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Clinica Iv - Ao 01 PDF
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CLINICA IV
ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL
Los médicos de inicios del siglo XX utilizaban el siguiente aforismo: “no hay ácido, no hay
úlcera”. Pero los médicos de inicios del siglo XXI añadimos los siguientes aforismos: “no hay
Helicobacter pylori ni AINES, no hay úlcera” y también: “defensa, reparación y cicatrización de la
mucosa normal, no hay úlcera”
CONCEPTO
FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo sobre los que debe actuar el médico integral comunitario para evitar la
aparición de la enfermedad están: Factores relacionados con Estilos de Vida inadecuados entre los
que se encuentran:
1 El hábito de Fumar cigarros, pues esto puede incrementar el riesgo de infección por H. pylori
y puede desa--celerar la curación de las úlceras pépticas.
2 La ingestión de bebidas ácidas como jugos de frutas
3 El Consumo de café, porque la cafeína puede causar irritación del estómago e incrementar la
producción de ácido estomacal. Esto puede volverlo más susceptible a la infección con H.
pylori.
4. La Ingestión de alcohol en grandes cantidades puede irritar la mucosa gastroduodenal, conllevando
a una susceptibilidad incrementada a H. pylori .
5. El Uso de medicamentos como la aspirina, los anti- inflamatorios no esteroideos y los esteroides.
6. La Infección por Helicobacter Pylori es el factor de riesgo mejor definido para el desarrollo de
úlceras pépticas, y
7. Otros Factores de Riesgo como el estrés.
Otros factores incrementan el riesgo, y aunque no es posible actuar sobre ellos, si deben ser
conocidos. Entre estos están:
8. La Edad, pues la Úlcera duodenal es más frecuente entre los 30 y 50 años de edad, mientras que
la Úlcera gástrica es más común en personas mayores de 60 años.
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9. El Sexo, ya que la Úlcera duodenal es dos veces más frecuente en los hombres y la Úlcera
gástrica en mujeres.
10. Los Factores Genéticos como los antecedentes familiares de úlcera péptica y el grupo sanguíneo
O, y
11. Los Factores Étnicos pues es conocido que la enfermedad es más frecuente en la raza negra.
EPIDEMIOLOGÍA
Es difícil estimar la prevalencia real de la úlcera. Sin embargo, en la mayoría de los estudios
se encuentran cifras de prevalencia entre el 5 y el 15%, por lo que podemos resumir que alrededor
del 10% de las personas padecen úlcera péptica, al menos una vez en su vida.
La mayoría de los estudios muestran todavía una prevalencia mayor en varones que en
mujeres. Además, la incidencia varía según el área geográfica, el sexo, y el tipo de úlcera.
ETIOPATOGENIA
Al asistir a un paciente con Úlcera péptica, el médico debe tener en cuenta que ésta es una
enfermedad multifactorial, pues esto tiene implicación al decidir la conducta diagnóstica y terapéutica.
Los factores defensivos protegen a la mucosa del daño producido por sustancias secretadas por
el mismo estómago y otras provenientes del medio externo. Entre los más importantes están:
• La secreción de mucus y bicarbonato por el componente pre- epitelial de la mucosa.
• El flujo sanguíneo de la mucosa gástrica como parte del componente subepitelial.
• La resistencia de la membrana celular correspondiente al componente epitelial.
• La regeneración del epitelio mucoso.
• La síntesis de prostaglandinas y
• Otros factores defensivos como el llamado freno duodenal y la inhibición antral, entre otros.
Por su parte, entre los factores que agreden con más intensidad a la mucosa están:
• El ácido clorhídrico producido por el tejido glandular del fundus gástrico.
• La pepsina que se libera en respuesta a diferentes estímulos.
• El Helicobacter pylori, que al colonizar la mucosa causa liberación de citoxinas y citoquinas
que activan la cascada inflamatoria.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El aspecto macroscópico que caracteriza a la Úlcera péptica consiste en una pérdida de tejido
localizada a la mucosa, aunque en algunos pacientes la lesión afecta también a la submucosa y a la
capa muscular.
El diámetro de la úlcera es variable y alcanza hasta 3 centímetros. Sus bordes son bien
definidos, edematosos y congestivos. En el fondo se observa tejido de granulación con escasa
reacción fibroblástica.
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En más del 95% de los pacientes, la Úlcera duodenal asienta sobre todo en la primera porción
del duodeno.
Por su parte, la Úlcera gástrica generalmente se localiza distal a la unión entre el antro y la
mucosa secretora ácida a nivel de la curvatura menor. Es importante señalar que debe sospecharse
naturaleza maligna ante una Úlcera gástrica localizada en la curvatura mayor.
CUADRO CLÍNICO.
