia/trombosis y necrosis cutánea por heparina.
Posología​: Vía subcutánea. La dosis es variable segun el tipo de HBPM.
Indicaciones​: Profilaxis postquirúrgica de TVP. Preferir sobre HNF en artroplastía de
cadera/rodilla. Tratamiento de Angina inestable, TVP y TEP. Similar efecto a HNF.
Evaluar efecto​: No tiene un parámetro confiable para control.

ANTICOAGULANTES ORALES
Acenocumarol (Neosintron) y Warfarina (Coumadin)

Acción​: Inhiben al conversión de la vitamina K de su forma oxidada a la reducida, que es el

cofactor esencial para la sinstesis hepática de proteinas dependientes de vitamina K como
los factores de coagulación VII, IX, X y protrombina, además de proteínas anticoagulantes
como Proteína C, S y ATIII. Su principal efeco es mediante la disminuición de los niveles
plasmáticos de protrombina funcional. La Vitamina K puede ser reducida por una via
alternativa pero que requiere altas dosis de vitamina K, explicando la presencia de
pacientes retractarios a los ACOs cuando reciben suplementos de ésta.
Farmacocinética​: Acenocumarol posee una Vida Media de de 9 horas; Warfarina de 36
horas. Circulan unidos a albumina. Excresión renal. Interaccionan con diversos fármacos,
alterando su absorción (colestiramina) o metabolismo (enlentecen: amiodarona,
metroinidazol, cotrimoxazol, omeprazo; aceleran: fenobarbital, carbamazepina, rifampicina,
friseofulvina). Pueden verse afectados si disminuye o aumenta la ingesta/absorción de
vitamina K.
Efectos Adversos​: Necrosis cutánea por ACOs (3 a 8 días), evitar inciando a dosis bajas.
Hemorragias. Si INR es muy alto, suspender ACO y administrar dosis variables de Vitamina
K 1-10 mg y eventualmente Plasma Fresco Congelado 5-8 ml/kg.
Uso​: Prevención secundaria o tratamiento de TVP y TEP; FA o Flutter, Valvulas protésicas.
Evaluar efecto​: TP (evalúa 3 de lo 4 factores inhibidos (VII, X y protrombina) pero es muy
variable, por lo que se corrige, expresado mediante INR con una meta de 2.0-3.0, excepto
en Sindrome Antifosfolipidos o Válvulas protésicas mecánicas (INR de 2,5-3,5).

NUEVOS ANTICOAGULANTES PARENTERALES (NACP)

OTAMIXABÁN
Acción​: Bloqueador selectivo del FXa.

AVE5026
Clasificación​: Heparina de ultra-bajo peso molecular.
Acción​: Inhibidor selectivo del FXa, con menor efecto en la Trombina.

IDRABIOTAPARINUX
Derivado hipermetilado de la Fondaparinux.
Acción​: Se une a la antitrombina con gran afinidad.
Farmacodinamia​: Vida media de 130 horas, siendo utilizado en esquemas de 1 dosis
semanal. Se elimina vía renal. Difiere de Idraparinux al contener una Biotina que permite su
reversibilidad con Avidin (neutralización), que acelera su clearence renal.
IDRAPARINUX
Usos​: Cumple criterios de no inferioridad ante TVP frente a HBPM seguida de AVKs para
INR de 2 a 3. Está asociada con una tasa significativamente menor de sangrados menores
que la terapia convencional. No cumple criterios de no inferioridad en TEP.

ANTICOAGULANTES ORALES
Los antagonistas de la vitamina K (II, VII, IX y X) poseen limitaciones como interacción con
drogas y alimentos, y la necesidad de monitorización regular para ajustar las dosis. Los
NACO no necesitan monitorización, poseen pocas interacciones, usan una dosis fija y
actúan solamente sobre 1 paso en la coagulación (frente a múltiples pasos en los AVK).

ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (AVK)

Mecanismo de acción de antagonistas de la Vitamina K

Acción​: Impiden la transformación en el hígado de la vitamina K inactiva (epóxido) a

vitamina K activa (hidroquinona), que es un cofactor necesario para el paso del ácido
carboxiglutámico a ácido gammacarboxiglutámico en los residuos terminales de los
factores II, VII, IX y X, y en las proteínas C y S. La ausencia de estos residuos ocasiona
que estos factores sean inactivos, por la incapacidad de ligar el calcio.
Desventajas​:
- Margen terapéutico estrecho, entre 2 y 3 de INR​. INR < 2,0 posee menor
protección contra ACV; INR > 3,0 aumenta el riesgo de hemorragia
- Interacciona con la alimentación u otros fármacos
 - El tiempo en rango terapéutico (INR de 2,0-3,0) tiende a ser del 60-70% en estudios
bien controlados, como los ensayos clínicos. En otros estudios no alcanza el 50%,
igual que ocurre en muchas ocasiones en la práctica clínica
- Complicaciones hemorrágicas​ siendo la más grave la intracraneal
- Efecto teratógeno de los dicumarínicos. ​La warfarina atraviesa la placenta debido
a su bajo peso molecular pudiendo producir la embriopatía dicumarínica
(alteraciones óseas, anomalías del SNC y aborto espontáneo.
- Variabilidad de dosificación hasta obtener efecto terapéutico, con un inicio del efecto
anticoagulante lento y una controvertida finalización de efecto anticoagulante al
suspender el tratamiento.
- Variabilidad interindividual e intraindividual
- Lento onset y offset: Ante cirugía es necesario hacer traslape a heparina, se debe
interrumpir la warfarina varios días antes y reintroducir 2-3 días después.
- Reduce la síntesis de todas las proteínas dependientes de vitamina K: Riesgo de
necrosis cutánea en pacientes con déficit de proteína C o S. Potencial osteoporosis.

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NACO)

Las limitaciones de los AVK han impulsado la investigación de los NACO.

Mecanismo de acción

Clasificación NACO
- Inhibidores orales directos de la Trombina (IDT): Dabigatrán. Se une de modo
univalente y reversible al factor IIa (Trombina).
- Inhibidores orales directos del Factor Xa: Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban.
Inhiben de forma reversible y directa al Factor Xa. Se centran en FXa porque es de
la vía común y también amplifica la activación de factores V, VIII y XI, además de ser
un potente agonista plaquetario. Inhiben al FXa unido con el complejo
protrombinasa. Considerar que 1 molécula de fXa puede generar > 1000 moléculas
de trombina. Comparado contra los inhibidores indirectos (Fondaparinux) Inhiben la
unión fibrina-trombina y la trombina libre lo que determina una mejor inhibición del
crecimiento del coágulo.

Fibrilación Auricular
- FA Valvular: AVK
 - FA no Valvular: Evaluar CHADS-VASc Score
- 0 puntos o 1 en mujeres: No dar terapia antitrombótica
- 1 punto : NACO
- 2 puntos o más: NACO/AVKs (ante ERC).

Ventajas
- Administración oral que facilita el tratamiento y la adherencia
- Baja interacción con fármacos y alimentos
- Rápida absorción, comienzo de acción y efecto clínico
- Rápido clearence
- No necesitan monitorización con exámenes de laboratorio.
- Estudios publicados en la New England y Circulation han demostrado la
no-inferioridad en términos de eficacia en Estudios clínicos de Fase III, comparados
con regímenes de Heparina Estándar o AVKs
- Bajo riesgo de hemorragia
- Cinética predecible. No necesitan monitorización con exámenes de laboratorio.
- Los 3 NACO son una buena opción a los AVKs para la CV electiva.
- Vida media de 7 a 17 h, lo que permite su administración en 1 o 2 dosis diarias. No
suele ser necesario el traslape con heparina en los casos de cirugía menor y
odontológica. Se puede interrumpir el día de la intervención y reanudar al día
siguiente.
- Objetivo específico sobre enzima de la coagulación: Menor riesgo de efectos
adversos fuera del blanco.
- Eficacia similar y en ocasiones superior al tratamiento con warfarina en la prevención
del ictus y la embolia sistémica en la FA no valvular.
- Menor incidencia de hemorragia intracraneal en comparación con warfarina.

Desventajas
- No hay antídotos para los NACO. Sin embargo, el efecto de la vitamina K en la
sobredosificación con AVK no es inmediato, de manera que el manejo de los
pacientes en estas situaciones es muy similar entres los AVK y los NACO.
- Con los AVK al disponer del INR se puede conocer el grado de efecto anticoagulante
y que estrategia de revesión es mas adecuada a la situación clinica.
 - No está claro su utilidad en pacientes con falla renal, pues los ensayos clínicos en
fase II habitualmente los excluyen cuando su ClCr < 30 ml/min.

