ANEXO 02

DECLARACIÓN JURADA

Yo, Giovani José Orellana Castillo identificado (a) con DNI N°46250794; con domicilio en Urb. Victor Andres Belaunde
MZ-L , l-12 Umacollo .; mediante la presente solicito se me considere participar en el proceso CAS N° 081; cuya
denominación es Especialista en obras de nucleos ejecutores (Huarmaca).; convocado por el Programa Nacional de
Saneamiento Urbano, a fin de participar en el proceso de selección descrito.

Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 Estar en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.
 No tener condena por delito doloso.
 No estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión para contratar con el estado
o para desempeñar función pública.
 Que no registro sanción alguna por despido o destitución bajo régimen laboral privado o público.
 No tener sanción vigente en el registro de deudores alimentarios morosos –REDAM.
 No tener sanción vigente en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles – REDERECI
 Que no percibo otros ingresos provenientes del estado. De percibir otro ingreso del estado, distinto a la
actividad docente o por ser miembro de un órgano colegiado, y de resultar ganador del presente proceso de
selección, me obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo de contratación administrativa de
servicios.
 Cumplir con todos los requisitos señalados en el perfil de la presente convocatoria.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N° 27444 – Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Ciudad de Arequipa , 18 de Setiembre de 2019.

Firma:

DNI: 46250794

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 ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES

Yo, Giovani José Orellana Castillo , identificado (a) con DNI 46250794 Carné de Extranjería Pasaporte
Otros N° …………………….

Ante usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una vacante, según lo
dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial “El Peruano”.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales, según sean
requeridos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Ciudad de Arequipa , 18 de Setiembre de 2019.

Firma:

DNI: 46250794

2
 ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES Y JUDICIALES

Yo, Giovani Jose Orellana Castillo, identificado(a) con DNI N° 46250794 y con domicilio en Urb. Victor Andres Belaunde
Mz-l , L-12

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar antecedentes policiales y No registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo tomo
conocimiento que en caso de resultar falsa la información que proporciono, autorizo al Programa Nacional de
Saneamiento Urbano a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada; según lo
establecido en el Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al
artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales, según sean
requeridos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Ciudad de Arequipa , 18 de Setiembre de 2019.

Firma:

DNI: 46250794

3
 ANEXO Nº 05

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DE HERRAMIENTAS DE OFIMÁTICA Y MICROSOFT OFFICE

Conste por el presente documento, la Declaración Jurada de herramientas de ofimática, que formulo en mérito de la Ley
N° 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General:

Yo, Giovani José Orellana Castillo, Identificado con DNI N° 46250794

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Tener conocimientos de herramientas de ofimática (procesador de texto, hoja de cálculo, presentaciones, internet y
correo electrónico).

Ciudad de Arequipa , 18 de Setiembre de 2019.

Firma:

DNI: 46250794

4
 ANEXO N° 06

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Yo, Giovani Jose Orellana Castillo identificado(a) con DNI Nº 46250794 con RUC Nº 10462507947, domiciliado(a) en Urb. Victor
Andres Belaunde MZ-l , L12, postulante a la Convocatoria Nº CAS 081..-2018 del Programa Nacional de Saneamiento Urbano,
declaro bajo juramento que:

1. Sobre el Impedimento de Contratar en caso de Parentesco en aplicación del Artículo 1º de la Ley Nº 26771 y el
Artículo 2º de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-200- PCM, haber leído la relación de los
funcionarios de dirección y/o personal de confianza del Programa Nacional de Saneamiento Urbano, que tienen
facultad para contratar o nombrar personal o tienen injerencia directa o indirecta en el proceso de selección en el
que participo y no guardo relación de parentesco con ninguno de ellos.

2. Que, al amparo del Artículo 4-A del Reglamento de la Ley Nº 26771 aprobado por el Decreto Supremo Nº 021-
2000- PCM e incorporado por el Artículo 2º del Decreto Supremo Nº 034-2000- PCM a la fecha, Si ( ) No ( X )
tengo familiares que viene laborando en el Programa Nacional de Saneamiento Urbano.
En caso de marcar “SI”, detallo a continuación:

Nombre y Apellidos Puesto Parentesco

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Art. 42° de la Ley N° 27444 – Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Ciudad de Arequipa , 18 de Setiembre de 2019.

Firma:

DNI: 46250794

Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad

Grado Grado Parentesco por Consanguinidad Parentesco por afinidad
En línea recta En línea colateral En línea recta En línea colateral
1ro Padres/hijos Suegros, yerno, nuera
2do Abuelos, nietos Hermanos Abuelos del cónyuge Cuñados
3ro Bisabuelos, bisnietos Tíos, sobrinos
4to Primos, sobrinos, nietos tíos, abuelos

Nota: El postulante/trabajador/designado que oculte información y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal;
en caso de haberse producido la contratación deberá cesar por comisión de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin perjuicio de la
responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM).