APUNTES DE APRENDIZAJE Nº4:

“Nutrición y Deglución en Pediatría”

Educación digital de calidad y a tu

alcance
Autor: MSc. Nta. Joanna Rudman
Validador: Flgo. Marcelo Saldías
Nutrición y Deglución en Pediatría

Alimentación y Nutrición

La alimentación está compuesta por una serie de procesos en cadena que se dan

lugar en determinadas circunstancias y propician que un individuo elija o no ingerir

uno o varios alimentos (sólidos o líquidos). Es un acto voluntario que da señal de

una elección por parte de la persona al seleccionar un alimento u otro y en qué

cantidad lo ingiere. Sin embargo, esta elección no siempre es libre, ya que la

disponibilidad de alimentos para poder seleccionar está supeditada a otros

aspectos que involucran factores condicionantes de tipo: económicos, sociales,

psicológicos, religiosos, culturales, geográficos y/o fisiológicos (Peralta, 2012).

Así como la alimentación está conformada por procesos, la nutrición por su parte

se compone de procesos, también encadenados, que determinan que el cuerpo de

un individuo pueda digerir, transportar, metabolizar, absorber y excretar

sustancias contenidas dentro de los alimentos con los que decidimos alimentarnos.

Estos procesos, a diferencia de los que conforman la alimentación, son

involuntarios y dependen de la fisiología humana y de su capacidad de llevarlos a

cabo de manera de cumplir los objetivos propuestos (digerir, transportar,

metabolizar, absorber y excretar). A diferencia de la alimentación, la nutrición es

un proceso continuo (24/7), determinado por las necesidades biológicas de cada

una de nuestras células de nuestro cuerpo, necesidades que implican la utilización

de sustancias (nutrientes o nutrimentos) que son sustratos para llevar a cabo

funciones vitales, tales como respirar, replicarse, fagocitar cuerpos extraños, etc. y

1
que se necesitan constantemente, independiente de que el estado de salud del

individuo sea óptimo o se encuentre afectado por algún proceso patológico.

Todo nuestro cuerpo, como el de otros mamíferos y plantas, está compuesto por

células. Estas células, se agrupan formando órganos y estos órganos se coordinan

formando nuestros aparatos y sistemas, quienes permiten llevar a cabo las

funciones biológicas compatibles con la vida. Para que estas células puedan vivir y

funcionar, necesitan de nutrientes o nutrimentos que aseguren su vida. Aquí radica

la importancia de la alimentación y la nutrición ya que sin ellas la vida no sería

posible.

Tanto la alimentación como la nutrición son fundamentales para asegurar la

integridad de nuestro cuerpo y el funcionamiento del mismo, sin embargo, los

procesos que ocurren una vez el alimento es ingresado al cuerpo, son la pieza clave

en todo este puzle. Estos procesos incluyen la digestión, transporte, absorción y

excreción de sustancias. El metabolismo de sustratos, un proceso que se lleva a cabo

entre el transporte y la absorción de nutrientes y es quien, en definitiva, condiciona

al resto de los procesos. En pocas palabras, todas las acciones que son llevadas a

cabo para permitir la nutrición de nuestras células y asegurar los procesos

fisiológicos que hacen posible la supervivencia y la vida, pueden clasificarse en 2

tipos: procesos favorecedores del anabolismo y procesos favorecedores del

catabolismo. Ambos procesos forman parte del denominado “metabolismo” de

nutrientes. El metabolismo de nutrientes, no es más que un conjunto de reacciones

bioquímicas intra y extracelulares, por las cuales, a través de un intercambio de

materia y energía, las células reciben los sustratos necesarios para permitir su

2
supervivencia y función. Son los nutrientes, quienes regulan los distintos procesos

metabólicos y previenen la aparición de enfermedades carenciales. En otras

palabras, el metabolismo de nutrientes, hace posible que una célula reciba energía,

agua, oxígeno, catalizadores de otras reacciones o inhibidores de otros procesos

(Fig. 1) y pueda de esta forma llevar a cabo la función fisiológica que debe. Si este

mecanismo no existiera, las células no serían capaces de sobrevivir y en

consecuencia, nosotros tampoco.

Fig. 1: metabolismo de los nutrientes. (Peralta, 2012).

El objetivo entonces del metabolismo puede enfocarse hacia reacciones de síntesis

y reserva de sustancias, por ejemplo, la gluconeogénesis (obtención de glucosa a

partir de diversos sustratos), síntesis de proteínas (por ejemplo: albúmina) o el

almacenamiento de triglicéridos dentro del adiposito, como reserva energética. Este

tipo de reacciones se engloban bajo el término “anabolismo” o biosíntesis, cuyo

origen del griego puede definirse como “ana” que significa “hacia arriba”, “bole” que

3
significa “acción de lanzar” y el sufijo “ismo” que significa “actividad, proceso o

sistema”.