Como recordarás de tus estudios de Clínica II, el síntoma más frecuente de la Úlcera péptica es el
dolor abdominal, que aparece en el 90% de los pacientes. Por tanto, la herramienta de más valor en
el diagnóstico de esta enfermedad es la anamnesis, a través de la cual se deben buscar las
características semiográficas del dolor, entre las que están:
• Localización.
• Carácter.
• Relación prandial.
• Ritmo horario.
• Irradiación.
• Síntomas acompañantes, entre otras.
La aparición del dolor es post- prandial tardío y el caso de la Úlcera duodenal tiene un ritmo a
tres tiempos caracterizado por dolor, alivio con la comida y aparición tardía del dolor, mientras que en
la Úlcera gástrica el ritmo es a cuatro tiempos con la secuencia comida- alivio- dolor- calma.
Con la terapéutica moderna estos ritmos han perdido valor semiológico, pero es importante
señalar que ante un dolor de aparición ultratardío en la madrugada se debe pensar en la localización
duodenal.
Se debe señalar que el cuadro clínico no siempre se presenta de forma típica, sino que el
paciente puede presentar síntomas inespecíficos, estar asintomático o debutar con una complicación.
EXAMEN FÍSICO
Al examinar al paciente con Úlcera péptica no complicada, la exploración suele ser normal o
revelar únicamente dolor a la palpación profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente
inespecífico.
DIAGNÓSTICO POSITIVO
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• Las evidencias imagenológicas.
• Y las evidencias endoscópicas
EVIDENCIAS ANALÍTICAS
EVIDENCIAS IMAGENOLÒGICAS
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Para un conocimiento más profundo de estos signos imagenológicos debes revisar la galería
de imágenes que aparece en tu CD Y EN EL TALLER DE LA PRÓXIMA SEMANA SOBRE
EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS DEL TUBO DIGESTIVO.
EVIDENCIAS ENDOSCÓPICAS
Este estudio tiene gran valor por su sensibilidad y especificidad, pues en más del 95% del
paciente permite observar el nicho, su localización, las características de sus bordes y fondo, su
tamaño, su profundidad, las características de la mucosa que lo rodea y si hay signos de
sangramiento activo. También permite tomar muestras para biopsia y para hacer el test de ureasa.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
En su curso evolutivo o como forma de debut, la Úlcera péptica puede presentar las siguientes
complicaciones:
• El Sangramiento digestivo alto agudo o crónico.
• La perforación con la consiguiente aparición de peritonitis aguda supurada
• La penetración a otra víscera, generalmente hacia el páncreas, y
• El Síndrome pilórico, en el que el paciente presenta vómitos post- prandiales ultratardíos y
bazuqueo gástrico.
PRONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes con Úlcera péptica ha mejorado notablemente en los últimos
años como consecuencia de un conocimiento más profundo de su patogenia y por la introducción de
nuevos recursos terapéuticos.
En la actualidad es posible lograr la curación de un porciento elevado de los pacientes sin necesidad
de tratamiento antisecretor prolongado, tratando la infección por Helicobacter Pylori.
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DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL
Ciertas entidades pueden crear en el médico dudas diagnósticas en relación con la Úlcera
péptica. Entre las que generan esta situación con más frecuencia están:
• La Hernia hiatal.
• La duodenitis crónica.
• La gastritis.
• La giardiasis vesicular.
• La pancreatitis crónica.
• Las disquinesias vesiculares.
Para abundar y profundizar en el conocimiento del diagnóstico diferencial de estas enfermedades con
la Úlcera péptica debes revisar tu libro de texto.
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico a través del cuadro clínico y apoyado en las evidencias
imagenológicas y endoscópocas se debe pasar al tratamiento del paciente. la conducta terapéutica se
divide en:
• Tratamiento profiláctico y,
• Tratamiento curativo.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Un estudio más detallado sobre estos medicamentos se realizará en el Taller que tendrá lugar
esta semana, en el que se abordarán sus indicaciones y contraindicaciones, su dosificación, las vías
de administración, el tiempo de tratamiento y sus efectos adversos.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Debes saber que en determinados pacientes se debe optar por el tratamiento quirúrgico, cuyas
principales indicaciones son:
• La aparición de alguna de las complicaciones ya mencionadas.
• La repetición frecuente de las crisis a pesar del tratamiento correcto, y
• La aparición de la condición de intratabilidad de la Úlcera.
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En cada una de estas situaciones colaborarás con el especialista para decidir este proceder.
CONCLUSIONES
Los estilos de vida no saludables conducen a la aparición de esta afección y sobre ellos debe
actuar el médico integral comunitario en su función de orientar a la población para prevenir la
aparición de la enfermedad.
Las evidencias diagnósticas más utilizadas y de mayor valor son la radiografía contrastada del
estómago y el duodeno y la endoscopía oral, esta última de elevada sensibilidad y
especificidad.