La regeneración ósea comparada con la osteosíntesis en las fracturas

faciales de los pacientes del Hospital Central del Estado de Chihuahua

II. MARCO TEORICO

II.1 Anatomía ósea facial

Es importante destacar que, el macizo óseo de la cara según Fuentes

Francia, (1) se halla ubicado:

“En la parte anterior de la cabeza y sostenida en la columna vertebral y articulada

con la primera vértebra cervical; sostenida en la columna vertebral y articulada con
la primera vértebra cervical, compuesta por 22 huesos que se localizan en dos
zonas: a) El neurocráneo, que aloja al encéfalo, y b) El viscerocráneo
(esplacnocráneo), donde se localiza gran en gran parte los órganos de los sentidos
y los correspondientes a la digestión y la respiración”.

Es de hacer notar, que los huesos de la cabeza por lo general, son planos o
irregulares, a la vez que se encuentran articulados entre ellos, excepto la mandíbula.
Por otra parte, ese mismo macizo facial consta de 13 huesos distribuidos alrededor
del hueso central y principal conocido como maxilar, mientras que un único hueso
constituye la parte inferior, que es la mandíbula, y que ésta unida por una
articulación móvil, es la base del cráneo.

Referente a las otras piezas que integran el esqueleto facial están soldadas
entre sí, a diferencia de la mandíbula que es móvil y participa en forma activa en la
masticación. Para efecto de este estudio, se explica seguidamente, los huesos del
viscerocráneo (esplacnocráneo), ya que son los que se hallan relacionados con
esqueleto facial.
 II.1.1 Viscerocráneo (Esplacnocráneo) o Región anterior del cráneo

En el adulto el esqueleto facial para Tejedor Prieto (2) está:

“Constituido por 14 huesos fuertemente articulados al neurocráneo por suturas

fibrosas y que conforman el llamado macizo facial por medio de 6 pilares: 2
mediales, articulaciones de los huesos frontal, nasales, maxilares y etmoides,
profundamente los huesos palatinos, esfenoides y vómer hacen parte de este
conjunto medio, que podría ser considerado como un único pilar; 2 laterales,
representados por la articulación de los huesos cigomático, frontal y esfenoides; y
2 posteriores u horizontales, constituidos por la articulación de los huesos
cigomático y temporal. Adicionalmente, la cara se articula con el cráneo por medio
de la articulación móvil temporomandibular”.

II.1.1.1 Hueso Frontal

Este hueso participa en la formación de las cavidades orbitarias y nasal,

presenta 2 porciones, una vertical o escama y una horizontal u orbitaria. Desde el
enfoque de Fuentes Francia (1), la primera posee dos caras, una exocraneal y una
endocraneal.

a. Cara exocraneal

Es lisa y convexa y en el vivo está cubierta por la galea epicraneana o

aponeurótica, en su parte inferior se encuentran los rebordes supraorbitarios y justo
por encima de ellos se observan 2 superficies elevadas como crestas romas
conocidas como arcos superciliares. En la línea media, los arcos superciliares se
continúan a través de una elevación poco marcado denominada glabel, mientras
que a los dos lados y en la parte media de esta cara se notan las eminencias
frontales (en los jóvenes más prominentes).
 Por tanto, el hueso termina de forma lateral en los procesos cigomáticos,
elementos fuertes que contribuyen a la formación de los pilares laterales, aquí el
relieve más inferior corresponde a la espina nasal del frontal. En los niños, jóvenes
y en los adultos la parte inferior no completa su unión por lo que se puede ver una
sutura denominada metópica persistente.

b. Cara endocraneal

Es cóncava y en su línea media el surco sagital o surco para el seno

longitudinal superior cuyos bordes, se unen para terminar abajo en la cresta frontal;
e inferior a ella el foramen ciego pasa en ocasiones, una vena emisaria que
comunica las venas nasales con el seno longitudinal superior.

La cara inferior o pars orbitaria está compuesta a ambos lados, por dos
superficies cóncavas con forma triangular cuya base se dirige hacia adelante y
afuera; y en la mitad, la escotadura etmoidal con forma de U cuya abertura se dirige
hacia atrás. En su superficie se observan relieves como hemiceldillas que al
articularse con las del hueso etmoides forman el laberinto etmoidal; entre éstas se
ubican dos canales oblicuos hacia adelante, los cuales al unirse a los homólogos
del etmoides forman los conductos etmoidales anterior y posterior.

II.1.1.2 Hueso etmoides

Consta de una lámina perpendicular, una lámina cribosa y dos masas

laterales; en la primera se identifica una porción superior intracraneal o apófisis
crista galli y una porción inferior o lámina propiamente dicha, que forma parte del
septum nasal al articularse con los huesos vómer y esfenoides. En cuanto a la
segunda lámina está dividida por la apófisis crista galli en dos surcos olfatorios,
perforados por numerosos agujeros atravesados por los filetes del nervio olfatorio;
su cara inferior forma parte de la pared superior de las cavidades nasales.

Respecto a las masas laterales o laberintos etmoidales, están interpuestos

entre las cavidades nasales y las orbitarias donde se hallan las celdillas etmoidales
anteriores, medias y posteriores; allí se encuentran el cornete medio y la apófisis
unciforme.

II.1.1.3 Hueso esfenoides

Se caracteriza porque tiene forma de un murciélago, es un hueso complejo

que contiene un cuerpo, dos alas mayores, dos alas menores y dos apófisis
pterigoides. En el cuerpo se encuentran la silla turca, las apófisis clinoides anteriores
y posteriores, los conductos ópticos y la fisura orbitaria superior (o hendidura
esfenoidal), en cuyo interior se ven los senos esfenoidales.

Con respecto a las alas mayores, su cara anterior contribuye a formar

lateralmente la pared de la cavidad orbitaria, pues en su borde medial se localizan
los agujeros redondos (redondo mayor), oval y espinoso (redondo menor). En la
unión de esos bordes, en cada lado se genera un relieve puntiagudo que
corresponde a la espina del esfenoides, lugar de inserción del ligamento
esfenomandibular.

Asimismo, la apófisis pterigoides se une a la cara inferior del cuerpo del

esfenoides por su cara inferior dejando un agujero que corresponde al conducto
pterigoideo o vidiano, se extiende hacia abajo formando dos láminas, una medial y
una lateral, entre las cuales se encuentra la fosa pterigoidea. De la parte superior
de la lámina se desprende la apófisis vaginal que junto con el cuerpo del esfenoides
y el borde del ala del vómer conforman el conducto vomerovaginal.
 Por otro lado, el borde inferior de la apófisis vaginal se articula con la apófisis
esfenoidal del palatino para formar el conducto palatovaginal o pterigopalatino. La
lámina medial termina por debajo dando un relieve puntiagudo, el gancho, en el que
se refleja el tendón del músculo tensor del velo del paladar; mientras que en la
lámina lateral se insertan los músculos pterigoideos medial y lateral
respectivamente.

II.1.1.4 Maxilar superior

Es un hueso que participa en la formación de las cavidades bucal, nasal y

orbitaria, y de las cisuras orbitaria inferior y pterigopalatina, se encuentra formado
por un cuerpo y cuatro procesos: frontal, cigomático, alveolar y palatino. El cuerpo
en cuyo interior se halla el seno maxilar; tiene 4 superficies:

a. La anterior, contiene el agujero infraorbitario, las fosas incisivas y canina,

la eminencia canina y la incisura nasal.

b. La superficie infratemporal, que presenta dos relieves de importancia,

los canales alveolares para el paso de los vasos y nervios alveolares
posterosuperiores, y la tuberosidad maxilar.

c. La superficie orbitaria, con la incisura lagrimal para articularse con el

hueso lagrimal, el etmoides y el proceso orbitario del palatino.

d. La superficie nasal, que forma el meato inferior y en la que se observan

el surco lagrimal y dos crestas para la articulación del hueso concha nasal inferior y
del meato medio del hueso etmoides.
 II.1.1.5 Hueso nasal

Para Vasallo García (3), este hueso se halla:

“Compuesto por 2 más pequeños y rectangulares que varían en tamaño. Se

encuentran uno al lado del otro entre los procesos frontales de los huesos maxilares
y se unen para después formar el puente de la nariz; además que sirven de inserción
a los tejidos cartilaginosos, ya que son encargados de dar la forma de la nariz”.

Igualmente, son más gruesos y duros en su extremo superior y medial, se

adelgazan hacia los laterales y hacia abajo finalizando en un borde inferior cortante;
se articulan con la porción nasal del hueso frontal y con las apófisis ascendentes
del hueso maxilar, pues en su cara interna se articulan con la lámina perpendicular
del etmoides y el cartílago septal en una proporción variable, se caracterizan por ser
asimétricos e incluso existir un hueso supernumerario entre ellos. De acuerdo a
Vasallo García (3), consta de:

a. Cartílago lateral superior (cls)

Son dos y de forma rectangular, aunque suelen ser denominados por algunos
cirujanos como cartílago triangular, se articulan de manera robusta con los huesos
nasales, rebasándolos por debajo su borde inferior unos 6 m.

b. Cartílago lateral inferior o alar mayor

Se caracteriza por su forma de herradura y se distinguen en él, 3 porciones,

la crura lateral, la medial y entre ambas, la crura intermedia. La primera, sigue una
dirección hacia arriba y atrás sin llegar a contactar con el hueso maxilar, aunque se
continúa con algún cartílago accesorio, denominado cartílago cuadrado accesorio y
alar menor en un intento por conseguirlo; su arquitectura es variable habiendo sido
clasificado hasta en 5 tipos, pero suele tener un 1/3 anterior estrecho y convexo, un
1/3 medio ensanchado más o menos cóncavo y un 1/3 posterior que de nuevo se
adelgaza.

En cuanto la segunda porción, tiene un grosor menor que la crura lateral y se

dispone de delante hacia atrás ayudando a la conformación de la columela o sub-
tabique; su cara externa suele ser convexa mientras que el borde posterior tiende a
ser cóncavo marcando su relieve y ensanchando la base de la columela en mayor
o menor grado sobre la ventana nasal. Entre las dos existe tejido fibroconectivo.

Respecto a la tercera (crura intermedia), es una porción difícil de delimitar,

ya que es la zona de transición entre las dos primeras, se conoce como cúpulas,
punto de definición de la punta o dome de la punta nasal, a la porción cefálica y más
medial de la crura lateral que se continúa con la crura intermedia. Por lo tanto, es
una zona importante en cuanto a su repercusión cosmética, por ser el punto de
mayor proyección de los cartílagos alares.

c. Esqueleto fibroso

Este hueso constituye el tercer elemento de sostén o estabilización de la

pirámide nasal, por cuanto contiene el tejido fibroconectivo formado a partir del
pericondrio y periostio de dichas estructuras, y que rellena los espacios vacíos de
contenido, dentro de los cuales, pudiesen estar embebidos cartílagos accesorios.
Debajo de este tejido se encuentra la mucosa nasal y las siguientes regiones
triangulares:

- Triángulo del vértice de la columela, su vértice es el ángulo septal

anterosuperior del cartílago septal, la base es la piel y sus límites laterales son los
cartílagos laterales inferiores (cruras intermedias y mediales). Cuando las cruras
intermedias están muy separadas a este nivel se observa una doble lobulación de
la punta de la nariz.

- Triángulo de la base de la columela, tiene forma de reloj de arena o de dos

triángulos enfrentados. El más posterior de ellos sería el triángulo de la base de la
columela.

- Triángulo blando de Converse, ubicado en la parte anterior de la ventana

nasal o narina se encuentra delimitado entre los bordes libres inferiores de las cruras
intermedia, lateral y medial. En este la piel externa de la pirámide y la del vestíbulo
nasal se oponen una contra la otra, por lo que no debe lesionarse para evitar
cicatrizaciones anómalas.

- Triángulo débil de Converse, son dos triángulos opuestos que definen una
morfología compartida de rombo, es una zona de transición entre los huesos
nasales y la punta nasal, por esa razón, se corresponde con la zona denominada
suprapunta de la pirámide nasal. Su lado común es el cartílago septal y sus lados
independientes son los bordes enfrentados de los cartílagos laterales superiores e
inferiores.

- Triángulo vacío lateral, está delimitado entre la crura lateral del cartílago
lateral inferior, el cartílago lateral superior y por la apófisis ascendente del hueso
maxilar. En su área sólo existe tejido fibroso, lo que la hace susceptible de sufrir un
mayor colapso inspiratorio.

d. Vestíbulo nasal

Es la porción que da entrada a las fosas nasales, por eso, presenta una
forma trapezoidal de tubo con una puerta de entrada, la ventana nasal o narina,
limitada por la columela y el ala nasal, y otra de salida hacia las fosas nasales
propiamente dichas, denominada válvula nasal. En este trayecto la piel se
transforma en mucosa nasal, región de transición conocida como limen nasi.

Es interesante acotar, que el ala nasal está desprovista de elementos

cartilaginosos; detrás se encuentra el surco alar y por encima de ella la depresión
alar. El vestíbulo presenta en su interior dos fondos de saco: el Cul-de-sac o receso
apical de Koerner justo por encima y lateral a la válvula nasal, limitado por el relieve
del cls inferiormente y el cli superiormente; y el ventrículo nasal, por encima y medial
a la ventana nasal, justo detrás del triángulo blando, todos en conjunto ejercen de
resistencia inspiratoria y espiratoria respectivamente.

e. Techo de las fosas nasales

Está formada por la porción nasal del hueso frontal denominada espina nasal
superior o interna y la lámina cribosa del etmoides. Sobre ella descansa a cada lado
de la Crista Galli el bulbo olfatorio, el cual recoge el sentido del olfato a través de
los filetes olfatorios que perforan la lámina cribosa y se distribuyen por el techo y el
cornete superior, que se va estrechando y descendiendo de delante hacia atrás,
hasta llegar a la cara anterior del cuerpo del esfenoides, que forma su límite
posterior.

f. Suelo de las fosas nasales

Está formado por las apófisis horizontales o palatinas del maxilar superior y
el hueso palatino, que al articularse forman además la espina nasal anterior y
posterior respectivamente. El borde medial de estas apófisis se eleva para formar
un relieve longitudinal, la cresta nasal, entre ambas espinas, sobre la que se articula
el vómer, mientras que en la espina nasal anterior se articula el cartílago septal.

g. Entrada de las fosas nasales

Conocida también como orificio piriforme, se encuentra limitada por el borde

inferior de los huesos nasales, donde se observa la escotadura para el nervio
nasolobar, las apófisis ascendentes del hueso maxilar y el borde anterior de sus
apófisis palatinas, que asciende en forma algo cóncava y se denomina cresta
piriforme. Esta morfología ayuda a localizar los túneles inferiores en las
septoplastias.

h. Salida de las fosas nasales

Denominada coanas, se hallan limitadas superiormente por las alas del

vómer articuladas con la cara inferior del cuerpo esfenoidal (arco coanal), el ala
medial de las apófisis pterigoides lateralmente y las apófisis palatinas del hueso
palatino inferiormente. En la línea media el vómer se articula con el rostrum
esfenoidal y la divide en dos.

i. Vómer

Tiene la forma de una fina lámina cuneiforme, con dos caras y cuatro bordes.
Su borde posteroinferior, es el límite medial de las coanas, el mismo presenta un
surco esfenovomeriano medio para la articulación con el pico o rostrum esfenoidal,
expandiéndose de modo lateral en forma de V por las conocidas alas del vómer
sobre el cuerpo del esfenoides, a través del borde anterior se articula con la lámina
perpendicular y el cartílago septal.
 II. 1.1.6 Hueso lagrimal (unguis)

Se le conoce como unguis. Consiste en un pequeño hueso plano, par, que

forma parte de la pared interna de la órbita ocular, muy cerca de los huesos nasales,
en el lado posterior y lateral de estos, posee un hueso fino y frágil.

II.1.1.7 Hueso cigomático

Forma parte de la pared lateral y del piso de la órbita y de las fosas temporal
e infratemporal, está conformado por 2 caras (malar y temporal), 4 procesos
(frontoesfenoidal, orbital, maxilar y temporal) y 4 bordes (anterosuperior,
anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior). En las superficies malar y temporal
se encuentran los agujeros cigomáticofacial y cigomáticotemporal respectivamente.

II. 1.1.8 Hueso palatino

Es un hueso par que posee una lámina horizontal y una perpendicular. En la

lámina se nota por la cara superior, la cresta nasal para la unión con el vómer, y en
el borde posterior la espina nasal posterior; en cambio, en las perpendiculares, se
reconocen 3 apófisis: a) La primera, ubicada en el extremo inferior de la lámina
llamada apófisis piramidal, y b) Las otras dos apófisis orbitaria y apófisis esfenoidal,
localizadas en el extremo superior y separadas una de la otra por una escotadura
esfenopalatina.
 II.1.1.9 Mandíbula (Maxilar inferior)

Es un hueso impar ubicado en la línea media, es el único móvil de la cara, su

cuerpo es cóncavo hacia atrás y sus ramas se dirigen hacia arriba. En la cara
anterior de su cuerpo se ubican, la protuberancia mentoniana, el foramen
mentoniano, a ambos lados de la primera protuberancia emerge la línea oblicua que
se dirige hacia arriba y hacia atrás; en la cara posterior, se observan las espinas
mentonianas o apófisis geni superiores e inferiores, hacia arriba y atrás se dirige la
línea milohioidea, la cual divide la cara posterior de la mandíbula en dos fositas
(sublingual y submandibular).

Asimismo, en el borde inferior de la línea media, a los dos lados se observa

la fosita digástrica. También consta del ángulo de la mandíbula, la língula de la
mandíbula asociada al foramen mandibular o agujero dentario inferior o alveolar
inferior, y el surco milohioideo; hacia arriba está el cóndilo con su cuello, la
escotadura mandibular y la apófisis coronoides.

II.1.2 Estructura histológica del hueso

El tejido óseo constituye una forma especializada de tejido conjuntivo que se

encuentra integrado por las células y matriz extracelular. Vale señalar que, una de
las diferencias que distingue este tejido óseo de los demás tejidos conjuntivos, es
simplemente la mineralización de la matriz, por cuanto ella es la responsable de
producir un tejido muy duro capaz de proveer sostén y protección.

Igualmente, desde la perspectiva de Tejedor Prieto (2), éste se clasifica en

compacto y esponjoso. Respecto la primera, se puede observar cuando se revisa la
superficie de corte de un hueso, allí se visualizan e identifican dos organizaciones
estructurales distintas del tejido óseo; una se refiere a una capa densa, compacta
que forma la superficie ósea externa, mientras que la segunda, se trata de una malla
de tipo esponjoso compuesta por trabéculas forma la parte interna del hueso; entre
esos espacios presentes en dicha malla se halla contenida la médula y vasos
sanguíneos.

