6 Avances de la terapia génica
en el tratamiento
de enfermedades monogénicas
Juan A. Bueren
División de Hematopoyesis y Terapia Génica
CIEMAT y CIBER de Enfermedades Raras
Introducción
Los avances en el campo de la genética
molecular están teniendo una importante
repercusión en nuestra capacidad para com-
prender, diagnosticar y tratar variedad de
enfermedades congénitas y adquiridas. Así, la
posibilidad de introducir genes en células eu-
cariotas ha permitido comenzar nuevos pro-
tocolos de marcado y de terapia génica (TG)
humana que no resultaban abordables hace
unos pocos años.
Tal como se muestra en la figura 1, la TG pue-
de realizarse por medio de dos aproximaciones
diferentes. La primera, denominada «terapia gé-
nica de adición», se basa en la inserción del gen
Terapia de adicción
Inserción génica
• Alta eficacia de inserción
• Inserción génica homo o heteróloga
• Limitaciones de regulación
Aplicable en terapia humana
Figura 1. Modalidades básicas de terapia génica.
84 9a edición del curso de Biotecnología Aplicada a la Salud Humana
terapéutico bajo el control de secuencias pro-
motoras y potenciadoras de la expresión génica;
todos los protocolos de TG que actualmente se
realizan en la clínica utilizan esta aproximación.
La segunda, conocida cómo «terapia de susti-
tución», tiene por objeto la sustitución del gen
afectado por la versión correcta del mismo gen.
En ella, el gen introducido se encontraría en su
entorno natural y, por tanto, bajo el control de
los sistemas fisiológicos que regulan su expre-
sión. Debido la baja eficacia de recombinación
homóloga actualmente conseguida en células
eucariotas, esta aproximación todavía no se en-
cuentra en fase de aplicación clínica.
Desde el punto de vista práctico, la TG puede
realizarse tanto in vivo (inoculando el vector de
Terapia de sustitución
Recombinación homóloga
• Baja eficacia de recombinación
• Precisa reparación génica
• Óptima regulación de expresión
No implantado en terapia humana
transferencia en el paciente) como in vitro. En este
caso, la transferencia génica se realiza sobre células
extraídas del paciente, las cuales, una vez modifica-
das genéticamente, son reinfundidas en él.
En general, los vectores de transferencia gé-
nica presentan una eficacia de transducción
notablemente superior cuando se utilizan in
vitro sobre las células diana a transducir frente
a cuando se inoculan in vivo. En una serie de
ensayos clínicos, no obstante, se utilizan proto-
colos de TG in vivo, en los cuales los vectores de
transferencia génica se introducen por vía sisté-
mica o en los tejidos del paciente afectados por
la enfermedad (fig. 2).
La revista Journal of Gene Medicine (http://www.
abedia.com/wiley/index.html) ha reportado que
hasta junio de 2010 se habían puesto en marcha
un total de 1.644 ensayos clínicos de TG. Aunque
la mayor parte de estos protocolos han tenido
Terapia génica ex vivo
Medidas modificadas genéticamente
Tipos de medicamentos génicos
Figura 2. Modalidades básicas de terapia génica.
Avances de la terapia génica en el tratamiento de enfermedades monogénicas
como objeto el tratamiento del cáncer (64,5%),
los resultados más significativos han estado re-
lacionados con el tratamiento de enfermedades
monogénicas. Tal como puede observarse en la
figura 3, de todos los vectores utilizados, los re-
trovirales (gammarretrovirales) y los adenovirales
son los de uso más frecuente en estos ensayos.
No obstante, ya se observa la puesta en marcha
de un total de 27 ensayos (1,7% del total) con
vectores lentivirales, propuestos como una nueva
familia de vectores de mayor seguridad y eficacia
respecto a los retrovirales.
El fundamento para la utilización de vecto-
res virales es el de aprovechar su gran capa-
cidad infectiva y, en algunos casos, de integrar
su genoma en la célula huésped, eliminando
su potencial replicativo en la célula infectada
(transducida). El virus modificado (vector) sólo
será capaz de llevar a cabo un único ciclo de
Terapia génica in vivo
Vectores de transferencia génica
85
 Indications addressed by Gene Therapy Clinical Trials Vectors used in Gene Therapy Clinical Trials