También el objetivo del metabolismo de nutrientes puede enfocarse en destruir

sustratos o nutrientes con el fin de obtener energía u otra materia que sirva como

base de otras reacciones. Este tipo de reacciones se engloban bajo el término

“catabolismo”, del griego “cata” que significa “de arriba hacia abajo”, “bole” que

es la “acción de arrojar” y el sufijo “ismo” que significa “actividad, proceso o

sistema”. El equilibrio entre el anabolismo y el catabolismo permite la

supervivencia humana y el organismo regula la velocidad de estos procesos a través

de catalizadores (vitaminas, nutrientes inorgánicos) y reguladores (hormonas y

neurotransmisores), acorde a la disponibilidad y demanda de ellos.

Nutrición en las primeras etapas de la vida

Las primeras etapas de la vida constituyen un período de oportunidades, donde

lograr el máximo potencial de desarrollo y crecimiento es el objetivo, tratando de

asegurar un futuro saludable y libre de enfermedades crónicas no transmisibles

para el individuo. Este período es crítico, ya que brinda una oportunidad única de

que los infantes obtengan los beneficios nutricionales e inmunológicos que

necesitarán para el resto de su vida, desarrollando su inteligencia futura y

potencial físico. Asimismo, es un período ventana, donde deben formar sus hábitos

alimentarios, hábitos que podrán protegerlos de ambientes hostiles y

favorecedores de enfermedades o por el contrario los confinarán a un futuro

hipotecado rodeados de ellas (UNICEF, 2016).

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Durante los primeros 1000 días de vida (período de gestación + 2 primeros años de

vida) se forman y maduran la mayor parte de los órganos y tejidos, se forja el

potencial físico e intelectual de toda persona, por esta razón las alteraciones que

puedan ocurrir durante estas etapas, podrán asociarse a una mayor mobi-

mortalidad futura, como podrían afectar el desarrollo mental y motor.

No cabe duda que el papel de la nutrición en el desarrollo y crecimiento de nuestros

niños ,y luego adolescentes, es fundamental para asegurar un futuro promisorio.

Ahora bien, el modo en que nos nutrimos va evolucionando a medida que vamos

creciendo y esto es de acuerdo a la evolución fisiológica natural. Por ejemplo:

durante el período intrauterino, es la fisiología materna quien se encarga a través de

la circulación placentaria de brindar los nutrientes necesarios para asegurar el

correcto desarrollo y crecimiento del bebe. El feto, no ingiere ni procesa alimentos,

los sustratos son transportados a través de la circulación placentaria materno-fetal

y una vez dentro de la circulación fetal, serán metabolizados (anabolismo y

catabolismo), absorbidos y/o excretados, permitiendo obtener energía y reservas

que aseguren las funciones vitales del feto y con ello un adecuado desarrollo y

crecimiento.

Posterior al momento del parto, el bebé debe ser capaz de ingerir, digerir,

transportar, metabolizar y absorber nutrientes, pero además tener la facultad de

excretar los desechos metabólicos que no precisa. Al momento del nacimiento (y

siempre suponiendo que el bebé tenga un desarrollo adecuado para su semana de

gestación), éste posee aparatos y sistemas inmaduros, lo que hace cobrar mayor

importancia al tipo de alimento que recibe.

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La leche materna, es el alimento ideal para el recién nacido, dado que su

composición, a demás de cubrir todas sus necesidades nutricionales, contiene

favorecedores y facilitadores del proceso digestivo lo que hace que el bebé, a pesar

de contar con aparatos y sistemas inmaduros, sea capaz de recibir y utilizar al

máximo, todos los nutrientes e inmuno-moduladores presentes en ella.

Del mismo modo que el tipo de alimento ofrecido cobra importancia, no menos

importante, es de qué forma el bebé podrá obtenerlo. Y son los reflejos primitivos

orales quien toman el papel protagonista en esta etapa: el reflejo de búsqueda, de

succión, deglución, mordida y arcada que son parte del desarrollo psicomotor

normal pero que sin ellos el lactante no sería capaz de nutrirse.