Aquí los huesos cortos poseen una fina corteza de tejido óseo compacto y en
su interior hay tejido óseo esponjoso y espacios medulares, en éstos se suelen
formar articulaciones móviles con sus vecinos. Igualmente, se hallan revestido de
periostio, el cual tapiza un hueso en crecimiento activo, pues se compone de una
capa fibrosa externa similar a otros tejidos conjuntivos densos y una capa más
celular interna que contiene las células osteoprogenitoras; este proceso no se da en
las regiones donde se articulan con otro hueso, ya que la superficie articular está
recubierta de cartílago.

En el caso que no se estuviese formando tejido óseo en la superficie del

hueso, la capa fibrosa es el componente principal del periostio y la capa interna
profunda no aparece bien definida. De allí que, el tejido que reviste tanto el hueso
compacto que limita la cavidad medular como las trabéculas del hueso esponjoso
se conoce como endostio, el cual no suele tener más de una capa celular de
espesor, el mismo consiste en células osteoprogenitoras que pueden diferenciarse
en osteoblastos y células de revestimiento óseo.

II.2 Fractura

II.2.1 Definiciones de fracturas

Para Valladares Maturrano (4), la fractura es como “una ruptura en la

continuidad ósea, localizada en el esqueleto facial, siendo el resultado de una
acción”.
 Según García Molina (5), se entiende como fractura a “la separación
traumática violenta de un hueso que puede ser directa, produciéndose el daño en
el sitio del impacto, o indirecta con la consecuencia de fracturas distantes al sitio de
la acción de fuerza”.

En las fracturas intervienen dos tipos de factores externos e internos, tal

como lo señala, García Molina (5), referente a los factores externos, el autor
considera los siguientes:

a. La intensidad del traumatismo, duración, dirección de la fuerza, tamaño y

forma del objeto, entre otros.

b. El esqueleto facial, por su anatomía, tolera mejor el impacto frontal o

anteroposterior que el lateral.

c. El tiempo de aplicación de una fuerza, ya que, si es rápida, va a ser mucho

mayor la capacidad de absorción para resistirla, mientras que si es aplicada
lentamente se absorbe de manera más fácil.

d. El peso y la velocidad del objeto afectan de manera directa al riesgo de

fractura, pues es mayor la energía de impacto (a mayor peso o mayor velocidad del
objeto mayor riesgo de fractura).

En relación a los factores internos, el mismo autor menciona las siguientes:

a. Las condiciones intrínsecas del tejido óseo, como la estructura histológica,

la composición, forma, espesor, y otras; pues de ellas derivan la dureza y estabilidad
del hueso, su resistencia a la fatiga, así como la capacidad de absorber y transmitir
la energía desplegada por el agente traumático.

b. Cuando se produce la fractura los fragmentos óseos pueden verse

desplazados desde su posición inicial, bien sea por la acción del agente traumático
o por la acción muscular. En este sentido, los músculos de la expresión facial no
ejercen influencia en el desplazamiento de los fragmentos, ya que generalmente,
se tratan de músculos muy poco potentes y con inserciones faciales, a diferencia de
los músculos asociados con la masticación, que sí tienen relación con la desviación
de los fragmentos.

En fin, se podría decir, que, el acto de fuerza de una fractura, en algunas

ocasiones puede ser estático, cuando la misma actúa por su peso, el cual debe ser
mayor a la resistencia que le ofrece el hueso, pero también puede ser dinámico,
cuando en esa fuerza móvil, la masa es frenada por el hueso logrando una
resistencia menor a la del cuerpo que lo recibe. Es decir, la fractura se genera
cuando cualquiera de esta fuerza pasa los límites de la capacidad de absorción de
la energía impactante del hueso.

II.2.2 Tipos de fracturas

Las fracturas, se resumen en el resultado de la debilidad de la resistencia

ósea después de la energía recibida con el traumatismo. Desde el punto de vista de
Valladares Maturrano (4), las fracturas se clasifican en seis grandes grupos, cada
uno con su división particular, la cual se describe a continuación:

II.2.2.1 Según la localización de la fractura en la mandíbula:

a. Parasinfisiarias
 Son aquellas fracturas que se producen con mayor frecuencia que las
sinfisiarias y a menudo están acompañadas de fracturas del cóndilo mandibular o
del ángulo mandibular; de igual manera, se producen dentro de los límites verticales
distales del canino. El tratamiento de estas fracturas puede originar algún daño del
nervio mentoniano.

b. Sinfisiarias

Consiste en aquellas fracturas que ocurren en la región de los incisivos

centrales y que va desde el proceso alveolar a través del borde inferior de la
mandíbula; son raras pues cuando están presentes suelen ir acompañadas de
fracturas del cóndilo. Presentan un escaso desplazamiento, observándose un
escalonamiento, cuyo trazo de fractura puede ser oblicuo u horizontal.

c. Cuerpo mandibular

Son las fracturas que ocurren a nivel de la zona de los dientes posteriores,
eso incluye desde la parte distal de los caninos hasta el ángulo mandibular. En este
tipo los desplazamientos y escalonamientos son muy frecuentes.

d. Angulo mandibular

Son aquellas que se encuentran por detrás del segundo molar, en el triángulo
que forma la unión de la rama ascendente con la rama horizontal de la mandíbula.
Muchas veces la inclusión de un tercer molar como ocurre en la mayoría de las
fracturas de esta zona, puede afectar su comportamiento de acuerdo a la decisión
de retirarlo o no como parte del tratamiento. Este tipo de fracturas son frecuentes y
se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cóndilo o a otro
nivel.

e. Rama mandibular

Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es

lo más común, su mecanismo de producción suele ser por impacto directo.

f. Apófisis coronoides

Se refieren aquellas fracturas aisladas del proceso coronoides. Se suelen

producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por
empotramiento del cigomático, por eso el desplazamiento es pequeño, ya que las
inserciones musculares del temporal lo impiden.

g. Proceso alveolar

Estas fracturas se pueden identificar fácilmente con la palpación, aunque en

algunos casos se hace difícil debido al dolor del paciente. Para el tratamiento se
plantea una a cielo cerrado y otra a cielo abierto; en cuanto a la primera, se va a
realizar cuando los tejidos blandos superpuestos estén íntegros a través de
movimientos manuales, graduales y delicados.