Adenovirus 23,8% (n = 400)

Cancer diseases 64,5% (n = 1.060) Retrovirus 20,5% (n = 344)
Cardiovascular diseases 8,7% (n = 143) Naked/Plasmid DNA 17,7% (n = 304)
Monogenic diseases 8,2% (n = 134) Vaccinia virus 7,9% (n = 133)
Infectious diseases 8% (n = 131) Lipofection 6,5% (n = 109)
Neurological diseases 1,8% (n = 30) Poxvirus 5,5% (n = 93)
Ocular diseases 1,1% (n = 18) Adeno-associated virus 4,5% (n = 75)
Other diseases 2,4% (n = 40) Herpes simplex virus 3,3% (n = 56)
Gene marking 3% (n = 50) Lentivirus 1,7% (n = 29)
Healthy volunteers 2,3% (n = 38) Other categories 4,9% (n = 82)
Unknown 3,3% (n = 55)

Figura 3. Distribución de los ensayos clínicos de Terapia Génica por indicaciones y vectores.

infección, lo que le permitirá actuar como ve-

hículo seguro del gen terapéutico. Todos los
Criterios para definir
elementos necesarios para que el vector tera- el vector de transferencia
péutico pueda empaquetarse e infectar las cé-
lulas diana son aportados con las denominadas a utilizar
líneas celulares empaquetadoras. En la figura
4 se muestra un ejemplo de cómo modificar El éxito terapéutico de la TG depende funda-
un gammarretrovirus para producir un vector mentalmente de 3 cuestiones. En primer lugar,
gammarretroviral. resulta necesario insertar eficazmente el trans-

env (SU)
env (TM) LTR Gag Pol Env LTR
gag
(matriz)
gag
(cápsida)

RNA
pol LTR Gen terapéutico LTR

Ciclo de infección del retrovirus MoMuLV Generación de células empaquetadoras

de vectores terapéuticos

Célula productora
de vectores retrovirales
Ensamblaje
Fusión Integración
Citoplasma
de membranas Núcleo
ARN ARNm
PROT mRNA ARNm
ARNm
ARN
ARN
ADN
Integración Núcleo
Vector retroviral
terapéutico
ADNbc

Figura 4. La Manipulación Genética de los Retrovirus: De virus patogénico a medicamento génico..

