HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA:
Paciente varón de aparentemente 80 años de edad , fascie no caracteristica,
aparente mal estado de hidratación. Se encuentra consciente en estado de no
gravedad .

II. ANAMNESIS

1. Filiación

 Nombre: Perez Escalante Ciprian

 Edad: 82 años
 Sexo: masculino
 Raza: Mestiza
 Ocupación: agricultor
 Grado de instrucción: secundaria completa
 Estado civil: casado
 Religión: Catolica
 Idioma: Castellano
 Lugar de nacimiento: Cuzco
 Lugar de procedencia: Cuzco
 Nacionalidad: peruana
 Dirección: Mz B Lote 6 Villa El Salvador
 Teléfono: 956169475
 Persona responsable: hijo Nieves Perez Gonzales
 Forma de ingreso: Externo
 Sala y N° de cama: Santo Toribio, cama 35
 Fecha y hora de elaboración de HC: 26/07/19

2. Enfermedad Actual

 Tiempo de enfermedad: 7 meses

 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo
 Signos y síntomas principales:
 Distención abdominal
 Disuria
  Edema en miembros superiores e inferiores.
-Relato:
Paciente desde hace 7 meses no miccionaba regularmente y tenía debilidad muscular en
marcha . Empezó a presentar edemas de MMII de (+/+++) y al mismo tiempo distención
abdominal. 6 meses antes se añade ascitis no dolorosa y continúan los demás síntomas más
mareos y debilidad muscular. Desde 5 meses antes refiere familiar que micciono con sangre,
motivo por el cual accede al hospital Casimiro Ulloa donde fue hospitalizado 1 día y lego fue
dado de alta. 4 meses antes del ingreso acude al hospital de Villa el salvador con la misma
sintomatología. Le medieron la temperatura (39° C ) donde le administraron solo antipiréticos
y fue hospítalizado por 10 dias.

3. Funciones biológicas

 Apetito: conservada
 Sed: conservada
 Orina: conservada (sonda)
 Deposiciones: sólidas
 Sueño: aumentado.
 Sudor: no refiere
 Peso: disminuido 4 kilos en el 2019

4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales
 Residencias anteriores: Cuzco hasta los 10 años.
 Ocupaciones anteriores: Solo agricultor.
 Vivienda:
- material: noble, Luz: si, Agua: si, Desagüe: si, # de habitaciones: 2, # de residentes: 2. No
viajes
 Crianza de animales y mascotas: 1 perro y 1 gato.

C. Patológicos
 Enfermedades: Gastritis crónica. Ulcera por Helicobacter Pylori.
 Hospitalizaciones previas: 2019 Enero 1 día por fiebre.
2019 Marzo Disuria
 Operaciones quirúrgicas previas: Niega
 Transfusiones de sangre: Hospital Villa el salvador, Marzo 2019 , por anemia.
 Inmunizaciones (vacunas): incompletas.
 Alergias: niega
 Familiares:
Padre: Falleció por edad
Esposa: artritis reumatoide