Un bebé de término (³ 37 semanas de gestación) no nace sabiendo cómo

alimentarse, sino teniendo la capacidad de aprender a hacerlo, destreza que le

tomará aproximadamente unas 24 a 48 hs dependiendo del ambiente que rodee al

binomio madre-hijo. Los lactantes, entonces de término o nacidos posterior a la

semana de gestación 34, poseen tanto el reflejo de succión (semana 20) como el

reflejo de deglución (semana 16), sin embargo, es la coordinación de ambos reflejos

junto a la respiración lo que asegurará su alimentación. Este aprendizaje (triada)

puede llevar en promedio unas 24 a 48 hs, siempre que no existan otras patologías

asociadas que lo impidan y siempre que el lactante sea expuesto a dicho aprendizaje

desde el momento del parto (primera hora post-nacimiento).

Entonces, tanto la ingestión (succión) como la deglución del alimento, garantizarán

un aporte de nutrientes al bebé, en tanto que la selección del alimento determinará

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la calidad de esta alimentación y si cubre o no las necesidades fisiológicas del mismo.

La nutrición condiciona el crecimiento y desarrollo de un ser y por lo tanto se

hace imprescindible comprender el proceso y favorecerlo.

Trastornos de la deglución en la población pediátrica

Se estima que aproximadamente el 25% de los niños a nivel mundial, posee alguna

dificultad para alimentarse, por causas de diversa índole. Por otra parte, cerca del

1% de los niños podría poseer algún tipo y grado de disfagia, siendo este

porcentaje aún mayor, cuando existe una patología de base ,lo que implica una serie

de complicaciones asociadas de gran importancia debido a que nos encontramos en

una etapa crítica para el desarrollo del ser humano (Fig. 2)

DESNUTRICIÓN
DESHIDRATA
T. DE LA
CIÓN CONDUCTA
INGESTA
DISMINUÍDA

DESACELERACIÓN
ENLENTECIMIENTO
VELOCIDAD DISFAGIA DEL DESARROLLO
CRECIMIENTO

DETERIORO DE LA
SALUD PULMONAR

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 Fig. 2: Posibles consecuencias de la disfagia en el niño y adolescente.

Adaptado de: Ann Nutr Metab 2015;66 (suppl 5):24–31

Cabe destacar que la disfagia en sí misma no es una patología sino un signo que

manifiesta un trastorno de la deglución, lo que se manifiesta por la dificultad

(mecánica o sensorial) para desplazar el alimento desde la cavidad bucal hasta el

estómago, pudiendo afectar una o más etapas de la deglución y donde la

alimentación pasa a convertirse en un riesgo para la persona. Por este motivo, la

existencia de una disfagia, sea cual sea su tipo o grado, afectará directamente la

ingesta de alimentos y condicionará la calidad de lo consumido, lo que puede

conllevar directamente a una alteración de la curva de crecimiento y desarrollo

de un niño y esto reflejaría un estado nutricional no saludable.

La disfagia puede presentarse como consecuencia de diversos factores, entre los que

destacamos síndromes genéticos y dismórficos, malformaciones craneofaciales,

traumatismos encefalocraneanos, enfermedades cardiovasculares, hipoxia

perinatal, enfermedades neuromusculares o neurodegenerativas, aversión a ciertos

alimentos, patologías neurológicas las que constituyen la etiología más común

dentro de la pediatría.

El trabajo multidisciplinario en el abordaje integral de la disfagia junto a las

patologías de base presentes o factores asociados que la determinen, es lo que

garantizará el éxito del tratamiento ofrecido, donde cada pieza es indispensable.

El rol del Nutricionista es determinar, cuál será el modelo de asistencia

nutricional más adecuado a su paciente, basado en la opinión de expertos de

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distintas áreas: fonoaudiológica, kinesiológica, pediátrica, enfermería, etc. El modelo

escogido debe asegurar un proceso alimenticio seguro y eficaz que cubra las

necesidades nutricionales individuales, asegurando un adecuado crecimiento y

desarrollo infantil. Dentro de las variables analizadas para tomar esta

determinación se encuentran: el tipo y grado de disfagia (inseguridad para

alimento sólido, líquido o ambos), si la disfagia es temporal o crónica, si su historia

natural progresará haciéndose más grave en el transcurso del tiempo (estado actual:

rehabilitación o irreversible), cuál es el estado nutricional del niño (actual y

pasado), su historia alimentario-nutricional, tratamientos previos y resultados,

deficiencias o carencias de nutrientes asociadas (uso de suplementos

alimenticios), entre otros.

Estrategias nutricionales para el abordaje de la disfagia

En cuanto a las estrategias de tratamiento nutricional para pacientes con disfagia,

éstas se centran en 2 aristas: modificación de la dieta y soporte nutricional intensivo

(alimentación enteral, parenteral y/o mixto) las que explicaremos a continuación en

detalle.

