Cristhian cardona ID 668171 Jeimy Liceth Gutierrez Cuadros ID 684062 Sandra Castro ID 679254 Grupo

INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

ARL EMPRESA ✘

DATOS AFILIACIÓN INCIDENTE (IT)

EPS
23 Cruz Blanca E.P.S. ACCIDENTE (AT) ✘
Cod

ARL sura

Cod

AFP
10 Colfondos LEVE GRAVE ✘ MORTAL ✘
Cod

SEGURO SOCIAL ACTIVIDADES EMPRESARIALES

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O
TIPO DE VINCULADOR LABORAL
✘ (1) EMPLEADOR
(2) CONTRATANTE
(3) COOPERATIVO DE TRABAJO ASOCIADO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
NCP, INCLUYE OFICINAS DE
NEGOCIOS VARIOS TALES COMO
COBRANZAS DE CUENTAS,
COOPERATIVA
ACTIVIDADES DE EVALUACION
EXCEPTO LAS RELACIONADAS
CON BIENES RAICES Y NEGOCIOS,
SEDE PRINCIPAL ACTIVIDADES DE INTERMEDIACION
Y PROMOCION COMERCIAL,
SUBASTAS, TRAMITACION DE
Actividad Económica:
DOCUMENTOS, ACTIVIDADES DE
REDACCIÓN, TRADUCCION E
INTERPRETACION, ACTIVIDADES
DE MICRO-FILMACION,
ACTIVIDADES
Código A.E. DE DEMOSTRACION
1749901
Y EXHIBICION INCLUSO LA
PRESTACION DE SERVICIOS
PROFESIONALES, ACTIVIDADES DE
COMERCIALIZADORA AVICOLA AGENCIAS, DISEÑO DE TELAS
PRENDAS DE VESTIR ETC.
CC No. 16,676,989

DIRECCIÓN: Calle 32 No 2 – 71 TELÉFONO: 4423531 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): liz_1989_gutierrez@gmail.com DEPARTAMENTO:

25 CUNDINAMARCA
Cod dpto

MUNICIPIO: BOGOTA D.C. 11001- 11 ZONA U ✘ R

Cod ciud - Cod dpto

II. CENTRO DE TRABAJO DEL ACCIDENTADO O INCIDENTE

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? SI NO

Solo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre el centro de trabajo:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO: EMPRESAS DEDICADAS A OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO: 1749901

DIRECCIÓN: AUTOPISTA SUR NO 17 A 54 TEL: 5562158 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): avicolacal@yahoo.es DEPARTAMENTO: 25 CUNDINAMARCA

Cod dpto

MUNICIPIO: SIN
BOGOTA
CIUDAD
D.C. 11001- 11 ZONA U ✘ R

Cod ciud - Cod dpto

III. DATOS DEL TRABAJADOR QUE SUFRIÓ ACCIDENTE O INCIDENTE

TIPO DE VINCULACIÓN

✘ (1) Planta ✘ (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o Aprendiz (5) Independiente Código

PRIMER APELLIDO: yate SEGUNDO APELLIDO: mesa

PRIMER NOMBRE: saul SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
CC No. 16774603

FECHA DE NACIMIENTO:
16 Mayo 1969 SEXO: F M ✘
dd mm aaaa

DIRECCIÓN: cra 36b 14 -31 TELÉFONO: 3350219 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO: 05 ANTIOQUIA

Cod dpto

MUNICIPIO: SIN
APARTADO
CIUDAD 05045- 05 ZONA U ✘ R

Cod ciud - Cod dpto

BODEGUERO,COBRADOR Y
CARGO: OCUPACIÓN HABITUAL: VENDEDORES Y COBRADORE Código o.h.:
VENDEDOR

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL AT / IT 0 70 SALARIO U HONORARIO: $ 828,116

dd mm (MENSUALES)

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:

1 Diciembre 2008
dd mm aaaa

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL ✘ (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

ARP-1030 (22-07-2010)
 IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DEL AT /IT 6 Octubre 2018 HORA DEL AT / IT (0-23 Hrs) 11 20

dd mm aaaa Hr Min

DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL AT / IT ✘ ✘

LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ✘ (1) NORMAL (2) EXTRA

ESTA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL? ✘ SI NO CUAL Código 450

(Diligenciar solo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT / IT 06 20

Hr Min

CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR ✘ SI NO

FECHA MUERTE DEL TRABAJADOR 6 Octubre 2018

dd mm aaaa

MUNICIPIO: SIN
APARTADO
CIUDAD 05045- 05 DEPARTAMENTO: 05 ANTIOQUIA U ✘ R

Cod ciud - Cod dpto Cod dpto

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL AT / IT (1) DENTRO DE LA EMPRESA ✘ (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO:

(1) Almacenes o Depósitos (6) Parqueadero o área de circulación vehicular
(2) Áreas de producción (7) Oficinas
(3) Áreas recreativas o deportivas (8) Otras áreas comunes
(4) Corredores o pasillos
✘ (9) Otro
(5) Escolares Especifique Calle

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE

✘ (1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural ✘ (5) Propios del trabajo

TIPO DE LESIÓN 998 Muerte

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

PARTE DEL CUERPO AFECTADA 999 Sin clasificar (insuficiente información para identificar la parte afectada)
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

AGENTE DEL ACCIDENTE 9900 Ninguno

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE 20 Golpeado por

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

DESCRIBA LA FORMA COMO SUCEDIÓ EL AT / IT:

El día 06 de Octubre del 2018 a las 11:20 am, en el sector de la galería se encontraba el señor Saul Yate Mesa QEPD desempeñando su labor
como cobrador y vendedor de huevos al por mayor y dental donde el cliente Julio Sanchez entregando un cheque cuando el señor Saul Yate
Mesa QEPD sale del local del cliente este se dispuso a transitar por la zona peatonal de la calle a la galería cuando de repente lo intersecta
una persona la cual lo impactan con una arma de fuego (Tiros) causándole la muerte instantáneamente en el mismo lugar.

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

FIRMA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

ARP-1030 (22-07-2010)
METODOLOGIA DE ANALISIS (aplicar metodología de análisis para causa raíz):

INSERTAR DIAGRAMA DE FLUJO DE AT / IT (DIBUJO, DIAGRAMA, FOTOGRAFÍAS, ETC.):

V. TESTIGOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

TESTIGO No. 1

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
CC No.

CARGO: REPRESENTANTE LEGAL

DECLARACIÓN DEL TESTIGO No. 1:

FIRMA DEL TESTIGO No. 1:

TESTIGO No. 2

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
Otro No.

CARGO:

DECLARACIÓN DEL TESTIGO No.2:

FIRMA DEL TESTIGO No. 2:

ARP-1030 (22-07-2010)
 VI. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Según Norma ANSI Z-16.2 Ver Anexo 1)

CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS

Circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la pérdida Corresponden a las causas reales que se manifiestan después de los
(accidente) síntomas, son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas.

Condiciones Inseguras o Su estándar Actos Inseguros o Subestándar Factores de Trabajo Factores Personales

Aquellas causas que originan los actos

Aquellas originadas por el ambiente de trabajo,
máquinas, equipos, herramientas, instalaciones
procesos, o procedimientos, independiente del
comportamiento de las personas
Aquellas causas propias de la organización que
Aquellos originados por las acciones u inseguros como la Capacidad física /
originan las condiciones inseguras como
omisión de las personas. Acto que fisiológica Inadecuada, capacidad
Supervisión y liderazgo deficientes,
realiza el trabajador de manera Mental / Psicológica Inadecuada,
Herramientas y equipos inadecuados
insegura o inapropiada. Tensión Física o mental Falta de
Estándares Deficientes de trabajo
Conocimiento

000 SUPERVISION Y LIDERAZGO

DEFICIENTES 300TENSION MENTAL O
700 RIESGOS PUBLICOS 900 ACTO SUBESTANDAR NO
006 PROGRAMACION O PSICOLOGICA
780 OTROS RIESGOS PÚBLICOS ESPECIFICADO EN OTRA
PLANIFICACION INSUFICIENTE DE 304.
( Riesgos de lugares publicos a los PARTE
TRABAJO RUTINA,MONOTONIA,EXIGENCI
cuales tembien esta expuesto el publico 999. SIN CLASIFICACION
004 DEFINIR POLÍTICAS, AS PARA UN CARGO SIN
en general) (DATOS INSUFICIENTES)
PROCEDIMIENTOS, PRÁCTICAS O TRASCENDENCIA
LÍNEAS DE ACCIÓN INADECUADAS

CONCLUSIONES:
Para este caso según análisis de información suministrada e investigación, se pudo evidenciar que labor que realizaba el señor Saul Yate Mesa
(Q.E.P.D) es de alto riesgo, y en la zona que se encontraba es una zona vulnerable de la ciudad , para lo cual la empresa debe diseñar e
implementar una metodología eficaz para la toma de pedidos y de entrega de cheques a los clientes de este sector por ser unas de la zonas
más vulnerables de la ciudad.

VII. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO

ACTIVIDADES SEGÚN FECHA DE FECHA DE ACCIÓN EJECUTADA AJUSTES / RESPONSABLE DE

RESPONSABLE
PRIORIDAD DE INTERVENCIÓN REALIZACIÓN VERIFICACIÓN Y EFECTIVA SI /NO OBSERVACIONES LA VERIFICACIÓN

EN LA FUENTE

EN EL MEDIO

Se recomienda diseñar
procedimientos para la
implementación de los ruteros,
empresa 7-nov-18 27-nov-18 empresa -arl
para las personas que lleguen a
ejecutar la labor de cobradores y
vendedores.

Se sugiere realizar y diseñar

programas de seguridad en
prevención vial y riesgo público,
con capacitaciones de manejo empresa 5-nov-18 27-nov-18 empresa -arl
defensivo, ofensivo al igual que el
diseño y elaboración de la matriz
de peligros y riesgos de empresa

Se recomienda la elaboracion y
empresa 20-nov-18 27-nov-18 empresa -arl
diseño del SG-SST de avicola

EN EL TRABAJADOR

VIII. RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
CC No.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: 5 Mayo 2015

dd mm aaaa

CARGO: FIRMA:

ARP-1030 (22-07-2010)
 IX. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: CC CC CC
No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

INVESTIGADOR No. 4 INVESTIGADOR No. 5 INVESTIGADOR No. 6

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: CC Otro Otro

No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:

MUNICIPIO: SIN
SOACHA
CIUDAD
CIUDAD 00000-
25754-
00 25 DEPARTAMENTO: 00 CUNDINAMARCA
25 VACIO U ✘ R
Cod ciud - Cod dpto Cod dpto

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

PRIMER APELLIDO: PRECIADO SEGUNDO APELLIDO: PASMIN

PRIMER NOMBRE: CARLOS SEGUNDO NOMBRE: EDUARDO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
CC No. 16676989

CARGO: Gerente FIRMA:

X. DATOS DE INVESTIGADORES ADICIONALES DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Asesores Externos - Asesor ARL)

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3

NOMBRE COMPLETO: James H. Gomez

CARGO: Asesor de prevencion II

CARGO DENTRO PSO: Asesor de prevencion II

TIPO DCTO:
Otro Otro Otro
No. DCTO: 6387428

LIC. SO: 0146/2013

FIRMAS:

XI. DATOS DE REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DE ENVÍO A LA ARL POR PARTE DE LA EMPRESA:

dd mm aaaa

FECHA DE ENVÍO DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA POR PARTE DE LA ARL:

dd mm aaaa

FECHA DE ENVÍO A DTT MINTRABAJO POR PARTE DE LA ARL:

dd mm aaaa

LUGAR, FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE

LUGAR: Bogota

FECHA. 22 Octubre 2018 HORA: 11 20

dd mm aaaa Hr Min

ARP-1030 (22-07-2010)
ARP-1030 (22-07-2010)
ARP-1030 (22-07-2010)
ARP-1030 (22-07-2010)