Mientras que una intervención a cielo abierto, se va a realizar cuando los

tejidos blandos se presenten lacerados y contaminados. Luego de limpiar la zona
se procede a la reducción hasta restablecer la oclusión mediante el uso de
miniplacas de titanio, después se procede a la sutura de los tejidos blandos, una
vez reducida la fractura.

h. Cóndilo mandibular

Son fracturas indirectas por flexión o por cizallamiento y no es corriente que

alteren la oclusión, salvo la existencia de una mordida anterior, pueden ser uni o
bilaterales y se clasifican según el desplazamiento y la superposición de
fragmentos. Se considera como desviación grave aquella que excede los 30° con
respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la
superposición de los fragmentos es superior a 5 mm.

Se pueden clasificar en fracturas sin luxación, entre ellas está las fracturas
de la superficie articular (se encuentra por encima del músculo pterigoideo externo,
son fracturas intraescapulares), fracturas articulares de la región intermedia (se
halla por debajo del músculo pterigoideo externo, son fracturas extracapsulares), y
fracturas de la base del cóndilo mandibular. Mientras que las fracturas con luxación,
siendo las más frecuente, la luxación anterior, posterior y lateral.

II.2.2.2 Según el trazo de fractura

a. Fracturas horizontales, cuando la línea de fractura lleva la misma

dirección horizontal.

b. Fracturas verticales, cuando la línea de fractura lleva una dirección

vertical.
 c. Fracturas complejas, son las que presentan fragmentos múltiples con
líneas de fracturas en diferentes direcciones. Se producen en traumatismos
severos.

d. Fracturas en tallo verde, en este tipo de fractura hay una discontinuidad

incompleta del hueso. La estructura ósea puede estar torcida o fracturada
parcialmente, son las típicas fracturas que se encuentran en niños.

e. Fracturas conminutas, donde hay numerosos fragmentos pequeños,

algunos de estos pueden estar desvitalizados, astillados o aplastados.

II.2.2.3 Según la dirección de la línea de la fractura

a. Fractura favorable

Es cuando la línea de fractura que debido a su dirección y a su relación con

la tracción ejercida por los músculos tiene poca posibilidad de desplazamiento de
los fragmentos.

b. Fractura desfavorable
 Es cuando la línea de fractura que debido a su dirección y a su relación con
la tracción ejercida por los músculos tiene gran posibilidad de desplazamiento de
los fragmentos.

II.2.2.4 Según el número de fracturas

a. Fractura única, si hay un solo trazo de fractura.

b. Fractura doble, si existen dos trazos de fractura.

c. Fracturas múltiples, su existe más de un trazo de fractura.

II.2.2.5 Según la presencia o ausencia de dientes a los lados de la línea

de fractura (Kasanjian y Converse)

a. Clase I, se encuentran dientes a ambos lados de la fractura, estos pueden

ser usados para ayudar en la reducción de la fractura.

b. Clase II, cuando los dientes solo están presentes a un lado de la línea de
fractura, los dientes superiores pueden ayudar en la reducción de la fractura.

c. Clase III, cuando los fragmentos óseos no contienen dientes a los lados
de la línea de fractura.
 II.2.2.6 Según las lesiones concurrentes en tejidos blandos

a. Fracturas simples o cerradas, es cuando no hay comunicación con el

medio externo, la fractura es lineal y hay un poco de desplazamiento.

b. Fracturas expuestas o abiertas, es cuando hay comunicación con el

medio externo, compromiso de piel o mucosa oral.

El mismo Valladares Maturrano (4), argumenta que “la fractura es producto

de la aplicación de una fuerza sobre el hueso, la cual supera su resistencia elástica,
en cuanto al mecanismo de aplicación de dicha fuerza sobre el foco de dicha
fractura”. Partiendo de esta idea, puede clasificarse en dos grandes grupos como
son:

a. Fracturas de alta energía, son aquellas relacionadas con la fuerza intensa

sobre el hueso, de manera que éste se deforme, y una vez, superado el nivel de
elasticidad se fragmente.

- Traumatismos directos, son los ocasionados por la aplicación de una fuerza

directa sobre el hueso que supera la capacidad de resistencia y deformabilidad, es
decir, que el punto de la fractura ha sido producido mediante un golpe directo cuya
energía se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Dentro de este
grupo también se hallan aquellas que son consecuencia de una caída, y donde el
hueso representa el medio de transmisión de la acción de la fuerza y el suelo u otro
elemento contundente viene a ser el elemento que reacciona, superando la
resistencia ósea.
 - Traumatismos indirectos, en estos casos no existe un golpe directo sobre el
hueso, sino que durante el movimiento se producen fuerzas anómalas sobre el
hueso (torsión, rotación, compresión, tracción, flexión, cizallamiento) que hacen que
ceda y se fracture; aquí el punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de
fractura, ya que, las fuerzas aplicadas tienden a torcer o angular el hueso.

Es de resaltar que, dentro de este grupo, se encuentran las fracturas por

sobrecarga, que aparecen en los huesos que soportan traumatismos repetidos,
aunque sean de escasa intensidad, por fatiga del material óseo. Las fracturas
originadas por ciertas fuerzas combinan diferentes formas de tensión, las cuales
producen seis tipos característicos de mecanismo de fractura, como son por
compresión, flexión, aplastamiento, cizallamiento, arrancamiento y por torsión.

a.1 Fracturas por compresión

Se da cuando la fuerza patológica comprime el hueso en dirección de su

masa (contra – fuerza estática). La mayoría de las fracturas del tercio medio facial
son de este tipo (fractura de la rama ascendente mandibular por impacto desde
caudal, siendo la segunda fuerza la resistencia que ofrece la base del cráneo).

a.2 Fracturas por flexión

Es la fuerza que actúa en dirección perpendicular al eje mayor del hueso y

en uno de sus extremos, estando el otro fijo; aquí los elementos de la concavidad
ósea se hallan sometidos a compresión, mientras que la convexidad está sometida
a distracción, ya que el tejido óseo es menos resistente a la tracción que a la
compresión, lo que hace que pierda cohesión en el punto de convexidad máxima
para irse dirigiendo a la concavidad a medida que cede el tejido óseo.
 Por eso, al sobrepasar la línea neutra puede continuar en un trazo único o
dividirse en la zona de concavidad, produciéndose la fractura en alas de mariposa.
Debido a ello, es consecuente con un trauma directo que dobla el hueso para
producir la fractura al sobrepasar su resistencia.