1. Modificaciones dietoterapéuticas

2. Soporte nutricional con alimentación enteral

3. Soporte nutricional con alimentación parenteral

4. Soporte nutricional con alimentación mixta

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1. Dietoterapia: modificaciones de consistencia y viscosidad.

Al hablar de dietoterapia, nos referimos al tratamiento nutricional que se ofrece

por medio de adaptaciones o modificaciones a la dieta de un individuo. Los

regímenes básicos o fundamentales tienen su origen en las modificaciones a la

alimentación normal, con el fin de adaptarse a la patología de cada individuo y así

contribuir a su recuperación. Estas modificaciones abarcan: la consistencia (y/o

viscosidad), digestibilidad, aporte de nutrientes (macro y micronutrientes),

volumen, horario de distribución y temperatura. Ahora bien, al referirnos a la

disfagia o a trastornos de la deglución, las modificaciones que podemos hacer a

una dieta abarcan aspectos de la dieta tanto cuantitativos como cualitativos y estos

son: la consistencia y viscosidad, el fraccionamiento y los volúmenes

consumidos. Las modificaciones en consistencia corresponden a los cambios en las

características físicas de los alimentos mediante operaciones de la técnica

culinaria obteniéndose así preparaciones o alimentos fácilmente disgregables. De

éstas modificaciones, surgen los regímenes líquido, papilla y blando.

a) Régimen líquido:

Este se conforma por todo tipo de alimentos o preparaciones a las que se les

pueda dar la consistencia líquida a temperatura ambiente (infusiones, jugos,

sopas) o líquidos al estado natural (agua, leche, yogurt bebible) o adquirida por

la aplicación de técnicas culinarias. Se pueden agregar sustancias que permanezcan

en solución (sal, azúcar). Concentración de farináceos 2 - 3%.

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El objetivo de utilizar esta modificación, es facilitar la ingestión y deglución,

excluyendo la función masticatoria.

b) Régimen papilla:

Constituido por preparaciones mixtas, las cuales contienen líquidos y

sustancias en dispersión, cuyas partículas se encuentran en suspensión o

emulsión, permitiendo que los alimentos adquieran una forma de puré.

Concentración de solutos 5%.
En lactantes, el objetivo está dado para permitir la

incorporación y progreción de nuevas consistencias y el aprendizaje de la deglución

de alimentos sólidos y semilíquidos de manera segura. El uso de este tipo de régimen

permite evitar el proceso de masticación cuando existe déficit de piezas

dentarias o la situación patológica no lo permite (ej: alteraciones del estado de

conciencia o desnutrición severa donde se ha perdido la fuerza muscular para

masticar). En los lactantes, es la consistencia apropiada e indicada para su

alimentación debido a que constituye la progreción apropiada para el

aprendizaje de la función masticatoria.

c) Régimen blando:

Se constituye por alimentos crudos o cocidos de fácil disgregación, como también

por preparaciones que requieren de operaciones culinarias para producir el cambio

de consistencia requerido. El objetivo en la utilización de este régimen es reducir

el tiempo y facilitar el trabajo masticatorio, respiratorio y digestivo de los

alimentos.

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Las modificaciones en horario o fraccionamiento son utilizadas como estrategia a

la hora de asegurar la ingesta suficiente de nutrientes cuando el tiempo de

alimentación es excesivo lo que causa cansancio o rechazo alimentario. Una

característica que con frecuencia observamos en niños con disfagia. Por último, y en

cuanto a las modificaciones en volumen, lo que se busca con ellos es una estrategia

para promover el consumo adecuado de nutrientes. Generalmente se utiliza en

conjunto con la estrategia de fraccionamiento lo que dará por resultado tener

volúmenes mas pequeños pero que ofrezcan una densidad calórica apropiada.

Existen normas adecuadas a cada país, en la indicación de una determinada dieta

para usuarios con disfagia, dentro de las cuales destacan las de Estados Unidos,

Reino Unido y Australia, quienes han incorporado mediciones objetivas para la

clasificación de alimentos y líquidos, según textura y viscosidad (Atherton et al.,

2007). En contraposición, aquí en Chile, no existe consenso entre profesionales y

menos aún, una norma que estandarice o unifique la clasificación, definición, ni

metodología apropiada para determinar la consistencia o viscosidad de los

alimentos sólidos, líquidos, ni transcicionales. Incluso, dentro de la propia Industria

alimentaria, nos encontramos que, la denominación de los distintos productos

cuyas características responden a las definiciones propuestas en el Reglamento

sanitario de los alimentos, denominan productos con distintas propiedades

(consistencia y/o viscosidad) bajo el mismo nombre. Esto demuestra el vacío

existente en la propia reglamentación y, más aún, el desconocimiento acerca de la

importancia que esto tiene, en el marco del tratamiento de la disfagia.