DABIGATRAN
Acción​: Inhibidor competitivo reversible de la trombina altamente específico.
Farmacodinamia​: Se administra VO como una prodroga (droga inactiva), y luego de su
conversión a forma activa mediada por esterasa, alcanza niveles plasmáticos máximos
dentro de 2-3 horas. Su acción comienza a las 1-2 h, posee vida media corta (12-17 h) y
excreción renal de un 80%.
Indicaciones​: FA no valvular, TVP y TEP (manejo y prevención). Tromboprofilaxis luego de
artroplastía de cadera o rodilla, prevención del ictus en FA no valvular. Es tan efectivo como
la enoxaparina en reducir el riesgo de TVP luego de reemplazo total de cadera y rodilla. No
es inferior a Warfarina en el tratamiento de TVP. Es superior a warfarina en la prevención de
ACV y eventos tromboembólicos en pacientes con FA.
Posología​:
- 75 mg c/12 h​: ClCr 15-30 ml/min (No autorizado por FDA).
- 110 mg c/12 h​: Al menos 1 de los siguientes: > 80 años o uso de Verapamilo. Al
menos 2 de los siguientes*: 75-80 años, peso ​< 60 kg, ClCr 30-49 ml/min,
tratamiento con antiplaquetarios, AINES o corticoides, trombocitopenia, historia o
sangrado activo GI no severo, HAS BLED ​≥ 3.
- 150 mg c/12 h​: 0 o ninguno de *.
Interacciones​: Inhibidores de la glicoproteína P (Amiodarona, reducir dosis) o inductores de
la glicoproteína P y Pantoprazol (reduce efecto anticoagulante, sin embargo no necesita
ajuste de dosis).
Contraindicaciones​: ClCr ​< 30 ml/min; sangrado patológico activo o condiciones con alto
riesgo de sangrado, falla hepática significativa (> 2 ALT / AST), hipersensibilidad,
tratamiento concomitante con dronedarona, ketoconazol, itraconazol, voriconazol,
rifampicina, carbamazepina, fenitoína y fenobarbital.
Estudio RELY y RELY-ABLE​:Dabigatrán mejor que Warfarina en ACV y embolia sistémica
en FA, sin diferencias en sangrados mayores. La dosis de 150 mg comparada con la de 110
mg posee más riesgo de sangrado GI y no posee diferencias en cuanto a ACV y mortalidad.
No existe diferencia entre Warfarina, Dabigatrán de 150 mg y 100 mg en cuanto a incidencia
de trombo atrial izquierdo. Comparada con la warfarina, el dabigatrán reduce riesgo de ACV
isquémico, hemorragia intracraneal y mortalidad, pero un mayor riesgo de sangrado GI. No
hubo signos de hepatotoxicidad u otro efecto adverso con Dabigatran excepto por un
incremento de la dispepsia.
Evaluar efecto​: con tiempo de Trombina y de Ecarina, que son sensibles ala concentración
de Dabigatran pero sin una estrecha correlación. El TTPa es sensible pero no específico.

RIVAROXABAN
Acción​: Inhibidor competitivo y dosis-dependiente del factor Xa.
Farmacodinamia​: Absorción rápida con un peak plasmático a las 2-4 horas luego de
administración oral. Vida media de 9 a 13 horas. ⅔ metabolización hepática (vía citocromo
P450). ⅓ eliminación renal (Contraindicado ante ERC severa).
Indicaciones​: FA no valvular, TVP y TEP (manejo y prevención).
Posología​: Siempre indicar con comidas (incrementa biodisponibilidad en un 39%)
 - 20 mg/día: ​si ClCr > 50ml/min.
- 15 mg/día:​ ERC (CrCl 15-49 ml/min), alto riesgo de sangrado o probables
interacciones (2 o más: > 75 años, < 60 kg, HAS-BLED >3, Tratamientos
concomitantes con Fluconazol. Ciclosporina, Tacrolimus, Claritro o eritromicina,
Rifampicina, Carbamacepina, Fenotioina y Fenorbarbital)
Contraindicaciones​: CrCl < 15 ml/min, hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia, DHC
Child Pugh B/C o Hepatopatía con Coagulopatía, Hipersensibilidad, Embarazo o Lactancia,
uso de antrirretrovirales (indinavir), ketokonazol, itraconazol.
Estudio​:
- ROCKET AF (Rivaroxaban vs AVK en prevención de ACV en FA no valvular con
CHADs >2, n=14.264). Demostró la no inferioridad del Rivaroxaban vs Warfarina.
Mayor riesgo de sangrado GI sin diferencias significativas en la mortalidad.
- RECORD​: Rivaroxabán en comparación a enoxaparina, mostró eficacia superior y
seguridad similar al no aumentar el sangrado ante prevención de TEP luego de
artroplastía de rodilla y cadera.
- EINSTEIN-PE​: Comparó ribaroxabán con terapia estándar con enoxaparina seguida
de AVK en TEP con o sin TVP, mostrando que ribaroxabán no fue inferior con
seguridad similar y reducción de hemorragia grave del 50%.
Evaluar efecto​: Modifican de forma variable el TP y TTPA en menor grado. La prueba mas
sensible es la determinación de concentraciones de anti Xa pero no existen parámetros
definidos para establecer márgenes terapéuticos.