a.3 Fracturas por aplastamiento

Se produce cuando el hueso sufre una fuerza de aplastamiento longitudinal,

siendo comprimido más de lo tolerable, aquí se está hablando de fracturas
indirectas.

a.4 Fracturas por cizallamiento

Se trata de fracturas indirectas, de dos fuerzas paralelas y en sentido

contrario. Se origina una fractura de trazo horizontal, sobre todo en la rama
mandibular como en el mentón.

a.5 Fracturas por arrancamiento

Se produce por el resultado de la acción de dos fuerzas de la misma dirección

y sentido opuesto, generado por la tracción de las fuerzas musculares, así como por
la resistencia de los tendones. Generalmente, se presenta en la fractura de apófisis
coronoides.
 a.6 Fracturas por torsión

La torsión se define como la deformación de un objeto como resultado de una

fuerza que le imprime un movimiento de rotación sobre su eje, estando un extremo
fijo; igualmente, se entiende como la acción de dos fuerzas que rotan en sentido
inverso. Aquí se originan las fracturas espiroideas, las cuales son un tipo de fractura
que es imposible que se dé en la mandíbula o en cirugía maxilo facial, más bien se
en el pie de los esquiadores.

b. Fracturas de baja energía, son las fracturas ante mínimos traumatismos

puntuales y repetidos. En este grupo, se tiene las siguientes:

b.1 Fracturas patológicas

En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad ósea, la cual puede

ser consecuencia de procesos generales que cursen con osteopenia u
osteosclerosis ya sea por enfermedades óseas fragilizantes constitucionales o
metabólicas. También por procesos locales como son los tumores primarios o
metastásicos, o procedimientos iatrogénicos que debiliten un área circunscrita de
hueso.

b.2 Fracturas por estrés o fatiga

La fractura es el resultado de solicitaciones mecánicas repetidas, es decir,

son las producidas por la tensión ocasionada por ejercicios repetidos. En otras
palabras, es la fractura de la marcha del personal militar, en la cual el metatarso
sufre un estrés repetido durante la marcha; las zonas más propensas a este tipo de
fracturas son el metatarso, peroné, tibia, y cuello del fémur.
II.3 Definición de osteosíntesis. Etapas de la reparación

A nivel histológico se considera a la osteosíntesis como aquella que se

instaura en una zona de hueso fracturado, ya que el proceso de la cirugía supone
un traumatismo que produce una discontinuidad del tejido óseo, similar a las
fracturas fruto de otro tipo de fuerzas.

Vale agregar, que en el mismo instante que resulta una fractura hasta su
reparación total, se dan un conjunto de fenómenos biológicos locales que se
conocen como el proceso de consolidación. De allí que, la osteosíntesis, es un
proceso actuado en la naturaleza por el sinergismo de múltiples factores anátomo-
funcionales, locales y generales, solicitados y condicionados por los estímulos
intrínsecos y extrínsecos adecuados. De acuerdo a Ortega y Paredes (6), la
osteosíntesis consta de las siguientes etapas:

II.3.1 Etapa inflamatoria

En esta etapa el proceso envuelve o afecta en las primeras 24 o 48 horas

toda la longitud del segmento interesado para circunscribirse, después de algún día,
a la zona inmediatamente limítrofe del foco. Traduce la inmediata reacción del
organismo reactivando los mecanismos para compensar los equilibrios anátomo-
funcionales producidos por el trauma y remover los detritus necrobióticos locales.
 II.3.2 Etapa de calcificación provisional (Periostica o periférica)

Aquí se da la primera respuesta, la cual está a cargo prevalentemente de

células osteoformadoras localizadas en el estrato profundo del periostio activadas
por varios estímulos humorales y siembras bioeléctricas, donde depositan en los
fragmentos óseos, material inicialmente fibroso con trabéculas colágenas
irregulares. En las zonas en las que el aporte de oxígeno es escaso, se constata la
evolución defectuosa de este tejido en la dirección osteoide y su permanencia en el
estado fibroso, así como su transformación en cartílago el cual requiere menos
oxígeno; la persistencia de determinados movimientos interfragmentarios genera
desconexiones y roturas a nivel del microcírculo vascular local en neoformación

II.3.3. Etapa de calcificación provisional (endostica o medular)

Esta etapa posee las mismas características de la anterior, pero se desarrolla

menos precozmente y más lentamente que el callo provisional periostal; a diferencia
del callo periostal, el endostal puede desarrollarse en situaciones que serían
desfavorables para la calcificación periférica. Representa en definitiva una fase de
consolidación útil sólo en el caso de que exista una deficiente colagénesis periostal.

II.3.4 Etapa de remodelación del callo

La fractura está en esta etapa solventada y solidarizada de modo suficiente

por una corona de tejido osteoide. La deficiente seguridad mecánica es
compensada por el volumen exuberante, pues el callo provisional se remodela en
su estructura histológica: mientras que el callo osteoide, difusa e irregularmente
distribuido se pasa al callo óseo laminar y al final a la reestructuración haversiana
hasta que la fractura está rígidamente estabilizada.
 Aquí el mecanismo de osteointegración guarda puntos en común con el de
la reparación de las fracturas mediante el callo de fractura, para ello, se necesita un
tiempo de inmovilización para que se efectúe normalmente una fase inicial de
desmineralización a la que sigue otra de remineralización. Vale decir, que ese
implante osteointegrado debe ser capaz de transferir carga al hueso sin que haya
movimiento detectable entre éste y el implante; no obstante, en aquellos casos no
osteointegrados, en lugar de contactar metal con hueso, el implante y el tejido óseo
está separados por una capa de tejido blando de naturaleza conectiva.

II.4 Definiciones de regeneración ósea

Antes de plantear las diferentes definiciones sobre la regeneración ósea, es

interesante recordar ciertos datos vinculados con el aspecto histórico, por ejemplo,
que durante el siglo XIX se comienza hablar sobre la idea de rellenar algunos
defectos en los huesos, a eso se le dio el nombre de regeneración ósea, descrito
por primera vez Hurley y cols cerca del año de 1959 para un tratamiento de la fusión
espinal.