86 9a edición del curso de Biotecnología Aplicada a la Salud Humana

gén terapéutico en las células diana deseadas;
por otra parte, también es necesario que el gen
se exprese en cantidad suficiente y durante el
tiempo suficiente para que se obtenga benefi-
cio clínico, y, por último, como en todo medi-
camento, la eficacia terapéutica de la TG viene
limitada por la relación entre el beneficio clínico
que produce y los riesgos que conlleva.
En el caso de enfermedades asociadas a de-
fectos monogénicos resulta evidente que la cura-
ción de la enfermedad sólo se obtendrá cuando
las células de los tejidos afectados tengan acceso
permanente a niveles umbrales de la proteína
deficitaria. Una de las aproximaciones más direc-
tas para lograr este objetivo se fundamenta en
la transducción de la población celular afectada,
o de sus células progenitoras, con vectores que
permitan la integración estable del transgén en el
genoma celular. En los protocolos clínicos diseña-
dos al efecto se han utilizado fundamentalmente
vectores gammarretrovirales, en particular los
derivados del virus de la leucemia murina de Mo-
loney (MoMLV). Como ya se ha indicado, los vec-
tores lentivirales constituyen una herramienta de
reciente aplicación en el campo de la TG, ya que
permiten la integración del transgén en células
quiescentes y ofrecen una mayor seguridad en
comparación a los vectores gammarretrovirales.
Estudios y ensayos
clínicos representativos
sobre los beneficios y
limitaciones de la terapia
génica actual
Hasta que los laboratorios de genética mole-
cular ofrezcan alternativas eficaces para el trata-
miento de mutaciones dominantes, el tratamien-
to genético de las enfermedades monogénicas
se está centrando en las que están asociadas a
mutaciones monogénicas recesivas, en las cuales
la expresión de una copia funcional del corres-
Avances de la terapia génica en el tratamiento de enfermedades monogénicas
pondiente transgén pueda ser suficiente para la
curación de la enfermedad.
En las patologías en las que no es posible o
no es del todo eficaz la administración exóge-
na de la proteína deficitaria, se han planteado
alternativas de terapia celular o génica sobre
estos pacientes. En la actualidad existen unas 30
enfermedades monogénicas que habitualmente
se tratan mediante trasplante de progenitores
hematopoyéticos procedentes de donantes his-
tocompatibles sanos. Puesto que en promedio
sólo 1 de cada 3 pacientes posee un donan-
te familiar HLA idéntico, y debido a los riesgos
asociados al trasplante alogénico a partir de do-
nantes alternativos, se considera una larga serie
de enfermedades monogénicas candidatas a ser
tratadas mediante TG.
A continuación se muestra el fundamento de
algunos de los protocolos de TG de enferme-
dades monogénicas que han sido más relevan-
tes, bien por su eficacia terapéutica, bien por
las dudas levantadas respecto a los riesgos que
entraña esta nueva alternativa terapéutica.
Inmunodeficiencia ADA
Entre las enfermedades que primero se con-
sideraron para su tratamiento génico destacan
las inmunodeficiencias severas combinadas
asociadas a mutaciones en los genes adenosina
deaminasa (ADA-SCID) y gamma-c, asociado a
la inmunodeficiencia X1-SCID. La ausencia de
ADA implica una acumulación celular del sustra-
to desoxiadenosina trifosfato, lo cual resulta par-
ticularmente tóxico en los linfocitos T (fig. 5).
Adenosina
Iosina
Deoxidante ADA
Deoxiinosa
↑ dATP
Figura 5. Esquema del fundamento bioquímico
de la inmunodeficiencia severa combinada ADA.
87
 Ésta fue una de las primeras patologías en ser
tratadas mediante TG con vectores retrovira-
les, primero en el National Institutes of Health
(NIH) de Estados Unidos [1, 2], y luego en el
Hospital S. Raffaelle de Milán [3-5]. Las alterna-
tivas que se consideraron para el tratamiento
genético de esta enfermedad tenían por objeto
la transferencia del gen ADA en los linfocitos T
de los pacientes o en las células madre hemato-
poyéticas (CMHs). En todos los casos se com-
probó la presencia de células corregidas gené-
ticamente en la sangre de los pacientes, aunque
tan sólo se obtuvieron modestas evidencias
de beneficio clínico. Los mejores resultados se
han obtenido recientemente por los grupos de
Milán (A. Aiuti) y de Londres (B. Gaspar y A.
Thrasher): utilizando un protocolo en donde se
retiró la administración de la proteína ADA, los
pacientes se acondicionaron con un tratamien-
to submieloablativo previo a la perfusión de las
células CD34+ transducidas con vectores ga-
mmarretrovirales portadores del gen ADA [5,
6]. El esquema básico seguido en estos ensa-
yos clínicos es el que se muestra en la figura
6: se extrajeron células de la médula ósea de
los pacientes, se purificaron las células CD34+
y se transdujeron con los vectores terapéuticos;
finalmente, la población conteniendo las célu-
las corregidas genéticamente fueron perfundi-
das en los pacientes tras su acondicionamiento
con dosis submieloablativas de busulfán (fig. 6).
La gran mayoría de estos pacientes mostraron
beneficios clínicos incuestionables, sin que en
ninguno de ellos se produjeran efectos adver-
sos graves. Este protocolo constituye uno de
los ejemplos más significativos de la eficacia y la

Recolección de células Selección de células

de médula ósea CD34+
Acondicionamiento
submieloablativo

Infusióndel inóculo corregido Transducción con vectores

genéticamente terapéuticos

Figura 6. Esquema básico del protocolo utilizado para la terapia génica de la inmunodeficiencia ADA-SCID.

88 9a edición del curso de Biotecnología Aplicada a la Salud Humana

 IL-7R IL-4R IL-2R

a a b

γc γc γc a

JACK3 J3 J3 J3

py-stat

NÚCLEO

Activación génica

Figura 7. Señalización defectiva por receptores de citoquinas en inmunodeficiencia X1-SCID.

seguridad que la TG puede ofrecer a pacientes
con enfermedades monogénicas.
Inmunodeficiencia X1-SCID
Ésta inmunodeficiencia representa aproxi-
madamente la mitad de todas las inmunodefi-
ciencias graves combinadas y está asociada a un
defecto en la cadena γc, una proteína que forma
parte de numerosos receptores de interleuci-
nas (fig. 7).
La TG de estos pacientes también se ha rea-
este protocolo, desarrollado en Francia por A.
Fischer y M. Cavazzana-Calvo, es el primer pro-
tocolo de TG de una enfermedad monogénica
que ha demostrado eficacia terapéutica incues-
tionable (fig. 8). El equipo de Adrian Thrasher,
en Londres, ha obtenido resultados similares en
cuanto a la eficacia terapéutica del proceso [8]
9.000
P5
8.000
7.000
Linfocitos T/mcl

6.000
lizado mediante la transferencia del vector te- 5.000 P8 P7
rapéutico a células CD34+, en este caso sobre 4.000 P4
pacientes que no recibieron acondicionamiento 3.000 P9 P1 P2

alguno. En el 90% de los pacientes se obser- 2.000 P6

1.000
vó reconstitución del sistema inmunitario con P10
0
células que contenían el gen terapéutico y una 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
evidente mejoría clínica, que, como en el caso Meses después de la terapia génica
anterior, permitió que los pacientes abando-
naran las unidades de aislamiento a las pocas Figura 8. Rescate de la inmunodeficiencia por
semanas del tratamiento [7]. Se considera que terapia génica en inmunodeficiencia SCID-X1.

