Dr Sudhir. Kothari.



Neurologist, !
Poona Hospital.!
¨  history!  history  !!  history  !!!  

¨  examination  only  to  confirm  

¨  diagnosis  in  about  80  %  cases  

===========================  

¨  tests  needed  in  remaining  20  %  

¡  broad  variety  of  unpleasant    
and  unfamiliar  sensations  
§  spinning  
§  faintness  
§  unsteadiness  
§  light-­‐headedness  

 uncertainty of position or motion

¨ True  vertigo  

¨ Near  fainting  

¨ Unsteadiness  

¨ Lightheadedness  
¡  essentially  vestibular    

¡  Spinning  or  definite  rotation  

¡  Precipitated  by  

§  Fast  head  movement  (  not  neck  !!)    

§  getting  up/lying  down  

§  even  turning  in  bed  

¡  essentially  cardiovascular  

¡  Faintness  /  darkness  

¡  When  upright  or  on  getting  up  

¡  Postural  hypotension    

¡  Vasovagal  attacks    

¡  hyperventilation    

¡  Low  cardiac  output  

¡  Feeling  of  imbalance  

¡  When  standing  or  walking  

¡  Not  when  sitting  or  lying  

¡  ã  by  uneven  ground/turning  

¡  gait  apraxia  
     
¡  extrapyramidal      
¡  cerebellar  
¡  myelopathy  
¡  neuropathy  

¡  multisensory  dizziness  in  elderly  

¡  Vague,  numb,  heavy  or  light  head  

¡  abnormal  head  sensation,  not  type  1-­‐3  

¡  mild  forms  of  type  1-­‐3  

¡  Type  1  :  true  vertigo:  spinning  

¡  Type  2  :  syncope  like  sensations:  faintness  

¡  Type  3  :  dysequilibrium:  unsteadiness  

¡  Type  4  :  light  headedness  

¡  Now  sort  according  to  

§  central  or  peripheral  

§  duration  of  attack  

¡  Peripheral  looks   ¡  Central  deceptively  
worse  !   mild  
¡  more  vertigo   ¡  less  vertigo  
¡  less  ataxia   ¡  more  ataxia  
¡  ear  symptoms  often  +   ¡  usually  no  ear  
¡  No  neurological  s/s   symptoms  
¡  peripheral  type   ¡  other  brainstem  
nystagmus   symptoms/signs  
¡  nystagmus  different  
¡  Nystagmus  direction  

   
¡  Direction  of  Romberg  Fall  
¡  seconds  

¡  minutes  

¡  hours  

¡  days  

¡  continuous    
¡  Typically  positional  

¡  BPPV    

§  Most  common  

¡  Rarely  central  causes    

§  TIA  

§  Posterior  fossa  tumour  

¡  other  symptoms  common  

§  Diplopia,  dysarthria,  dysphagia,  limb  ataxia,  

sensory  or  motor  loss,  Horner’s  syndrome  

¡  isolated  vertigo  attacks  

¡  benign  paroxysmal  vertigo  of  

childhood  
¡  Ménières  disease  

¡  basovertebral  stroke    

¡  migraine  associated  vertigo  

¡  Vestibular  neuronitis  

¡  Labyrinthitis  

¡  Stroke  
¡  migrainous  headaches  

¡  vague  dizziness  or  even  true  vertigo  

¡  Seconds,  minutes,  hours  or  few  days    

¡  nausea/vomit  ±  

¡  may  mimic  Meniere’s  or  BPPV  

¡  Fluctuating  (episodic  )  vertigo  

¡  Fluctuating  pressure  or  fullness  in  the  ear  

¡  fluctuating  hearing  loss    

¡  fluctuating  tinnitus    

 ¡  attacks  from  ½  to  24  hours  

•  many  per  week  or  separated  by  years  

•  unpredictable  course  generally  progressive  

¡  Often  becomes  bilateral  

¡  Vestibular  neuronitis  

¡  Labyrinthitis  

¡  Stroke  
¡  severe  vertigo,  no  hearing  loss  

¡  days  or  weeks  

¡  nausea  /  vomit  /  sweating  /  ECG  changes  

→ CCU  admission  !!    

¡  Unidirectional  nystagmus  

¡  Unsteady  gait  

¡  No  cerebellar  signs  

¡  no  diplopia/dysarthria  

¡  No  tinnitus/deafness  
¡  cerebellar  hemorrhages  

¡  cerebellar/brainstem  infarction    

§  Can  Mimic  labyrinthitis  

¡  may  need  urgent  surgery  !  