Luego de cinco años, Boyne y otros colaboradores confirmaron el uso de

filtros microporosos de acetato de celulosa, en la reconstrucción de defectos óseos
corticales de huesos largos y del esqueleto facial, los mismos fueron empleados
para excluir el tejido conectivo del defecto óseo, estableciendo de esa manera, un
medio favorable para la osteogénesis.

Durante las décadas de los 70, Suárez (7), señala que Nyman y su grupo de
colaboradores examinaron sistemáticamente el método de barrera de membranas
en varios estudios clínicos y experimentales aplicados a la regeneración
periodontal, fijando las bases de un nuevo abordaje terapéutico de la enfermedad
periodontal y dando lugar al reconocimiento de su gran potencial como aplicación
clínica en odontología.
 Para fines de los años ochenta, Dahlin y su equipo de trabajo fueron los
primeros en describir la importancia de la regeneración ósea en la cirugía bucal,
utilizando membranas en defectos óseos propiciados por extracciones dentales,
concibiéndola de ese modo, en una técnica de estimulación para la formación de
hueso nuevo en áreas donde hubiera deficiencias, o como terapia complementaria
a la colocación de implantes.

Después de esta breve reseña histórica, algunos autores como Ortega y

Paredes (6), señalan que la regeneración ósea se basa:

“En la formación de nuevo hueso para el relleno de defectos óseos; comprende el

uso de membranas con funciones de barrera aptas con el fin de evitar la infiltración
en la zona de reparación de componentes celulares (células epiteliales y
conjuntivas) distintos a células osteopromotoras”.

Por su parte, Fernández-Tresguerres y otros (8), plantean que la

regeneración ósea “es la respuesta que consigue la restitutio ad integrum del tejido
tras un trauma, a diferencia de la reparación, donde el tejido que se forma es un
tejido cicatricial, con características diferentes al original”, ya que, el hueso es el
único tejido del organismo, excepto del tejido embrionario, que se restituye
totalmente después de una lesión.

En resumen, Suárez (7), la regeneración ósea “es una respuesta donde

participan activamente los vasos sanguíneos, células y la matriz extracelular”.
Además, que se logra gracias a la combinación de tres elementos: células viables,
matriz extracelular y sustancias reguladoras insolubles (factores de crecimiento); sin
dejar de mencionar factores locales que también son influyentes, como los entornos
mecánicos y vasculares.
 II.4.1 Mecanismos de la regeneración ósea

Para Ortega y Paredes (6), el éxito de la regeneración ósea se relaciona con

la puesta en práctica de estos tres mecanismos como los que se detallan a
continuación:

II.4.1.1 Osteogénesis

Se refiere al proceso de formación y desarrollo de hueso nuevo. Los

materiales osteogénicos se derivan o se encuentran formados por el tejido implicado
en crecimiento y reparación, es decir, el hueso autólogo del mismo paciente.

II.4.1.2 Osteoinducción

Consiste en el proceso de estimulación de la Osteogénesis; aquí los

materiales osteoinductivos, son aquellos que se utilizan para mejorar la
regeneración ósea, y el hueso puede crecer o extenderse por una zona donde
normalmente no se encuentra. Aquí la regeneración ósea será estimulada por
liberación de proteínas que facilitan la diferenciación celular; son ejemplo de
materiales osteoinductivos: el hueso autólogo en la fase de reabsorción que libera
proteínas morfogenéticas; el plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) que
estimulan la quimiotaxis, diferenciación y proliferación celular; y las proteínas
morfogenéticas.

II.4.1.3 Osteoconducción

Es el mecanismo que proporciona la matriz o estructura física apropiada para

la deposición de hueso nuevo; aquí los materiales osteoconductores se consideran
guías para el crecimiento óseo, permitiendo que se deposite el hueso nuevo, el cual
se formará por sustitución progresiva. Son ejemplos: hueso autólogo, fibrina
autóloga, hidroxiapatita reabsorbible, sulfato de calcio, fosfato tricálcico, fibrina
liofilizada, hueso desmineralizado, cristales cerámicos bioactivos, entre otros.

II.4.2 Técnicas de la regeneración ósea

Según el enfoque de Ortega y Paredes (6), las técnicas más frecuentes y

comunes que usa la regeneración ósea, son las que seguidamente se describen:

II.4.2.1 Regeneración Tisular Guiada (Osteopromoción)

Esta técnica se emplea para inducir la formación ósea a través del uso de
diferentes barreras, cuya finalidad es lograr por medio de una barrera física como la
angiogénesis por defecto, evitar la llegada de vasos a partir del conectivo
adyacente. Estas barreras pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles.

II.4.2.2 Osteodistracción

Este tipo de técnica, se fundamenta en el acto de provocar una fractura a fin

de separar los fragmentos mediante la utilización de instrumentos denominados
osteodistractores, los cuales estirarán el coágulo de fibrina, promoviendo la
formación de un puente óseo entre los fragmentos.
 III. MARCO CONCEPTUAL

1. Macizo óseo: “Se halla situado en la parte anterior e inferior de la cabeza.

Está dividido en dos porciones llamadas esqueleto facial o viscerocráneo
y mandíbula. El macizo facial está compuesto por 13 huesos agrupados
en torno a un elemento principal: el maxilar”. (Luque Sendra, 2013, p. 42)

Articulación móvil temporomandibular: forma parte del sistema masticatorio,

es la unidad estructural y funcional que se encarga principalmente de la masticación,
el habla y la deglución, aunque también desempeña un papel significativo en la
respiración y en la percepción gustativa. (Pérez, 2010, p. 3)

2. Apofisis Crista galli: “La lamina vertical está divida en dos porciones una
superior situada por encima, de la lámina horizontal, dentro de la cavidad craneana
y conocida con el nombre de apófisis crista de galli...

La Apófisis crista de galli es de forma triangular y su base inferior se confunde

con la lámina horizontal. Su borde anterior es casi vertical, y se articula en su parte
baja con el hueso frontal, a favor de dos crestas laterales que limitan una
canaladura…” (Fernando Quiroz, 1944, pag. 54-55)

3. Fosa Diagastrica: “Es una depresión oval para la unión del vientre anterior
del Digástrico, debajo de las espinas mentales, en la superficie interna del
cuerpo de Mandibula, a ambos lados de la línea media” (Gray’s Antomy,
1918)
4. Nervio Nasolobar o nasociliar: “conduce los impulsos somatosensoriales
del ojo, mucosa nasal y piel. Pasa por dentro del anillo tendinoso de los
musculos rectos y discurre por debajo del musculo recto superior” (Manuel
Morell Rodríguez, Eugenio Clement del Río, 2006, pag.13)
5. Osteoblastos: “Los osteoblastos so n las cé lulas encargadas de la formac
ión de l hueso. Son cél ulas basófilas. poliédricas. con varias
prolongaciones citop lusrn áticas. Se disponen en empalizada al lado del
hueso que están formando” (Genesser, 1998, pag. 41)
6. Traumatismo: “Lesión o daño de los tejidos orgánicos o de los huesos
producido por algún tipo de violencia externa, como un golpe, una
torcedura u otra circunstancia.”(Mattox K. L., Feliciano D.V., Moore
E.E,2001)
7. Acción muscular o fuerza muscular: “ Dicese de la generación o tensión
de un musculo…” (Mogollón, Mario; Arenas, León, 1982)
8. Surco milohioideo: “…En la parte inferior y posterior del foramen
mandibular hay una muesca desde la cual el surco milohioideo se
extiende oblicuamente hacia abajo y hacia adelante, y alberga los vasos
y el nervio milohioides.”(Rouvier,2011, pag.95)
9. Flexión: “Flexión: disminución del ángulo formado entre dos huesos”
(Latarjet,2011, pag.10)
10. Rotación: “Rotación Externa: Movimiento rotatorio alrededor de un eje
longitudinal de un hueso que separa de la línea media del cuerpo.
También se conoce como rotación lateral o rotación hacia fuera.

Rotación Interna:Movimiento rotatorio alrededor de un eje longitudinal de un

hueso que acerca a la línea media del cuerpo. También se conoce como
rotación medial o rotación hacia adentro” (Acero J. 2002,pag.199)

11. Osteoesclerosis: “la osteoesclerosis es un tipo de osteopetrosis que

involucra el endurecimiento anormal de los huesos, con aumento de la
densidad esquelética y escasa alteración del modelado; en algunos tipos,
la invasión ósea de la cavidad medular produce citopenias” (Frank
Pessler, MD, PhD, Helmholtz Centre for Infection Research,
Braunschweig, Germany; Hannover Medical School, Hannover, Germany,
2017)
12. .Osteointegración: “El proceso de osteointegración se define como una
conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y
la superficie de un implante sometido a carga funciona”, (Per-Ingvar
Brånemark,1969)
13. Septoplastia: “Indicaciones quirúrgicas. Desviación septal que provoque
clínica tal como obstrucción nasal, respiración de predominio oral, que
predisponga a la apnea del sueño o roncopatía (toda vez que el impacto
de la deformidad septal en ambas patologías no se halla plenamente
dilucidada). Resulta muy recomendable documentar la permeabilidad
nasal con pruebas como la rinomanometría anterior activa y / o rinometría
acústica. (I. Viza Puiggrós, A. Pujol Olmo, Dr. Joan Ramón Montserrat i
Gili,2000,pag.6)
14. Fracturas de cóndilo: “Las fracturas de cóndilo mandibular se pueden
producir por un traumatismo directo o indirecto. El desplazamiento de los
fragmentos de la fractura viene determinado por la dirección, grado,
magnitud, punto de aplicación de la fuerza traumática así como por el
estado de la dentición y la posición oclusal en el momento del
traumatismo…” (Emma Iglesias,2013,pag.2)
15. Reminerilazación: “La remineralización es un proceso de precipitar
calcio, fosfato y otros iones en la superficie o dentro del esmalte
parcialmente desmineralizado. Los iones pueden proceder de la
disolución del tejido mineralizado, de una fuente externa o una
combinación de ambos; proceso mediante el cual se depositan minerales
en la estructura dentaria, la remineralización ocurre bajo un pH neutro,
condición por la cual, los minerales presentes en los fluidos bucales se
precipitan en los defectos del esmalte desmineralizado..”
(Monterde,2002,pag. 222)
16. Tejido Cartilaginoso: “El tejido cartilaginoso, o cartílago, es un tipo de
tejido conectivo especializado, elástico, carente de vasos sanguíneos,
formados principalmente por matriz extracelular y por células dispersas
 denominadas condrocitos.” (Maritza Quintero / Jordi Monfort / Dragoslav
R. Mitrovic,2010).
17. matriz extracelular: “ la matriz extracelular (MEC) se considera un
componente que cumple diversas funciones, como la supervivencia
celular, desarrollo, interacciones intracelulares e inmunológicas,
cambiándose la concepción en la que sólo se consideraba como parte del
tejido conectivo. La matriz extracelular suele proporcionar sostén
mecánico a los tejidos. Diferentes combinaciones de componentes de la
matriz extracelular la constituyen en el material ideal para propiedades
específicas: fuerza en un tendón, diente o huesos; amortiguación en el
cartílago y adhesión en la mayoría de los tejidos. Además, la composición
de la matriz que puede variar según el sitio anatómico y el estado
fisiológico de un tejido, le permite a la célula saber dónde está y que debe
hacer..” (Saavedra J, Zúñiga L, Vásquez J, Navia C, Mosquera L, Bernal
S, 2015, pag.12)
18. Conducto Palatovaginal: “El canal palatovaginal (PVC) es un hueso
19. techo de la faringe.” (Sultan,2016, pag. 4)
20. Fosas Nasales: “ Son dos dos conductos anteroposteriores estrechos
ubicados en la nariz, cuya pared interna es el septum nasal. Tiene una
constitución osteocartilaginosa…” (Vargas Vazquez, pag.85)
21. Articulación Temporomandibular: “La ARTICULACIÓN
TEMPOROMADIBULAR (ATM) es la articulación formada entre el
cóndilo de mandíbula y el cóndilo temporal que hace posible abrir y
cerrar la boca; está ubicada delante de la oreja y a cada lado de la
cabeza. Se utiliza para hablar, masticar, deglutir, bostezar y en diversas
expresiones faciales.” (Quijano Blanco,2004)