UNIVERSIDAD NACIONAL PERO RUIZ GALLO

FACULTAD DE INGENIERIA CIVIL DE SISTEMAS Y ARQUITECTURA

ESCUELA PROFESIONAL DE ARQUITECTURA

CARACTERÍSTICAS FAMILIARES

 Nº MIEMBROS DEL HOGAR  INGRESO PROMEDIO MENSUAL

 …… personas
Menor a 850
 EDADES 850 – 1700
 Papá……………………
1700 a más
 Mamá……………….  GASTO PROMEDIO MENSUAL:
 Hijo 01……………….
 Hijo 02………………. Menor a 850
 Otros………………….
850 – 1700
 Nº DE HIJOS………….…...
- Varones…….…...… 1700 a más
- Mujeres……………
 MUNICIPALIDAD A LA QUE TRIBUTA:
 NIVEL EDUCATIVO: ………………………………………………………..
 Madre……………………………
 Padre…………………………….  SE IDENTIFICAN CON EL LUGAR EN QUE
 Hijo1…………………………….. VIVIEN:
 Hijo 2……………………………  SÍ……..
 Hijo 3 …………………………..  NO...
 Otros……………………………

ACTIVIDADES QUE REALIZA MAMA/PAPÁ / HIJOS (especificar qué y quién la realiza)

 ACTIVIDADES CULTURALES
____________________________________________________________________________

 ACTIVIDADES RELIGIOSAS
____________________________________________________________________________
 ACTIVIDADES COMERCIALES

 ACTIVIDADES RECREACIONALES
______________________________________________________________________

SALUD:

A qué centro de salud acude: ……………………………………………………...

Posee seguro de salud (Especifique)………………………………………………….

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FACULTAD DE INGENIERIA CIVIL DE SISTEMAS Y ARQUITECTURA
ESCUELA PROFESIONAL DE ARQUITECTURA

CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA ACTUAL

 INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA
Tiempo de ocupación de la vivienda: ___________. Año(s) _________ meses

Uso de la Vivienda y actividad

P1. Solo vivienda
vivienda: productiva
¿Tiene título de  ESTADO DE CONSERVACIÓN:
P2. SI NO
propiedad?
 Bueno.…..……..…
PROPIA
Tenencia y valor  Regular…….....….
P3. … ALQUILADA
de la vivienda :  Malo....……...…....
CEDIDA

SERVICIO DE LIMPIEZA
 CON QUÉ SERVICIOS CUENTA:
 ¿Está conforme con el servicio de
 LUZ………..……..
limpieza?
 AGUA…………….
Si No
 DESAGÜE…...….
 Dónde arroja la basura
 TELEFONÍA….…
…………………………………………
 INTERNET…...…
HORARIOS DE RECOJO DE BASURA: ___________
 CABLE……….…
 SERVICIO HIGIÉNICO CONECTADO A: ESPACIOS RECREATIVOS Y AREAS VERDES
1. Hace usted uso frecuentes de espacios
 Red pública interna…....
públicos.
 Red pública externa…... - Como parte de un recorrido cotidiano ( )
 Otros………..……….….. - Otros usos ( )
- No los utilizo. ( )
 QUÉ SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE
2. QUE PROBLEMAS CONSIDERA USTED
AGUA TIENE EN SU VIVIENDA:
QUE TIENE LOS ESPACIOS PÚBLICOS
CISTERNA – TANQUE ELEVADO A. Basura ( )
TANQUE ELEVADO B. Deterioro de áreas verdes ( )
CONEXIÓN DIRECTA C. Deterioro de mobiliario ( )
NO TIENE D. Falta de infraestructura ( )

 DISPONIBILIDAD DE AGUA POTABLE RESPECTO A SUS AUTORIDADES

TODO EL DÍA 1. ¿Tiene conocimiento usted de quién es su

POR HORAS (cuántas)…..….. autoridad actualmente? (indicar nombre)

____________________________
 DE DÓNDE SE ABASTECE
…………………………………………… 2.Sabe usted de algún proyecto propuesto en su
sector? (especificar)
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