Avances de la terapia génica en el tratamiento de enfermedades monogénicas 89

¿¿??, pues todos los pacientes pediátricos trata-
dos han mostrado clara mejoría clínica.
Como veremos más adelante, 5 de los 15
pacientes X1-SCID tratados por TG desarrolla-
ron leucemia linfocítica como consecuencia de
esta intervención terapéutica, si bien 4 de ellos
respondieron satisfactoriamente al tratamiento
antitumoral. Las causas y consecuencias de este
proceso maligno producido como consecuen-
cia del tratamiento con vectores retrovirales se
discuten, así mismo, más adelante.
Granulomatosis crónica
Constituye otra inmunodeficiencia que ha re-
cibido atención particular para su tratamiento
genético. Esta enfermedad se caracteriza por
una deficiente respuesta de las células fagocí-
ticas para generar anión superóxido, lo que se
manifiesta mediante un síndrome recurrente de
infecciones y formación de granulomas (fig. 9).
Estudios experimentales sugieren que la co-
rrección genética de, aproximadamente, un 5%
de los granulocitos circulantes, será suficiente
para reportar un beneficio terapéutico [9]. Los
estudios clínicos basados en el trasplante de
células CD34+ transducidas con vectores re-
trovirales y trasplantadas en pacientes no acon-
dicionados, no mostraron beneficio terapéutico.
No obstante, un ensayo clínico realizado por
Manuel Grez, en Frankfurt, en pacientes que
recibieron acondicionamiento mieloablativo,
ha mostrado evidente mejora clínica en los 2
pacientes tratados [10]; sin embargo, en este
ensayo clínico también se han descrito efectos
adversos graves similares a los descritos en pa-
cientes X1-SCID [11].
Hemofilia
La hemofilia es una enfermedad ligada al cro-
mosoma X originada por mutaciones en el gen
que codifica el factor VIII (hemofilia A) o el fac-
tor IX (hemofília B) de la coagulación. A pesar
de los avances producidos en la administración
intravenosa de estos factores, su corta vida media
90 9a edición del curso de Biotecnología Aplicada a la Salud Humana
y elevado coste han incentivado la investigación
en el campo de la TG de esta enfermedad. En el
tratamiento de la hemofilia A y B se han seguido
múltiples enfoques, que incluyen la transducción
de fibroblastos con plásmidos portadores del gen
del factor VIII truncado, perfusión intravenosa de
vectores retro o adenovirales con el gen del fac-
tor VIII, o la transducción de músculo esquelético
o hígado con vectores AAV portadores del gen
del factor VIII y el minigen del factor IX, respec-
tivamente. Ninguno de los protocolos puestos
en marcha hasta el momento ha conseguido
expresar a largo plazo el factor de coagulación
correspondiente a niveles terapéuticos. Trabajos
más recientes han conseguido alcanzar niveles
del factor de coagulación del orden del 5-25% en
perros hemofílicos o primates no humanos, me-
diante 3 aproximaciones diferentes. En un caso se
administró por vía sistémica vectores retrovirales
en perros neonatales, en donde los hepatocitos
se encontraban con alta tasa proliferativa, y se
han utilizado también vectores AAV para trans-
ducir músculo esquelético por vía intravascular, o
el hígado por vía de la arteria hepática o portal.
La administración de vectores AAV al hígado se
contempla actualmente como uno de los proce-
dimientos más prometedores para el tratamiento
de la hemofília, pues ya se han alcanzado valores
de alrededor del 10-12% de los valores normales,
aunque la expresión se mantuvo durante sema-
nas, en lugar de años, como fue el caso de perros
hemofílicos [12]. La presencia de células CD8+
de memoria contra antígenos de la cápsida viral
parece ser la causante de la corta duración en la
que se expresó el factor. La inmunosupresión del
paciente hasta que la cápsida viral se aclare de sus
tejidos, o la utilización de serotipos diferentes de
AAV (AAV-8 en lugar de AAV-2), se contemplan
como alternativas de interés para mejorar la efi-
cacia clínica del procedimiento.
Hemoglobinopatías
De entre ellas, destacan las talasemias y la
anemia de células falciformes. Algunos genes de
hemoglobinopatías (alpha-thal, beta-thal y HbS)
causan enfermedad (talasemia alfa, talasemia beta
y anemia drepanocítica, respectivamente), pero
otros (HbE y HbC) sólo causan manifestaciones
clínicas graves cuando se combinan con alguno
de los genes del primer grupo. Los niños con ta-
lasemia suelen nacer sin manifestaciones clínicas,
pero la anemia surge entre los 6 meses y los 2
años de vida. La sustitución de la globina-ß defec-
tiva o ausente en pacientes con talasemia ß, pue-
de ser curativa. Resultados preclínicos recientes
del grupo de G. Ferrari muestran la corrección
de células humanas de pacientes con talasemia
major. La caracterización de células derivadas de
la médula ósea de estos pacientes antes después

Figura 9. Fundamentos moleculares de la granulomatosis crónica.