APIXABAN
Acción​: Inhibidor competitivo directo, selectivo y reversible del factor Xa.
Farmacodinamia​: Peak plasmático a las 1-4 horas. Vida media de 12 horas. Metabolización
hepática y excreción renal parcial.
Indicaciones​: FA no valvular, TVP y TEP (manejo y prevención).
Posología​:
- 5 mg c/12 h:​ F(x) Renal normal
- 2,5 mg c/12 h:​ 2 o más: > 80 años, < 60 kg, Creatinina Serica > 1,5 mg/dL
Contraindicaciones​: CrCl < 15 ml/min, hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia, DHC
Child Pugh B/C o Hepatopatía con Coagulopatía, Hipersensibilidad, Embarazo o Lactancia,
uso de antrirretrovirales (indinavir), ketokonazol, itraconazol.
Estudio​: ARISTOTLE y AVERROES. Se excluyeron pacientes con ERC etapa IV y V.
- ARISTOTLE ​(n= 18.201): Estudio clínico randomizado doble ciego fase III.
Comparaba Apixaban vs Warfarina. Fue significativamente mejor que Warfarina, con
menor tasa total de ACVs y eventos tromboembólicos pero sin diferencias
signiticativas en ACV isquémicos. Menor tasa de HIC pero similar tasa en
hemorragia GI. Mortalidad menor de Apixaban.
- AVERROES ​(n=5599): Estudio clínico doble ciego en pacientes no candidatos a
tratamiento con AVKs, que comparaba Apixaban vs Aspirina. Se detuvo por evidente
beneficio de Apixaban. Apixaban superior a Aspirina sin incremento del riesgo de
sangrado mayor ni intracraneal.
- ADVANCE-2 y 3:​ Eficacia superior a enoxaparina en la prevención de TEP luego de
prótesis total de rodilla y reemplazo total de cadera, sin aumentar el sangrado.
Evaluar efecto​: Modifican de forma variable el TP y TTPA en menor grado. La prueba mas
sensible es la determinación de concentraciones de anti Xa pero no existen parámetros
definidos para establecer márgenes terapéuticos.

EDOXABÁN
Acción​: Inhibidor reversible del factor Xa.
Farmacodinamia​: Alcanza concentración peak en el plasma dentro de las primeras 1-2 h.
50% eliminado vía renal.
Indicaciones​: FA no valvular, TVP y TEP.
Posología
- 30 mg/día: ​ClCr 15-50 ml/min, peso < 60 kg, uso de inhibidores de gp-P como
verapamilo, quinidina y dronedarona.
- 60 mg/día: ​ClCr ≥ 50 ml/min, peso ≥ 60 kg, uso concomitante de inhibidores de
gp-P
Contraindicaciones​: ClCr ​≤ 15 ml/min o > 95 ml/min, sangrado patológico activo o
condiciones con alto riesgo de sangrado, DHC Child Pugh B/C, hipersensibilidad.
Precaución con AINES, terapia antiretroviral (indinavir), ciclosporina y rifampicina.
Interacciones​: Debido a que es un sustrato de la glicoproteína P, aumenta sus niveles
plasmáticos ante el uso concomitante con quinidina, amiodarona y verapamilo.
Estudio ENGAGE AF-TIMI​: El edoxabán no fue inferior a Warfarina en cuanto a prevención
de ACV y embolia sistémica, sin embargo a menor dosis, fue inferior su efectividad. Tuvo
menor riesgo de sangrado mayor e intracraneal, pero a dosis alta tuvo mayor sangrado GI.
La incidencia de ACV hemorrágico y muerte CV fue menor con Edoxabán.

