FICHA DE

INSCRIPCIÓN
CURSOS Y TALLERES RE-
CREATIVOS

Curso/Taller: Robótica Educativa Club de Tareas Mini Chef

FotoKIDS
Niño Emprendedor ComputaCción
Astronomía
(Lea detenidamente y consigne correctamente cada uno de los datos que se le
solicite)
A. INFORMACION PERSONAL (Alumno-a)

___________________________________________________________________________________
_____
Apellidos y Nombres
__________________________________________________________________ Años:
_____ Meses: _____
Lugar y Fecha de Nacimiento

___________________________________________________________________________________
_____
Domicilio
Distrito

___________________________________________________________________________________
_____
Colegio de Procedencia Grado / Sección Nivel
(Inicial/Primaria/Secundaria)
Alergias: SI NO Especifique:
_______________________________________

B. INFORMACION PERSONAL (Padre o Apoderado)

___________________________________________________________________________________
_____
Apellidos y Nombres

___________________________________________________________________________________
_____
Domicilio
Distrito

___________________________________________________________________________________
_____
Teléfono Fax Correo
Electrónico

___________________________________________________________________________________
_____
Parentesco con el Participante (Padre, Madre, Tío, Abuelo, etc.)
DNI

___________________________________________________________________________________
_____
Ocupación Centro de Trabajo Cargo de
ocupa actualmente

___________________________________________________________________________________
_____
Dirección del Centro de Trabajo
Teléfono/Fax

Nombre de la persona que recogerá al niño:

____________________________________ DNI: ___________
Cómo se recogerá al niño: Movilidad Otros
Especificar:
________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: __________________________________
TELEFONO: ____________

Firma de Padre o
Apoderado
DNI:
___________________

¿Cómo se enteró de estos Cursos y Talleres Re-Creativos?

Diario Volante Amigo Internet Afiche

¿Qué otro (s) Curso (s) o Taller(s) Re-Creativo(s) es (son) de su especial

interés?
Robótica Educativa
Club de Tareas Escolares
Mini Chef
Niño Emprendedor/Empresario
Computación e Informática
Astronomía para Niños
Fotografía Digital para Niños
Otros (Especifique):
________________________________________________________________

ES RESPONSABILIDAD DEL APODERADO EL CORRECTO LLENADO DEL FORMULARIO / SI DESEA

HACER ALGUNA OTRA INDICACIÓN, PUEDE HACERLO
EN LA PARTE POSTERIOR DE LA HOJA SÍRVASE ENTREGAR ESTA
FICHA A SU TUTOR (A)