Avances de la terapia génica en el tratamiento de enfermedades monogénicas 91

de la transferencia del gen terapéutico mostró
una elevada eficacia de transducción, restaura-
ción de la síntesis de la hemoglobina, rescate de
la apoptosis y la corrección de los defectos en
eritropoyesis. En general, estos resultados pro-
porcionan un fundamento sólido para una futura
traducción clínica de este protocolo de TG [13].
Anemia de Fanconi
La anemia de Fanconi (AF) es una enferme-
dad autosómica recesiva, poco frecuente entre
la población pero de muy mal pronóstico. Los
pacientes suelen desarrollar anomalías congé-
nitas múltiples (en el 65% de los casos), fallo
de médula ósea y predisposición a cáncer. En
promedio, la manifestación de la aplasia se ob-
serva alrededor de los 8 años de edad, si bien
prácticamente todos los pacientes que alcanzan
los 40 años muestran fallo de médula ósea. Una
de las características de esta enfermedad, que la
hace particularmente apropiada para su trata-
miento por TG, radica en la ventaja selectiva de
las células corregidas genéticamente respecto a
las células defectivas en los genes de Fanconi
[14]. La AF es consecuencia de mutaciones o
deleciones en cualquiera de los 13 genes de
AF relacionados con la estabilidad genómica de
estas células. Los resultados publicados sobre
los ensayos realizados en fase I no manifesta-
ron beneficios terapéuticos evidentes (Liu et al.,
1999) [15]. Nuestro equipo de investigación ha
publicado recientemente resultados preclínicos
que abren nuevas expectativas al tratamiento
por TG de esta enfermedad mediante nuevos
procedimientos de manipulación celular y nue-
vos vectores lentivirales, más eficaces y seguros
respecto a los utilizados anteriormente [16].
Fibrosis quística
El gen de la fibrosis quística (FQ) está locali-
zado en el cromosoma 7 y posee un tamaño de
6,7 kB. En el 75% de los pacientes enfermos de
FQ, la enfermedad se produce por un defecto
en la posición 508. Como consecuencia de las
92 9a edición del curso de Biotecnología Aplicada a la Salud Humana
deficiencias de este gen se produce una altera-
ción física y química de las secreciones de las
vías respiratorias y de las enzimas pancreáticas.
Debido al defecto en el transporte del cloro
entre las células, las mucosidades se hacen muy
densas, dificultando la expulsión del moco bron-
quial y facilitando su infección con patógenos
difíciles de eliminar. La TG prioritaria de esta en-
fermedad radica en la inserción del gen de la FQ
en las células respiratorias. Se han desarrollado
diversos ensayos clínicos en fase I utilizando
fundamentalmente vectores adenovirales y, más
recientemente, vectores no virales. Los proto-
colos con vectores adenovirales han mostrado
ventajas respecto a su eficacia de transducción
de las células diana; sin embargo, también han
puesto de manifiesto su inmunogenicidad, al ha-
berse generado anticuerpos que neutralizaron
la eficacia de los vectores. Las formulaciones no
virales facilitarán la administración repetida de
fármaco genético. En todo caso, estos ensayos
clínicos están mostrando mayores complicacio-
nes de la inicialmente previstas.
La seguridad en terapia
génica
Problemas en el tratamiento
de la deficiencia de la ornitín
transcarbamilasa
Esta es una enfermedad en la que los pacien-
tes carecen de una enzima clave del metabo-
lismo de aminoácidos, la ornitín transcarbami-
lasa (OTC), lo que da lugar a una acumulación
potencialmente fatal de amoniaco en la sangre.
Puesto que la actividad OTC está normalmen-
te presente en el hígado, se considera que éste
es el tejido diana de vectores que expresen la
versión correcta del gen OTC. En virtud de la
eficacia de los adenovirus para infectar células
hepáticas, se propuso utilizar tales vectores para
transducir las células hepáticas de estos pacien-
tes con el gen OTC. Estudios in vitro, y también
en animales de experimentación, mostraron la
eficacia del protocolo propuesto. El tratamien-
to de 17 pacientes con dosis progresivamente
crecientes del vector no manifestó efectos tóxi-
cos graves. No obstante, en 1 de los pacientes
tratados con la dosis más alta se manifestó un
proceso febril seguido de inflamación hepáti-
ca y aumento descontrolado de los niveles de
amonio, dando lugar a la entrada en coma del
paciente. Lamentablemente, el paciente falleció
poco después, y está todavía en investigación la
causa primaria de su muerte. Este hecho, como
consecuencia de la inoculación del vector viral,
disparó las alarmas de los organismos regula-
dores, principalmente en lo que se refiere a la
inoculación in vivo de vectores de la familia de
los adenovirus. En la actualidad se han generado
nuevos vectores adenovirales desprovistos de
la mayor parte del esqueleto viral implicado en
su inmunogenicidad, por lo que se confía que su
empleo prevenga de la generación de respues-
tas inmunogénicas no previstas.
Incidencia de leucemias
en pacientes X1-SCID tratados
mediante terapia génica
De los 20 pacientes X1-SCID que fueron
tratados en París y Londres mediante TG, 5 de-
sarrollaron leucemia linfocítica asociada a la in-
serción del gen terapéutico en la proximidad de
diferentes oncogenes [17]. De manera paralela a
la observación de las primeras leucemias en los
pacientes SCID-X1, C. Baum observó por pri-
mera vez en animales de experimentación un fe-
nómeno similar. En sus experimentos trasplantó
células madre hematopopyéticas que habían sido
transducidas con vectores gamarretrovirales a
animales receptores [18] ¿¿??. Al cabo del tiempo
observó en algunos animales la aparición de una
leucemia clonal, que investigó en su nivel molecu-
lar. En su estudio, Baum observó que el vector re-
troviral se había insertado junto al oncogén evi1,
al cual había activado mediante las secuencias
promotoras presentes en el vector. De manera
análoga, en los ensayos clínicos con pacientes
Avances de la terapia génica en el tratamiento de enfermedades monogénicas
X1-SCID se observó que una gran proporción
de las inserciones del vector terapéutico tuvo lu-
gar en regiones próximas a (o dentro de) genes
de las células diana. De hecho, se observó que
la inserción del vector terapéutico ocurría con
frecuencia junto al oncogén LMO2, implicado en
leucemias linfocíticas [19] (fig. 10). ¿¿??
Estudios posteriores han evidenciado que los
vectores gamarretrovirales se insertan preferen-
temente en la proximidad o dentro de genes que
se están transcribiendo activamente en el mo-
mento de la transducción [20]. En estudios com-
plementarios se observó que estos vectores se
insertan preferentemente en regiones próximas
al inicio de la transcripción, facilitando con ello la
transactivación de los genes próximos. Con obje-
to de minimizar el riesgo de transactivar oncoge-
nes por la inserción de vectores terapéuticos, se
han desarrollado vectores de mayor seguridad.
Así, a diferencia de lo que ocurre con los vecto-
res gamarretrovirales, los vectores lentivirales no
muestran una preferencia por integrarse junto al
inicio de la transcripción del gen [21]. Por otra
parte, la introducción de promotores menos po-
tentes que los promotores virales anteriormente
utilizados constituye una alternativa complemen-
taria que está mejorando significativamente la
seguridad de la TG [22].
En todo caso, los riesgos asociados a la TG
han de ser correctamente ponderados, por
una parte para minimizar en lo posible el ries-
go asociado a su utilización, pero también para
no impedir su aplicación a pacientes que no
tienen alternativas terapéuticas de beneficio
comparable.
Puesta en marcha
de nuevos ensayos clínicos
con vectores terapéuticos
de nueva generación
Como consecuencia de los estudios de se-
guridad realizados desde que se pusieron de
93
manifiesto los primeros efectos adversos aso-
ciados a la terapia con vectores retrovirales,
La reprogramación celular,
comenzó el desarrollo de vectores lentivirales una nueva estrategia
para su aplicación clínica. El primer ensayo de
tratamiento de una enfermedad monogénica para la terapia génica
con vectores lentivirales se realizó reciente-
mente en París en pacientes con X-adreno-
de enfermedades
leucodistrofia (ALD) [23]. Esta enfermedad monogénicas
cursa con una desmielinización severa en
cerebro, por deficiencia en la proteína ALD. Ante el limitado número de células madre he-
La progresión de la enfermedad puede ser matopoyéticas presentes en la médula ósea de
detenida mediante trasplante alogénico de los pacientes con aplasias congénitas, como la
progenitores hematopoyéticos. En el ensayo anemia de Fanconi (AF), por ejemplo, surgió la
clínico realizado por N. Cartier et al., se trans- necesidad de investigar la posibilidad de generar
dujeron células CD34+ de la médula ósea de progenitores hematopoyéticos a partir de fuen-
los pacientes con vectores lentivirales porta- tes alternativas a la médula ósea. Para ello resul-
dores del gen de la ALD y se reinfundieron tó esencial el descubrimiento del investigador
tras un acondicionamiento mieloablativo de japonés Yamanaka en el año 2006, que demos-
los pacientes (fig. 11). Los resultados reporta- traba por primera vez que la transferencia de
dos en este trabajo demuestran por primera tan sólo 4 genes podía reprogramar fibroblastos
vez la detención del proceso de desmieliniza- de piel [24] y así generar células pluripotentes
ción en pacientes tratados por TG, abriendo inducidas (iPS) similares a las células madre em-
una nueva expectativa para la terapia de esta brionarias. Nuestro equipo, en colaboración
grave patología. con el de Raya e Izpisúa-Belmonte, en el Centro