Comparativa entre los NACO

No ha habido un estudio que los compare uno a uno, pero un metanálisis del 2014
publicado en el LANCET comparó los los estudios entre sí, aunque las diferencias
metodológicas limitan el análisis (Solo en FA). Este metaanálisis confirmó que los NACO
son mejores que la Warfarina, con menor tasa significativa de eventos embólicos y una
mayor tasa de eventos hemorrágicos, pero estadísticamente no significativa.

- Dabigatrán fue el único en demostrar reducción en los ACV isquémicos.

- Todos excepto Apixaban se asociaron a mayor riesgo de sangrado GI.
- Rivaroxaban y Apixaban tienen menor eliminación renal que Dabigatrán.
- Rivaroxaban y Endoxaban solo se dan 1 vez al día vs los otros NACO.
- Todos los NACO son indicados en FA no valvular independiente del riesgo de ACV o
sangrado.

Los AVKs siguen siendo los anticoagulantes de primera línea en pacientes con FA valvular
(válvulas mecánicas o enfermedad reumática), o ERC severa.

Cómo evaluar el efecto

Si bien tienen un efecto más predecible, no

existe ningun metodo o marcador para evaluar
su actividad anticoagulante. La estimación del
nivel de anticoagulación es útil en escenarios como hemorragia aguda, o ACV o en cirugía
de urgencias.

Para interpretar los exámenes de laboratorio es necesario saber cuando se tomó la ultima
dosis (para correlacionarlo con el efecto máximo).

Si bien existen pruebas cuantitativas para evaluar los NACO, como los DTIs y Inhibidores
de FXa, no son usados comúnmente.

Dabigatran
- dTT: Test de Hemoclot está calibrado para Dabigratan. Sobre > 200 mayor riesgo de
hemorragias.
- TTPa: > 2 veces el valor normal
- Tiempo de Coagulacion de Ecarina: > 3 veces su valor se correlaciona con alto
riesgo hemorrágico

Inhibidores de FXa
Afectan de forma diferente el PT y TTPa y son inadecuados para evaluar los NACO pues su
variación depende de muchos factores.

Sangrado: ​No existen antídotos específicos para los NACO y las estrategias para revertir el
efecto anticoagulante son limitadas. La ventaja es su vida media relativamente corta.
Si ocurre sangrado mayor como complicación, realizar medidas estándar como compresión,
hemostasis quirúrgica, reemplazo de fluidos y soporte hemodinámico adicional.
- Hemodiálisis​: Puede acelerar la remoción de dabigatrán, sin embargo no se ha
establecido beneficio ante sangrado que amenace la vida. No es efectiva en
inhibidores del factor Xa debido a sus niveles plasmáticos altos y baja depuración
renal.
- Concentrado de Complejo de Protombina (CCP) o Concentrado de Complejo de
Protombina Activado (CCPa)​: Pueden ser utilizados ante amenaza de la vida,
aunque posee poca evidencia.
● CCP 25 U/kg. Repetir si clínicamente está indicado.
● CCPa 50 IE/kg (máximo 200 IE/kg/día)
- Anticuerpo monoclonal contra dabigatrán y proteína recombinante específica
(antídoto r)​ para revertir el efecto inhibitorio del Factor Xa están siendo investigados.

Cirugía
Varía según el fármaco, tipo de cirugía y anestesia, y caracteristicas del paciente.
- Cirugía menor: No es necesario interrumpir los NACO. Utilizar medidas de
hemostasia local. Evitar que calcen los procedimientos con el peak de concentración
plasmática.
- Cirugía mayor o alto riesgo hemorrágico: Omitir 1 a 2 días de NACO antes del
procedimiento y reiniciar a las 24 horas despues.
Intercambio entre VKA<=>NACO
1. VKA → NACO : Cuando INR < 2.0.
2. HNF → NACO : Luego de 2 horas de detenida la HNF.
3. HBPM → NACO : Cuando se planeaba la siguiente dosis de HBPM
4. NACO → VKA : Tratamiento concomitante hasta INR 2.0-3.0.
5. NACO → HNF o HBPM : Cuando se planeaba la siguiente dosis de NACO
6. NACO → NACO : Cuando se planeaba la siguiente dosis de NACO.

Bibliografía
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