¡  Wallenburg’s  syndrome  

• vertigo
• dysphagia
• unilateral ataxia
• hiccups
• laryngeal and palatal palsy
• crossed
sensory loss
• Horner’s
¡  BPPV              50-­‐60  %  
 
¡  TIA  /  stroke            10  %  
 
¡  Vestibular  Neuritis  (labyrynthitis)    10  %  
 
¡  Meniere’s  disease          10  %  
 
¡  Migraine  associated  vertigo      10-­‐15  %  
¡  Often  relief  within  5  minutes  

¡  Even  patients  ill  for  months  and  years  !  

¡  Almost  90  %  success  rate  in  almost  1000  

patients  treated  over  the  last  5  years  

¡  Now  most  repositioning  is  done  by  housemen  
¡  "ear  rocks”  or  small  
crystals  of  calcium  
carbonate  derived  
from  damaged  
otoliths  
¡  bppv.swf  
¡  head  trauma,  even  minor  

¡  prolonged  bedrest  

¡  sequel  to  labyrinthitis  

¡  degenerative  in  elderly  

¡ Listen  to  the  patient  !  
¡ Elicit  an  attack  
§ Ask  him  to  
§ Various  maneuvers  
▪ Barany’s  test  
▪ Roll  test  
¡ Listen  to  the  patient  !  
¡ Elicit  an  attack  
§ Ask  him  to  show  it  
§ Various  maneuvers  
▪ Barany’s  test  
▪ Roll  test  
¡  Vertical-­‐torsional  nystagmus  
¡  few  secs  latency  
¡  <  30  secs  
¡  reverses  on  sitting  
¡  fatiguable  
¡  associated  vertigo    and  often  fear  ++  
¡  nystagmus  without  much  vertigo  

¡  Different  type  of  nystagmus  

§  no  latent  period  or  persists  
§  Does  not  fatigue  on  repeated  testing  
§  downbeat,  upbeat,  or  purely  torsional  

¡  Other  central  symptoms  !  

¡  Cerebellar  lesions    
§  tumors,  strokes,  masses,  bleeding  

§  Cerebellar  degeneration  

¡  Pontomedullary  lesions  eg  Wallenburgs  

¡  Multiple  sclerosis  
¡  Craniovertebral  anomalies  
§  Chiari  malformation,  Basilar  invagination,  AAD  

¡  Vertebrobasilar  insufficiency,  Subclavian  steal  

¡  Drug  effects  (eg,  phenytoin  toxicity)  
¡  Migraine-­‐associated  Vertigo    

§  With  a  Positional  Component  

¡  Motion  Sickness  (No  Nystagmus)  

¡  Typically  recur  periodically  for  weeks  to  

months  
¡  Median  duration  two  weeks  

¡  39  days  for  PSC  BPPV  

¡  mean  of  16  days  for  LSC  BPPV  

¡  Drugs  

§  Anxiolytics  

§  Sparing  use  of  vestibular  suppressants  

¡  physical  therapies  

¡  very  rarely,  surgery  

1.  Encourage  head  movements  

2.  Brandt-­‐Daroff  exercises  

canalith repositioning !!
¡  30  secs  each  side  
¡  5  reps  thrice  a  day  
¡  95  %  relief  in  2  weeks  
¡  no  symptoms  →  stop  for  that  day  
¡  Various  possibilities    

¡  Different  methods  to  elicit  

¡  Different  nystagmus  patterns  

¡  Different    treatment  maneuvers  

¡  Epley  maneuver    
¡  Manipulate  debris  into  less  sensitive  
area  
¡  15  minutes  procedure  

¡  Upto    80%  cure  rate  

¡  Recurrence  in  5%  

¡  Helps  in  diagnosing  
mild  cases  or  cases  
which  are  mild  at  the  
time  of  examination  
¡  Visually  guided  
repositioning  possible  
¡  Less  risk  of  putting  
particles  into  wrong  
place  
§  Eg  PSC  to  LSC  or  even  
ASC  
¡  Guessing  which  side  ?  
§  LSC  and  ASC  can  have  symptoms  and  nystagmus  on  
both  sides  
§  Two  canal  involvement  

§  Bilateral  involvement  

¡  Repositioning  limitations  

§  No  visual  guidance  while  doing  repositioning  
¡  Vertigo  :  symptom,  not  diagnosis  
¡  History  gives  the  diagnosis  in  90%  cases  
¡  Have  a  low  threshold  for  suspecting  TIA/  stroke    
§  Don’t  be  reassured  with  a  normal  CT/MRI  
¡  Majority  of  the  cases  are  peripheral  
¡  Majority  is  BPPV  
§  Learn  to  diagnose  and  treat  it  
¡  Vestibular  suppressants  judiciously  
§  Use  only  for  few  days  if  disabling  rotatory  vertigo  
§  NEVER  for  imbalance/ataxia-­‐  likely  to  worsen  the  situation  
¡  Judicious  use  of  newer  technology:  VNG,  MRI