ANEXO 2

REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Nº REGISTRO REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
4) TIPO DE ACTIVIDAD
1) RAZÓN SOCIAL 2) RUC 3) DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia). ECONÓMICA

6) COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO AFILIADO AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATA, OTROS:
7) RAZÓN SOCIAL O 10) TIPO DE ACTIVIDAD
8) RUC 9) DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia).
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA

12) COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO AFILIADO AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

13) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14) Nº
DNI 40372347

18) ANTIGÜEDAD 19) SEXO 21) TIPO DE 22) TIEMPO DE EXPERIENCIA

PROYECTO: PUESTO DE Nivel 20) TURNO D/T/N
EN EL EMPLEO F/M CONTRATO EN EL PUESTO DE TRABAJO
TRABAJO Instrucción.

24) FECHA Y HORA DE OCURRENCIA 25) FECHA DE INICIO DE LA 26) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

DIA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27) MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE 28) MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL 29) Nº DÍA CON DESCANSO
TRABAJO CASO) MÉDICO

A.L. A.I. A.M. T.T. P.T. T.P.

32) DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

 33) DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
I.- CAUSAS INMEDIATAS

1.-

II.- CAUSAS BÁSICAS

1.- Factor personal

2.- Factor de Trabajo

34) MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de e
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE DIA MES AÑO ESTADO de la implemen
correctiva ( realizada, pen

1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sea necesario
35) RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: CARGO: FECHA:
Nombre: CARGO: FECHA:
RABAJO

5) Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

LTO RIESGO

RADORA

OS:
11) Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

ALTO RIESGO

RADORA

15) EDAD:
35

2) TIEMPO DE EXPERIENCIA EN23)LANº HORAS TRABAJADAS

JORNADA LABORAL
N EL PUESTO DE TRABAJO ( Antes del accidente)

RIÓ EL ACCIDENTE

9) Nº DÍA CON DESCANSO 30) Nº DE TRABAJADORES

MÉDICO AFECTADOS
TRABAJO

Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ESTADO de la implementación de la medida
correctiva ( realizada, pendiente, en ejecución)

FIRMA:
FIRMA:
 ANEXO 2
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Nº REGISTRO RG-SST-005 REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
4) TIPO DE ACTIVIDAD
1) RAZÓN SOCIAL 2) RUC 3) DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia). ECONÓMICA

6) COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO AFILIADO AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATA, OTROS:
7) RAZÓN SOCIAL O 10) TIPO DE ACTIVIDAD
8) RUC 9) DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia).
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA

12) COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO AFILIADO AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

AFILIADOS AL SCTR

NO COMPRENDE
DATOS DEL TRABAJADOR - PROMANT
13) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14) Nº
DNI O9379270

18) ANTIGÜEDAD 19) SEXO 21) TIPO DE 22) TIEMPO DE EXPERIENCIA

16) UUOO PUESTO DE 20) TURNO D/T/N
CATEGO-RIA EN EL EMPLEO F/M CONTRATO EN EL PUESTO DE TRABAJO
TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24) FECHA Y HORA DE OCURRENCIA 25) FECHA DE INICIO DE LA 26) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

DIA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27) MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE 28) MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL 29) Nº DÍA CON DESCANSO
TRABAJO CASO) MÉDICO

A.L. A.I. A.M. T.T. P.T. T.P.

X

32) DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Despiste del camioneta de placa de rodaje N° EGM-525. Hecho ocurrido, al promediar las 13:30 horas del día Domingo 28.
inmediaciones del Km. 1090 -1094 aproximadamente, de la carretera Panamericana Sur. El suceso tuvo lugar en circunstan
dicha móvil y su tripulación , realizaba un desplazamiento, como parte de las acciones preventivas y disuasivas que realiza e
Operativo de la IA Mollendo, en marco de las labores de reconocimiento, detección y mapeo de rutas por donde habitualm
mercancías.
El conductor de la móvil era el Sr. Laura Cárdenas e iba como tripulante el Sr. William B. Villa Cussi ( copiloto). Ambos colab
Mollendo.
El Sr. Laura presenta contusiones en todo el cuerpo. Por su parte, el Sr. Villa Cussi presenta fractura en el brazo y lesiones e
 33) DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

34) MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE DIA MES AÑO

1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sea necesario
35) RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: CARGO: FECHA:
Nombre: CARGO: FECHA:
AJO
NTE DE TRABAJO

4) TIPO DE ACTIVIDAD 5) Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

ECONÓMICA LABORAL

ERADAS DE ALTO RIESGO

DE LA ASEGURADORA

ATA, OTROS:
10) TIPO DE ACTIVIDAD 11) Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
ECONÓMICA LABORAL

DERADAS DE ALTO RIESGO

DE LA ASEGURADORA

OMPRENDE

14) Nº 15) EDAD:

O9379270 46

22) TIEMPO DE EXPERIENCIA EN23)LANº HORAS TRABAJADAS

JORNADA LABORAL
EN EL PUESTO DE TRABAJO ( Antes del accidente)

O
ONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

29) Nº DÍA CON DESCANSO 30) Nº DE TRABAJADORES

MÉDICO AFECTADOS

3:30 horas del día Domingo 28.12.2014, a

uceso tuvo lugar en circunstancias en que,
ntivas y disuasivas que realiza el Grupo
de rutas por donde habitualmente circulan

a Cussi ( copiloto). Ambos colaboradores de

ractura en el brazo y lesiones en el hombro.

ENTE DE TRABAJO

Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ESTADO de la implementación de la medida
correctiva ( realizada, pendiente, en ejecución)

GACIÓN
A: FIRMA:
A: FIRMA:
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Cuando ocurra un accidente de trabajo, es preciso que se adopten las medidas necesarias que eviten su repe
detallada de los datos que ofrece un accidente de trabajo es una valiosa fuente de información, que es conv
máximo. Para ello es primordial que los datos del accidente de trabajo sean debidamente registrados, ordena
su posterior análisis y registro estadístico.

FICHA TÉCNICA DEL ANEXO 2 : REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Nº RESPONSABLE
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1
2
3
4

5 Personal de Salud del Tópico o

Unidades de Soporte Administrativo
(donde no haya Personal de Salud del
Tópico).

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS Comple
trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el empleador de intermediación o tercerización, contratista, sub con

10
11
Empleador del contratista.

12

DATOS DEL TRABAJADOR

13

14

15
16
Personal de Salud del Tópico o
17 Unidades de Soporte Administrativo.
18 (Donde no haya Personal de Salud del
19 Tópico).
20

21
22
23
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24
25
26

27

Personal de Salud del Tópico y/o

Unidades de Administración,
ratificado por Comité de Investigación

28

29
30
31

Personal de Salud del Tópico y/o

Unidades de Soporte Administrativo ,
32 ratificado por el Comité de
Investigación

33 Comité de Investigación

MEDIDAS CORRECTIVAS

34 Comité de Investigación

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

35 Comité de Investigación

Nota: La División de Seguridad y salud está ubicado en Ollantaytambo, Comunicarse con teléfono……
 TRABAJO

de trabajo, es preciso que se adopten las medidas necesarias que eviten su repetición. La recopilación
rece un accidente de trabajo es una valiosa fuente de información, que es conveniente aprovechar al
al que los datos del accidente de trabajo sean debidamente registrados, ordenados y dispuestos para
estadístico.

TÉCNICA DEL ANEXO 2 : REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Completar la razón social o denominación social según corresponda del empleador principal
Completar número de registro único del contribuyente.
Indicar el domicilio donde ocurrió el accidente de trabajo.
Describir en detalle la actividad económica.
Indicar el número de trabajadores totales presentes en el centro laboral, incluyendo trabajadores de
intermediación o tercerización.
Las actividades de alto riesgo están comprendidas en el Anexo N°5 del reglamento de la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud.
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Completar número de trabajadores que el empleador afilió al
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA Completar el nombre de la aseguradora que contrató el empleador
para cubrir prestaciones de SCTR.

E INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS Completar sólo en caso el

ado(a) trabaja para el empleador de intermediación o tercerización, contratista, sub contratista, otros.

Completar la razón social o denominación social según corresponda del empleador de intermediación
o tercerización.
Completar número de registro único del contribuyente del contratista.
Completar el domicilio principal del empleador de intermediación o tercerización, según lo indicado
en el RUC.
Describir en detalle la actividad económica.
Indicar número de trabajadores destacados para trabajar con el empleador principal.
Las actividades de alto riesgo están comprendidas en el Anexo N°5 del reglamento de la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud.
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Completar número de trabajadores que el empleador afilió al
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR Completar número de trabajadores que el empleador no
afilió al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA Completar el nombre de la aseguradora que contrató el empleador
para cubrir prestaciones de SCTR.
DATOS DEL TRABAJADOR
Completar los apellidos y nombres del trabajador accidentado.
Nº REGISTRO Completar número del registro del trabajador de ser el caso.

Nº DNI / CE Completar número de documento de identidad o carnet de extranjería de ser el caso.

Completar edad.
Completar el nombre del unidad organizacional a la cual pertenece el trabajador.
Describir el puesto de trabajo y categoría.
Indicar tiempo de permanencia en el empleo.
Completar sexo femenino o masculino.
Completar turno día (D), tarde (T), noche (N).
Completar tipo de contrato (Ejemplo: Decreto Legislativo N°1057, Decreto Legislativo Nº 728, Decreto
Legislativo Nº 276, otros).
 Completar tiempo de trabajo en el puesto de trabajo actual.
Completar número de horas trabajadas en la jornada laboral antes de que ocurra el accidente.
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Completar fecha y hora en la que ocurrió el accidente de trabajo.
Completar fecha de inicio de la investigación.
Completar el área o ubicación del lugar exacto donde ocurrió el accidente de trabajo.
Marcar tipo de gravedad del accidente de trabajo (Ref. Glosario de términos del D.S.Nº 005-2012-TR,
Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo).
Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden ser:
* Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que genera en el
accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores habituales.
* Accidente Incapacitante: suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a
descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos, no se tomará en cuenta
el día de ocurrido el accidente.
* Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para efectos
estadísticos debe considerarse la fecha del deceso.
Accidente Incapacitante: Según el grado de incapacidad los accidentes de trabajo pueden ser:
* Total Temporal: cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad total de utilizar su
organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena recuperación.
* Parcial Temporal: cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad parcial de utilizar su
organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena recuperación.

* Total Permanente: cuando la lesión genera la pérdida anatómica o funcional total de un miembro u
órgano; o de las funciones del mismo. Se considera a partir de la pérdida del dedo meñique.

Completar número de días de descanso médico otorgado por el centro de salud.

Completar el número de trabajadores accidentados con el mismo suceso de ser el caso.
Describir parte del cuerpo lesionado producto del accidente de trabajo.
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada, debe estar
firmada por el responsable de la investigación.
Adjuntar:
* Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
* Declaración de testigos de ser el caso.
* Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
De acuerdo a la metodología y modelo de causalidad precisado en la INRH-PG-002: Procedimiento de
Incidentes, Accidentes y Enfermedades Ocupacionales de la SUNAT.
MEDIDAS CORRECTIVAS
Describir las medidas correctivas a implementar para eliminar o controlar la causa y prevenir la
recurrencia del accidente de trabajo; indicar el responsable, fecha propuesta de ejecución, así como:
en la fecha de ejecución propuesta, completar el estado de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución).
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Completar los nombres de todas las personas que llenaron los registros y/o participan en el comité de
Investigación.

dad y salud está ubicado en Ollantaytambo, Comunicarse con teléfono……