manuscrito aceptado

La dexmedetomidina como aditivo a la anestesia local - un paso para el desarrollo

en odontología

Virendra Singh, BDS MDS, Shruti kirti, BDS MDS PGIDS, Prashant Kumar, MBBS
MD, Manju THEPRA, BDS MDS, Kannu priya, BDS MDS PGIDS

PII: S0278-2391 (18) 30512-3

DOI: 10.1016 / j.joms.2018.05.037
Referencia: YJOMS 58310

A aparecer en: Diario de cirugía oral y maxilofacial

Fecha de recepción: 27 Abril 2017

Revisado Fecha: 30 May 2018
Fecha aceptado: 30 May 2018

Por favor citar este artículo como: Singh V, kirti S, Kumar P, THEPRA M, priya K, la dexmedetomidina
como aditivo a la anestesia local - un paso para el desarrollo en odontología, Diario de cirugía oral y
maxilofacial (2018), doi: 10.1016 / j.joms.2018.05.037.

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Pagina del titulo
La dexmedetomidina como aditivo a la anestesia local - un paso para el desarrollo en
odontología Virendra Singh BDS MDS Jefe del departamento de cirugía oral y maxilofacial,
PGIDS Rohtak Haryana
Shruti kirti BDS MDS PGIDS Rohtak Haryana
Departamento profesor Prashant Kumar MBBS MD Senior de Anestesiología PGIMS
Rohtak Haryana
estudiante Manju THEPRA BDS MDS Postgrado PGIDS Rohtak
Haryana Kannu priya BDS MDS PGIDS Rohtak Haryana

Correspondiente dirección: UH-1 Medical Campus, PGIMS, Haryana

Rohtak correo electrónico de identificación: drvirendrasingh1 @
yahoo.co.in
Número de contacto: 9896326781

*Pagina del titulo

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Resumen: Objetivo del estudio- El objetivo del estudio fue comparar el efecto de la
dexmedetomidina añadido con lidocaína contra la epinefrina añadió con lidocaína en la potencia
anestésica local y para buscar perspectivas de futuro de la dexmedetomidina como un aditivo a la
anestesia local en odontología.
Material y métodos: Se incluyó a 25 voluntarios sanos, prevista para la extracción de todos los
primeros premolares como parte de su plan de tratamiento ortodóncico. En el presente boca
partida, doble ciego, cruce, ensayo controlado aleatorizado, los pacientes fueron distribuidos
aleatoriamente en dos grupos; grupo 1 que recibieron lidocaína inyección más dexmedetomidina y
el Grupo 2, que se administró lidocaína con epinefrina. Los pacientes fueron evaluados para el
inicio de la acción de la anestesia, duración de la analgesia, la percepción del dolor y los signos
vitales.
resultados
La media de inicio de la acción anestésica en el Grupo 1 y 2 eran 113 (SD ± 24,9) y 141 (SD
± 34,8) segundo, respectivamente, para la mandíbula. Para maxilar los valores medios eran 113
(SD ± 24,9) y 165 (SD ± 43,8) segundo, respectivamente, para el Grupo 1 y el Grupo 2. Se
encontró duración de la anestesia a ser más largo en el Grupo 1 (lidocaína + dexmeditomedine)
donde requisito de la primera analgésico a petición fue visto después de un intervalo de tiempo
más largo en comparación con el Grupo 2 (lidocaína
+ Epinefrina). La percepción del dolor suscitó resultados estadísticamente significativos con
menos percepción del dolor en el Grupo 1 (lidocaína + dexmeditomedine). parámetros vitales se
mantuvieron estables y los resultados no fueron estadísticamente significativos.
conclusiones
En el presente estudio, se observó que la adición de dexmedetomidina a la lidocaína para
maxilares y mandibulares bloqueos nerviosos prolonga significativamente la duración de bloque y
acortó el inicio de la acción, así como una mejor analgesia postoperatoria en términos de
necesidad de menor número de analgésicos en postoperatorio período. Por otra parte, los signos
vitales se mantienen estables y no se encontraron complicaciones. Los resultados fueron de apoyo
para el uso de la dexmedetomidina como un complemento a los anestésicos locales en los
procedimientos dentales
Introducción
El control del dolor a través de bloqueo de nervios es una de las técnicas anestésicas regionales
loco utilizados más ampliamente en la cirugía oral. Proporciona comodidad y seguridad para el
paciente y el operador cuando se usa correctamente.
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La elección del fármaco para ser utilizado como agente anestésico se basa en tres principales
consideraciones clínicas: potencia anestésica, la latencia: en términos de tiempo de inicio de la
anestesia, y la duración del efecto anestésico 1.
Un factor esencial que determina un tratamiento quirúrgico exitoso es la administración de
anestesia local de buena calidad. El dolor excesivo durante el tratamiento dental puede
desencadenar la liberación de catecolaminas endógenas, que se cree que es de preocupación más
de catecolaminas administradas exógenamente y puede dar lugar a estado hemodinámico alterado,
tales como un aumento en la presión arterial y el ritmo cardíaco, y puede incluso producir
arritmias .2,3,4.
Los anestésicos locales solos son menos profundos y sufren la limitación de una corta duración de
acción, en comparación con los anestésicos locales con adyuvante. El adyuvante se co-administra
con los agentes anestésicos locales para mejorar la aparición y / o duración de la analgesia, que
incluyen ambos opioides y no opioides, incluyendo la epinefrina y un agonista α2. 5
La epinefrina es uno del adyuvante más comúnmente utilizado con lidocaína o cualquier otro
agent6,7 anestésico. La acción predominante de epinefrina es sobre los receptores beta; sin
embargo, también afecta a los receptores alfa. Aunque la potencia de la epinefrina que contiene
anestesia local dental está claramente demostrado ser superior a una solución anestésica llanura es
decir, sin un vasoconstrictor8,9,10, anestésicos Sin embargo llanura locales todavía preferidos
para los pacientes con comorbilidades como el trastorno circulatorio para evitar complicaciones y
efectos sistémicos adversos de vasoconstrictors.10 Continúa la búsqueda de un adyuvante ideales
llevó a los investigadores a utilizar un nuevo miembro de la familia agonista alfa
“dexmedetomidina”, que se informó en los casos esporádicos. La dexmedetomidina se ha
demostrado en la literatura como 1620 veces selectivos para receptores alfa 2 y por otra parte está
asociada con la hemodinámica estable en comparación con otros adyuvantes. El fármaco actúa
mediante la unión a los presinápticos alfa-adrenérgicos que se traduce en la inhibición de la
liberación de adrenalina que conduce a la terminación de propagación de las señales de dolor. Sin
embargo los estudios de investigación se han centrado recientemente en este nuevo medicamento
para su uso como un posible aditivo para anaesthesia11 local.
El presente estudio se llevó a cabo teniendo en cuenta la hipótesis nula de que la adición de la
dexmedetomidina para anestésico local no afectará a la potencia y eficacia de la anestesia local. El
estudio es una extensión de un estudio piloto que se realizó en 10 voluntarios en donde, se
encontraron inicio de acción duración de la anestesia y el dolor umbral para mostrar resultados
estadísticamente significativos sin afectar significativamente a los pacientes los parámetros vitales.
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El tamaño pequeño de la muestra utilizada en el estudio anterior, era prometedor pero inadecuada
para sacar conclusiones, por tanto, a fin de encontrar resultados más precisos, el presente estudio
se realizó con inclusión de un mayor número de pacientes12.

Material y métodos

El presente estudio fue diseñado de acuerdo con los principios de las Buenas Prácticas Clínicas
(ICHGCP) y la Declaración de Helsinki. A todos los pacientes se les suministró una hoja de
información y dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. La
aprobación ética fue dada por la junta de revisión institucional de la pinta. Universidad de BDS de
ciencias de la salud, Rohtak.

Tamaño de la muestra
Un estudio piloto se llevó a cabo lo que sugiere que se requiere un mínimo de 20 sujetos para
darse cuenta de una diferencia significativa en un riesgo α de 0,05 y 1 - valor β de 0.90.Therefore,
un total de 25 sujetos fueron incluidos en el presente estudio después de la obtención de escrito
consentimiento informado. Se confirmó que ninguno de los sujetos cumplían los criterios de
exclusión, es decir, una alergia o hipersensibilidad a la lidocaína o hipertensión dexmedetomidina,
diabetes mellitus, enfermedad renal o hepática, hipertiroidismo, enfermedad cardiovascular; en
antipsicóticos o a-bloqueantes, fármacos adrenérgicos; que tiene un psiconeurosis o cocaína
abusadores; o embarazadas o madres lactantes.

Diseño del estudio

Un total de 25 pacientes, con edades comprendidas entre 10 - 25 años, se programaron para la
extracción de los cuatro primeros segundos premolares / como parte de su plan de tratamiento
ortodóntico. Los sujetos fueron estudiados en dos días distintos en el primer día del estudio; los
sujetos fueron asignados aleatoriamente para recibir lidocaína con epinefrina (lidocaína al 2% en
1: 200.000 epinefrina) o lidocaína más solución dexmeditomedine (30 mcg de dexmeditomedine
en lidocaína 30 ml). Las soluciones de ensayo se asignaron al azar sobre la base de los códigos
generados por ordenador que se sellaron en el envolopes numeradas secuencialmente. En el
segundo día del experimento, los sujetos recibieron la otra solución en un cruce y de manera doble
ciego; Por lo tanto, ni los sujetos ni los autores sabían qué solución se inyecta en qué días
experimentales.
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la dosis del fármaco

En la primera cita, la anestesia local se administró a través de un bloqueo del nervio infraorbital
(1,5 ml) y mayor bloque del nervio palatino (0,5 ml) para la extracción de premolares superiores
seguido de la administración de una solución de 2 ml para inferior bloqueo del nervio alveolar (1,5
ml) y lingual el bloqueo del nervio (0,5 ml) para la extracción de mandibular primero segundo
premolar /.

Evaluación y análisis de las variables de estudio

Los sujetos fueron sentados confortablemente en una posición semi-reclinada en la silla dental y se
aplicaron dispositivos de vigilancia. La frecuencia del pulso, la presión arterial, la saturación
arterial de oxígeno (SpO2) y la frecuencia respiratoria se registraron como una línea de base antes
de realizar la extracción, durante el procedimiento y 2 horas después de la finalización del
procedimiento. La anestesia local se inyecta siguiendo el protocolo de estudio. Cualquier valor de
SpO2 por debajo de 95%, así como cualquier episodio de apnea más de 20 segundos se
registraron. Monitoreo y registro de todos los datos fue realizada por uno de los investigadores.
El inicio de la acción se tomó como una evaluación subjetiva del tiempo desde el punto de
administración de la inyección hasta la pérdida completa de la sensibilidad se logró a través de la
encía vestibular del diente a extraer.
La duración de la anestesia fue considerado desde la administración de la inyección hasta que el
paciente solicita para su primera medicación analgésica.
umbral de dolor se comprobó objetivamente por el método de sondeo con respecto a la bucal y
palatal tejido blando sobre el premolar que ser extraídos y registrados en una escala VAS a los 10
minutos de la inyección y luego cada 20 minutos para la duración total de 120 minutos. Se llevó a
cabo la extracción después de la adecuación de la analgesia habían asegurado. Los sujetos fueron
retirados del mercado después de un intervalo de cuatro días para la extracción de dientes de
cuadrantes opuestos siguientes mismo protocolo de estudio. Según el protocolo, en cualquier
momento si el ritmo cardíaco del paciente se caiga por debajo de 50 latidos por minuto, atropina
inyección 0,6 mg estaba disponible para el uso antes de la descarga; sujetos fueron dados de alta
en una condición estable con las instrucciones de extracción poste claras. Los sujetos fueron
contactados por uno de los investigadores en el día siguiente de la cirugía para determinar la
necesidad y el momento de la primera analgésico consumido.
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análisis estadístico
Los datos recogidos en el estudio se analizaron utilizando la prueba de Shapiro Wilk para
comprobar que todas las variables se siguiente distribución normal. Los datos no se distribuyen
normalmente (valor de p era menor que 0,05) para la aparición de la acción y la duración del
efecto anestésico. Por lo tanto, los análisis de dos variables se realizó mediante las pruebas no
paramétricas es decir Wilcoxon pruebas firmado-rank (forcomparing dos grupos). Sin embargo,
los datos recogidos se distribuyen normalmente (valor de p fue de más de 0,05) para la presión
arterial, frecuencia respiratoria, pulso, Por lo tanto, los análisis bivariados se realizaron utilizando
los parametrictests es decir paired't' pruebas (para la comparación de dos grupos). Chi-cuadrado
(df: grado de libertad) se utilizó para la comparación entre las variables categóricas (saturación de
oxígeno). El nivel de significación estadística se estableció en p-valor inferior a 0,05.

resultados

Las tablas 1, 2 y 3 muestran el efecto tanto de los adyuvantes usados en combinación con
lidocaína es decir, (30 mcg de dexmeditomedine en 30 ml de lidocaína) y ((2% de lidocaína en 1:
200.000 epinefrina) para el bloqueo de nervios en diversos parámetros del estudio.
Se puede inferir después de ver los resultados que cuando dexmeditomedine se utiliza como un
complemento a la lidocaína para el bloqueo de nervios; el comienzo de la acción así como la
duración de la anestesia es más rápida y de mayor duración, respectivamente, en comparación a
cuando la epinefrina se utiliza en combinación con lidocaína para la anestesia local. No hubo
cambios significativos en los parámetros vitales fueron vistos antes, durante y después de la
cirugía; por lo tanto, dexmeditomedine no altera el estado cardio-respiratorio del paciente cuando
se utiliza como un aditivo con lidocaína.
No se observaron reacciones adversas a los medicamentos, sedación, o malestar se observaron en
ningún sujetos de prueba durante ambas las citas.

DISCUSIÓN
Buena calidad anestesia local sigue siendo un factor determinante esencial en el éxito del
tratamiento quirúrgico. No es constante búsqueda de un método físico o farmacológico que puede
proporcionar
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máximo beneficio terapéutico con efectos adversos mínimos. El estudio fue dirigido a la
introducción de tales 'dexmedetomidina' un agente farmacológico no sólo para mejorar la potencia
anestésica local con menos changes13,14,15 hemodinámicos, sino también para permitir que un
cirujano para realizar el procedimiento operativo en la facilidad. Un estudio piloto anterior mostró
resultados prometedores, cuando se utilizó dexmeditomedine como un aditivo con lidocaína
durante el bloqueo de nervios.
La eficacia de dexmeditomedine como aditivo para anestesia local ha sido muy escasamente
documentado en la literatura. 16-23There es sólo un número puñado de estudios que se centran en
el uso de dexmeditomedine como un complemento a los bloqueos nerviosos periféricos. Vallapu et
al24 en 2018 informó de que el período libre de dolor fue mayor en los pacientes postcrainotomy
cuando se añadió dexmediotomedine (1μ g / ml) a la bupivacaína en la anestesia regional cuero
cabelludo, en comparación con bupivacaína simple. Asku et al25 en 2017 sugirió que grado
similar de bloqueo del plexo braquial supraclavicular podría lograrse con 15 ml de 0,33% de
bupivacaína más 15 ml de dexmeditomedine (1μ g / ml) en comparación con 30 ml de 0,33% de
bupivacaína reduciendo de este modo el requisito de bupivacaína a mitad. Yamane et al26 en 2015
estudió el umbral de percepción actual de la mucosa oral después de la infiltración local de
dexmeditomedine añadió a una solución de lidocaína y encontrado que es más largo en
comparación a cuando se usó lidocaína sola. Ouchi et al4 en 2014 concluyó que dexmeditomedine
mejora la acción local de lidocaína en ratas.

Los resultados del presente estudio indican que el inicio de la acción de la anestesia es más rápido
y duración de la anestesia es más largo en ambas mandíbulas cuando las dexmeditomedine se
utiliza como aditivo en lugar de epinefrina. Los sujetos que recibieron dexmeditiomedine como
complemento reportaron una mejor analgesia postoperatoria y la menor necesidad de analegesic en
comparación con el otro grupo. Este éxito de dexmeditomedine como aditivo de anestésico local
se puede atribuir a una multitud de factores. La investigación en el pasado ha demostrado que la
dexmedetomidina inyectada localmente tiene un effect26 anti-inflamatoria e induce
vasoconstriction26at el sitio inyectado. Estas acciones de dexmeditomedine pueden ser
responsables de la anestesia de duración más larga, así como un buen control de dolor post
operatorio. El mecanismo de acción de dexmeditomedine responsable para controlar el dolor es
complejo y no se entiende completamente, pero estudios in vitro han demostrado que un-2
adrenoceptor agonistas tienen un efecto directo inhibidor sobre el potencial de acción de las fibras
C tetrodotoxina-resistente y canales de Na + en las neuronas; también la acción central de dicho
fármaco inhibe la liberación de la sustancia P en el dorsal
 ACEPTADO MANUSCRITO

neuronas de la raíz de la activación de una-2 adrenorreceptores en el locus coeruleus, inhibiendo

así las vías nociceptivas.

Los parámetros vitals tales como preoperatorio, intraoperatorio y la presión arterial post
operatorio, frecuencia del pulso, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria no mostraron
ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos. El uso intravenoso de la
dexmeditomedine ha informado que resulte en bradicardia, hipotensión y disminución de la
frecuencia respiratoria, pero Kanazi et al2 en 2006 mostraron que el uso intravenoso de
dexmeditomedine en de 3μ g / kg no afecta al estado cardio-respiratorio del paciente. Los
resultados del presente estudio no pueden hacer comentarios sobre la seguridad de la
dexmeditomedine en los pacientes con afectación cardíaca y el estado respiratorio. En el presente
estudio, inicio de la acción, se encontró que la duración de la gestión de la acción y el dolor de
tener resultados estadísticamente significativos en el grupo de la dexmedetomidina. Sin embargo,
los signos vitales, tales como la presión arterial, la frecuencia respiratoria, el pulso y la saturación
de oxígeno se encontró que eran no afectado o menos afectado de su valor de línea de base en
ambos grupos. Esto implica que la estabilidad hemodinámica es también una contribución
adicional de este fármaco en estudio. estudios esporádicos o informes de casos en la literatura
publicada han mostrado efecto de la anestesia local utilizando la dexmedetomidina como un
adyuvante para diversos procedures27-32 quirúrgico mejora. De manera similar a otros
procedimientos quirúrgicos, cuando se utiliza como adyuvante en la odontología, encontramos
mejora prometedor en la eficacia de la anestesia local cuando se combina con dexmedetomidina.
Hemos encontrado que el uso de un pequeño volumen de dexmedetomidina con lidocaína en un
bloqueo nervioso mejoró el tiempo de inicio y la duración de la acción sin producir ningún
effects33-36 secundarios sistémicos. Estos beneficios de la droga hacen que sea una opción segura
como aditivo especialmente en procedimientos quirúrgicos dentales. Proporciona un perfil
analgésico adecuado, que abre el camino para el uso como aditivo para un futuro anaesthetics37-
39 locales
El uso de dexmeditomedine como complemento de la lidocaína para el bloqueo de nervios es
relativamente nuevo en odontología; el presente estudio es uno de los estudios pioneros que
comparan la acción de dexmeditomedine añadió a una solución de lidocaína para potenciar el
efecto anestésico con funciones hemodinámicas estables. Hay ciertas deficiencias de este estudio
bien diseñado, doble estudio cruzado aleatorizado ciego tales como; tamaño de la muestra, la
incapacidad para comentar sobre la seguridad cardiodinámica en pacientes comprometidos; por lo
tanto, se necesita más investigación en esta dirección.
Conclusión
Dexmeditomedine cuando se usa localmente mediante la inyección en la mucosa oral junto con
 ACEPTADO MANUSCRITO
lidocaína, mejora significativamente su potencia anestésico local, sin ningún tipo de influencias
significativas en el
 ACEPTADO MANUSCRITO

sistema cardiovascular. Los resultados en el presente estudio sugieren que la dexmedetomidina es

clínicamente útil como un aditivo a los anestésicos locales para mejorar la anestesia local en
odontología.

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mg y 20 mg con epinefrine 1 mg%) en pacientes cardíacos médicamente comprometidos: a cross-
over, Un estudio aleatorizado singleblinded. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Jul 1; 17 (4):
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 ACEPTADO MANUSCRITO

TABLA 1: compara el inicio de la acción de la anestesia utilizando dexmeditomedine + lidocaína

y dexmeditomedine + epinefrina tanto en maxilar y la mandíbula (minutos segundos.). Los
resultados del presente estudio muestran que el inicio de acción es más rápido cuando
dexmeditomedine se utiliza como un aditivo (P. valor <0,5).
Número de serie dexmeditomedine + La lidocaína + dexmeditomedine + La lidocaína +
lidocaína epinephri ne lidocaína epinephr ine
(maxilar) (mandíbula)
(maxilar superior) (mandíbula)
1 2 4 2.20 5

2 2 2 2.30 1.45
3 2 2.30 1.45 2.45
4 1.30 4 3 3.45
5 2 3 1.45 2.30
6 1.30 3 2.50 3
7 1.50 2.15 2.45 3.10
8 2.40 3 3 3
9 2.15 2.30 3.10 3
10 2.30 2.30 3.10 3
11 1.45 2.15 3 2.45
12 2 2.15 2 2
13 2 2.15 2 2
14 1 2.20 1.50 2.30
15 2.40 2.30 3.5 3.20
dieciséis 1.55 2 3 3
17 1.50 2.5 1.30 2.15
18 1.45 2 2.30 2.30
19 2 2.45 2 2.30
20 1.50 2.30 2 2.30
21 1.10 2 1.30 2.15
22 2 1 2 1.15
23 2 2.15 2.55 2.30
25 2 4 1.30 3.30
La media (SD) 113 (24,9) sec 157 (42,4) sec 141 (34,8) sec 165 (43,8) sec
 ACEPTADO MANUSCRITO

TABLA 2: compara la duración de la acción de la anestesia (hrs.min) usando dexmeditomedine

+ Lidocaína y dexmeditomedine + epinefrina tanto en maxilar y la mandíbula. Los resultados del
presente estudio muestran que la duración de la acción de la anestesia es más largo cuando
dexmeditomedine se utiliza como un aditivo (P. valor <0,5).
Número de dexmeditomedine + La lidocaína + dexmeditomedine + La lidocaína +
serie lidocaína epinefrina lidocaína epinefrina
Cambio
1 3.45 3.30 3.45 4

2 2.30 3 2.30 3.30

3 2.45 2 2.50 2.05
4 1 3 1.30 3
5 3 2.45 3 2.50
6 2.50 2.45 3 2.50
7 3.30 2.30 3.40 3.15
8 2.40 2.45 3.10 2.45
9 2.20 2 2.30 2
10 2.20 2 2.30 2
11 3.10 2.30 3 2.30
12 3 2.40 3.15 3
13 3. 2.40 3.15 3
14 3.30 3 4 3
15 3.25 2.45 3.20 3
dieciséis 2.40 2.30 3 2.45
17 3.5 2.30 3.30 2.30
18 3.20 2.10 3.20 2.10
19 4 3 3.50 3
20 2 2.35 2.20 2.30
21 2.50 2.30 3 3
22 3 3 3 3.15
23 3.40 2.40 3.30 2.45

24 3 2.45 3.20 3
25 2.50 2 2.30 2
Media (SD) 174 (35.7) min 157 (22.5) min 182 (31.9) min 165 (30.5) min
 ACEPTADO MANUSCRITO

TABLA 3: muestra los parámetros vitales; valor medio (SD) de la presión arterial sistólica y
diastólica, frecuencia respiratoria, pulso y SPO2 cambia antes de la administración de la anestesia,
durante la operación y después el uso del efecto anestésico. Los valores preoperatorios fueron
considerados como los valores basales.
PREOPERATORIO INTRAOPERATORIA POSTOPERATORIO
(D + L) (D + A) (D + L) (D + A) (D + L) (D + A)
MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA
Dakota del Dakota del Dakota del Dakota del Dakota del Dakota del
Sur Sur Sur Sur Sur Sur
Sangre 116,9, 117,5, 115,8, 117,6, 116, 117,2,
presión 9.6 8.7 9.6 9 9.5 8.3
(sistólica
)
Presión 71,6, 71.1, 70,5, 70,4, 70,5, 70.4
sanguín 10.5 6.7 9.3 6.9 9.3 6.9
ea
(Diastólica)
Respiratorio 17,4, 17.3 17.5, 17,4, 17.5, 17.5
tarifa 1.15 1.18 1.6 1.9 0.8 1.3
La 81, 78.9 94.6 97.2 86.2 82.8
frecuencia
6.6 7.3 6.6 18.1 5.1 14.7
del pulso
SPO2 99.9, 99.9, 99.9, 99.9,0.2 100 100
0.2 0.2 0.2 0.2 0.2