41.253 44.218 46.229 54.614

P4
6 13 17 24 31 34 -C 37 M MFG γc 1 MFG γc 2
P5
Hacein-Bey et al., Science 302, 416;2003.

3’LTR 8
7
198 pbs
6
% de inmigración

5
4
3
IS
10 ngWT 2
1
50 c. IS
10 ngWT 0
-10 a -9
-9 a -8
-8 a -7
-7 a -6
-6 a -6
-5 a -1
-4 a -3
-3 a -2
-2 a -1
-1 a 0
0a1
1a2
2a3
3a4
4a6
6a6
6a7
7a8
8a9
9 a 10

500 c. IS
CD3 T γδ PBL PBL
Distancia al origen de transcripción TSS (kb)
600 integraciones independientes: 63% a < 10 kb de genes

Figura 10. Oncogénesis insercional en dos pacientes X1-SCID tratados por terapia génica.

94 9a edición del curso de Biotecnología Aplicada a la Salud Humana

de Medicina Regenerativa de Barcelona, y el de el defecto genético de fibroblastos de piel de
Surrallés, de la Universidad Autónoma de Bar- pacientes AF y, también, de reprogramar estas
celona/Ciber de Enfermedades Raras, demos- células para generar progenitores hematopo-
tramos recientemente la posibilidad de corregir yéticos con fenotipo sano [25] (fig. 12). Desde

20 months

ALD patient Lipid storage

(lipid storage disorder) relief

Gene-corrected HSCs

HIV-based vector with

therapeutic ABCD1 gene Progeny
of gene-corrected
HSCs distribute
throughout
the body

HSCs

Figura 11. Terapia génica con vectores lentivirales en pacientes con X-adrenoleucodistrofia (tomado de L
Naldini. Science 326, 805-6, 2009).

Avances de la terapia génica en el tratamiento de enfermedades monogénicas 95

 + Oct 3/4
Células de la piel + FANCA
+ Sox2
+ c-Myc
+ Klf4

Célula iPS

CMH CMH

Figura 12. Esquema seguido para la generación de progenitores hematopoyéticos a partir de fibroblastos de
piel de pacientes con anemia de Fanconi (Raya et al. Nature 460: 53-9, 2009).

esta primera demostración, la reprogramación
celular se contempla como un nuevo campo de
gran expectación en el cual la TG de adición y
también por recombinación homóloga tendrá
una oportunidad de traslación clínica.
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