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Este vacío no culmina sólo dentro de la Industria alimentaria o del Reglamentos

sanitario de alimentos, sino también abarca a los profesionales, quienes son los

idóneos en el tratamiento de los pacientes. En este sentido, nos encontramos frente

a profesionales de la salud (en especial: fonoaudiólogos y nutricionistas) que

manejan conceptos y definiciones distintas para las variantes en consitencia y

viscosidad de alimentos sólidos y líquidos. Los Nutricionistas fuimos formados para

utilizar a nivel de alimentos sólidos básicamente 3 tipos de consistencia: papilla tipo

puré, papilla tipo chancada (o picado fino) y el régimen blando. Y en cuanto a

alimentos líquidos: consistencia líquida, néctar, miel y pudding.

Pero la realidad es que la consistencia y viscosidad sin parámetros objetivos, como

es utilizada actualmente, cae en un ámbito subjetivo, donde cada uno de nosotros

tiene conceptos diferentes acerca de lo que significa cada uno de estos conceptos,

más aún cuando estos conceptos deben ser traspasados a un paciente o a un

cuidador.

La necesidad por hablar un mismo idioma…

En el año 2013, es creada una organización internacional sin fines de lucro,

compuesta por integrantes profesionales (de todos los países interesados en ello),

dedicados al abordaje de la disfagia en todas las estapas de la vida y junto a la

intervención por parte de industria de alimentos se proponen desarrollar un

consenso internacional en terminologías y definiciones globales,

estandarizadas que describan los alimentos y bebidas con consistencia

modificada, utilizadas para individuos con disfagia de todas las edades pero lo

más importante, de todos los entornos sanitarios y culturas (Chichero, 2013).

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Esta organización llamada IDDSI, por sus siglas en inglés (International Dysphagia

Diet Standarization Initiative), busca no sólo redefinir conceptualmente las

modificaciones de consitencia y viscosidad de los alimentos, sino

metodológicamente, lo que implica determinar distintos tests que sean fácilmente

reproducibles y replicables en toda circunstancia y sin suponer una dependencia

económica para ello.

Es en el año 2015, que la IDDSI hace el lanzamiento de su Framework (Marco y

descriptores) (Chichero, 2017; Lam, 2017). Este marco descriptivo se compone de

una figura compuesta por 2 triángulos invertidos (Fig. 3). Incluye alimentos sólidos,

líquidos y transcicionales. Los identifica, define y conceptualiza. Propone distintos

tests a modo de evaluar si un alimento pertenece a un grupo u otro y ellos son

replicables en todoas las culturas y sociedades. Han sido utilizados utensillos de uso

general y, bajo cualquier circunstancia económica, como: tenedores y cucharas de

metal estándar, los mismos dedos, palillos orientales o una jeringa de 10 ml. Todos

los tests, han sido validados y puestos a prueba por los distintos profesionales

pertenecientes a distintos países y se han ido corrigiendo sus descriptores a modo

que sea replicable 100%. Durante el año 2017, se llevó a cabo la traducción al

español ,tanto del marco como de los descriptores, y ella está disponible en la página

web de la organización (www.iddsi.org). Les recomiendo hagan una lectura

analítica y prueben los distintos tests con alimentos en sus casas o lugares de

trabajo. Asimismo, pueden ver los videos respectivos a modo de replicarlos y de esta

forma se interioricen con cada uno de los descriptores, de acuerdo a los niveles de

los alimentos.

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Fig. 3: Marco y descriptores de la IDDSI.

http://iddsi.org/wp-content/uploads/2017/11/Spanish_Framework-Descriptors.pdf

2. Soporte nutricional con alimentación enteral

Como mencionamos anteriormente, existen 2 tipos de estrategias en el tratamiento

nutricional de los pacientes con disfagia. En el punto anterior abordamos las

modificaciones dietoterapéuticas. En este punto trataremos la terapia enteral, en el

siguiente abordaremos la terapia parenteral y por último abordaremos el concepto

de alimentación mixta.

La alimentación enteral, hace parte del soporte nutricional intensivo que se puede

brindar a un paciente cuando este necesita apoyo, dado que la vía oral se hace

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insuficiente para cubrir sus necesidades nutricionales y mantener un estado de

nutrición saludable.

Existen varias definiciones sobre nutrición enteral, pero todas ellas se centran en

hacer posible la provisión de nutrientes a diferentes niveles del tracto

gastrointestinal, ya sea a través de sondas o catéteres, colocados por orificios

naturales, o por ostomías que fueron construidas por medios quirúrgicos o

endoscópicos. En otras palabras, es la provisión a través de sondas u ostomías, de

nutrientes en cantidad y calidad suficiente, de forma segura y eficaz, de tal

forma de mantener o restaurar un óptimo estado nutricional y de salud.

Este tipo de nutrición, implica un proceso que parte con la evaluación de la situación

clínica del paciente, antecedentes y comorbilidades para poder establecer un

diagnóstico nutricional integrado. Una vez establecido el diagnóstico, se establecen

los objetivos nutricionales y a partir de ellos, se estiman los requerimientos

nutricionales. Es con el aporte nutricional que se establece la prescripción dietética,

lo que sintetiza el tratamiento nutricional a ejecutar y éste especifica el tipo de

alimentación y la forma de administración.

¿Qué pacientes son candidatos a este tipo de terapia nutricional?

Tomando en cuenta que el 35% de la energía suministrada a un niño es utilizada

para permitir su crecimiento y que la respuesta metabólica al estrés demanda mayor

cantidad de energía y nutrientes, el total de reservas endógenas en los niños es

menor a la de un adulto, sólo por ser niños y presentar un menor peso orgánico y, si

no suministramos suficiente energía y nutrientes para cubrir las demandas, el

16
crecimiento en ellos se desaceleraría. Por esta razón, cuando la nutrición oral no

sea posible o no logre ser segura de manera de proveer los nutrientes necesarios

para el niño, deberemos utilizar otras vías de alimentación alternativas y una

de ellas es la alimentación enteral.

Este tipo de alimentación será seleccionada frente al progreso de la disfagia, cuando

a través de la vía oral se consuma menos del 75% de los requerimientos

nutricionales por un período igual o superior a una semana, cuando denotemos falla

en el crecimeitno o presencia de desnutrición. Prematuros con alteracion deglutoria,

niños con patología neurológica como, especialmente pero no excluyente, parálisis

cerebral, sd. Down, trastornos del espectro autista, pacientes con traumatismos

encefalocraneanos moderados o severos principalmente, aneurismas, anomalías

congénitas que alteren el proceso de deglución, entre otras.

El objetivo es promover la recuperación de aquellos pacientes con estado

nutricional defecitario y prevenir el deterioro del estado nutricional en

pacientes que se encuentran cursando situaciones que demandan mayor

cantidad de nutrientes.

Alimentación enteral: características

Para poder utilizar este tipo de terapia, es condición sinecuanón que el tubo

digestivo esté funcionante, al menos en una porción de él, que asegure la

digestión y posterior absorción de los nutrientes entregados. Dependiendo de la

condición del paciente y patologías asociadas, se determinará si esta estrategia de

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alimentación sera permanente o temporal. También se determinará que tipo de

alimentos entregaremos por esta vía.

Dependiendo el nivel del tracto gastrointestinal que se vea afectado entonces se

seleccionará la vía de ingreso para la alimentación. Ésta podrá ser por sondas u

ostomías. Este acceso se seleccionará tomando en cuenta el estado funcional del

tubo digestivo, el estado de conciencia del paciente, duración de esta intervención

nutricional o la posibilidad de presentar complicaciones como puede ser la

broncoaspiración (Fig. 4).

Gastrostomía/
Quirúrgico
Yeyunostomía

Largo plazo (>2-3

semanas) Con riesgo de Yeynostomía
broncoaspiración percutánea

su necesidad
No quirúrgico

Se prolonga
Alimentación oral Sin riesgo de Gastrostomía
no es adecuada broncoaspiración percutánea
y/o segura

Con riesgo Sonda

broncoaspiración nasoyeyunal

su necesidad
Corto plazo (<2
semanas)
No quirúrgico Se prolonga
Sin riesgo de Sonda
broncoaspiración nasogástrica

Fig. 4: Flujograma de toma de decisiones acerca del acceso de alimentación. (ESPEN, 2005)

Una vez selecionada la vía de administración, el rol del nutricionista radica en

decidir qué alimento administrar. El tipo de alimentación se puede clasificar en

sistema cerrado o sistema abierto, donde éste último tiene menos estabilidad

desde el punto de vista de precipitación de los solutos o emulciones, a demás de la

18
estabilidad a nivel microbiológico lo que hace que deban ser reemplazados cada 4

horas de exposición al ambiente. El sistema cerrado, por el contrario, es una fórmula

esterilizada, lo que permite tenerla en exposición ambiental hasta 24 hrs.

Si el alimento será infundido a través de una sonda o yeyunostomía, éste debe ser

líquido y actualmente la legislación sanitaria sólo permite el uso de fórmulas,

excluyendo lo que son alimentos como sopas o papillas. En cambio, si el alimento

será infundido por una gastrostomía, éste puede ser tanto una fórmula (artesanal

o comercial) como también puede ser, una comida licuada.

Otro aspecto a considerar es la densidad calórica del preparado, es decir, si ésta

debe ser: normocalórica o hipercalórica, lo que depende de la tolerancia y capacidad

gástrica, como de las propias necesidades nutricionales del paciente.

En cuanto a la composición de la alimentación enteral o sus componentes, las

fórmulas se clasifican en: poliméricas, semi-elementales, elementales o

modulares. ¿En que radica la diferencia?, pues básicamente en cuan complejas son

las moléculas presentes. Cuanto más complejas las moléculas, mayor proceso de

digestión suponen y, por tanto, mayor funcionalidad del tracto gastrointestinal

demandarán.

Para administrar la alimentación, ya sea por sondas u ostomías, se puede optar por

diferentes modalidades, entre las que se incluye: alimentación continua o

intermitente y, ésta última, puede ser controlada por una bomba, por caída libre o

por bolos (Fig. 5).

19
 NUTRICIÓN
ENTERAL

Alimentación Alimentación
contínua intermitente

Sistema conteo Bomba de Bomba de

Caída libre Bolos (jeringa)
de gotas infusión contínua infusión

Fig. 5: Sistema de infusión alimentario.

Por último, y tomando en cuenta el tipo de fórmulas a utilizar, existe la posibilidad

de usar fórmulas modulares, las que se usan de manera de complementar a las otras

fórmulas y ellas aportan sólo un tipo de nutriente, por ejemplo: hidratos de carbono,

proteínas o lípidos, y sus correspondientes calorías. También, de ser necesario,

pueden administrarse suplementos vitamínicos y minerales, de forma de cubrir

carencias existentes o que pudiesen desencadenarse por no alcanzar a cubrir con la

alimentación seleccionada, los requerimientos del paciente.

3. Soporte nutricional con alimentación parenteral

La nutrición parenteral difiere de la enteral en que ésta no utiliza el tubo digestivo.

Esta terapia proporciona nutrientes a través de la vía endovenosa y puede ser a

través de vías centrales o periféricas de la misma (Fig. 6).

20


Fig. 6: Acceso vías centrales y periféricas para alimentación parenteral en pediatría.

www.ADAM.com

Este tipo de alimentación no debiera ser de primera elección, sino ocuparse sólo

cuando el tracto gastrointestinal no permite su utilización o como complemento de

otra terapia si, a través de ésta, no se cubren las necesidades nutricionales del niño.

Es decir, al menos el 80% de ellas. Tampoco se recomienda por períodos inferiores

a 1 semana, pues posee más desventajas que ventajas en tiempos inferiores a 7 días.

El objetivo de esta terapia es cubrir los requerimientos del niño permitiendo su

crecimiento y normal desarrollo, evitando complicaciones por deterioro del

estado nutricional o por inmunodeficiencia cuando otras vías de alimentación

no son posibles de utilizar o no son efectivas en el cumplimiento de los objetivos

propuestos.

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Alimentación parenteral: características

Su composición es a base de dextrosa, aminoácidos, ácidos grasos y

eventualmente, vitaminas, electrolitos, minerales en forma de emulsión o solución

de agua destilada. Estos nutrientes prescinden del proceso de digestión, pues son

infundidos directamente a la circulación sanguínea en su forma elemental, lo

que los transforma en sustratos para utilización inmendiata.

Existen 2 tipos de alimentación parenteral: la periférica o la central (denominada

también, alimentación parenteral total).

La periférica (NPP) se propone por no más de 2 semanas, debido al riesgo de

tromboflevitis que existe y debido a que el aporte total de nutrientes a través de

estas vías está limitado, lo que no asegura una alimentación completa. Estas

soluciones, deben ser de baja carga en solutos (no más de 600 miliosmoles/L), lo

que se traduce en no más de un 10% de dextrosa.

En cuanto a la nutrición parenteral total (NPT), ésta es administrada por catéteres

centrales, puede mantenerse por largos períodos y el valor nutricional de las

soluciones que se pueden administrar podrían constituír, sin ninguna duda, el

aporte completo de la nutrición. De los preparados comerciales, las concentraciones

de nutrientes más utilizados en pediatría son: dextrosa/glucosa al 20%,

aminoácidos al 10% y ácidos grasos al 20%.

22
4. Soporte nutricional con alimentación mixta (oral, enteral y/o parenteral)

El soporte nutricional mixto, es una estrategia que busca complementar la

alimentación de base, de manera de hacerla más eficiente o de progresar a

modo de poder alcanzar una rehabilitación. Por ejemplo, cuando progresamos de

una alimentación oral y complementamos con alimentación enteral a modo de

completar los requerimientos nutricionales, ya que la vía oral no lo alcanza a cubrir,

o cuando utilizamos una alimentación enteral y complementamos con la parenteral

a modo de poder progresivamente rehabilitar la nutrición de este paciente (con el

objetivo de alcanzar una alimentación enteral 100% o en el mejor de los esenarios

una alimentación oral 100%).

Esta terapia también busca minimizar los daños colaterales asociados a este tipo

de nutrición. Por un lado, la alimentación enteral es más fisiológica, ya que utiliza el

tracto gastrointestinal, previniendo su atrofia y promoviendo la secreción de

factores de acción parácrina, que a su vez promueve la secreción de hormonas

gastrointestinales, mecanismos neurovasculares y secreción biliopancrática que

tiene un efecto trófico, lo que previene la traslocación bacteriana o necrosis

intestinal. Por otra parte, la alimentación parenteral, podría tener consecuencias

como el hígado graso no alcohólico o colestasis hepática, flevitis y sepsis que la

alimentación enteral no provocaría.

Utilizando entonces una terapia mixta, una forma de alimentación contribuye con la

otra en el objetivo de progresar rápidamente en las metas nutricionales,

permitiendo una recuperación del estado nutricional, así como evitar el

deterioro del mismo, por un funcionamiento deficiente del tracto gastro intestinal.

23
Tanto en el caso en que el mayor porcentaje de alimentación sea por una vía u otra,

sólo si se alcanzan a cubrir el 80% de los requerimientos con un tipo de

alimentación, es que se descontinuará la otra. Esto quiere decir, por ejemplo, si el

paciente está comatoso y se comienza con TPN, en la medida que el tracto

gastrointestinal cobre mayor funcionalidad, se irá aumentando el porcentaje de

administración de nutrición enteral y, sólo alcanzando un 80% de aporte por ésta,

se podrá comenzar a reducir el aporte a través de la nutrición parenteral (Fig. 7).

Fig. 7: Progresión propuesta en el abordaje de la nutrición mixta.

*Conceptos relevantes de la unidad:

• El trabajo en equipos multidisciplinarios, es fundamental para entregar un

tratamiento integral con resultados óptimos.

• El tipo de terapia nutricional seleccionada debe adaptarse a las

características específicas del paciente, su condición clínica y las

oportunidades de rehabilitación que presente.

24
 • El objetivo primordial es asegurar una alimentación suficiente en aporte de

nutrientes y que ésta sea segura, al punto de evitar complicaciones o

deterioro del estado nutricional del paciente.

• Al seleccionar las modificaciones a la dieta como tratamiento, la orientación

a la familia, cuidadores y paciente, deben ser abordadas y explicadas por un

Nutricionista, experto en la materia y con la experiencia para proporcionar

la educación pertinente, resolver interrogantes y dificultades que puedan ir

surgiendo. Idealmente, realizar talleres prácticos con el fin de mostrar la

consistencia apropiada y con variedad de alimentos, de manera de esclarecer

dudas.

• Evitar el deterioro del estado nutricional del niño es la clave del éxito en la

prevención de complicaciones asociadas y, para ello, se deberá contar con

estrategias como el uso de fórmulas modulares, suplementos, alimentación

enteral o parental.

Bibliografía

- Peralta, C. (2012). Fisiología de la nutrición (1ª ed). México: McGraw-Hill

- UNICEF URUGUAY (2016) campaña “1000 días para toda la vida”. Acceso en:

https://www.unicef.org/uruguay/spanish/pdf_digital_final-interactivo.pdf

- Dodrill P, Gosa M, et al. Pediatric Dysphagia: Physiology, Assessment, and

Management. Ann Nutr Metab 2015;66 (suppl 5):24-31

- Cichero JAY, Steele C, et al. The Need for International Terminology and

Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Liquids Used in

25
 Dysphagia Management: Foundations of a Global Initiative. Curr Phys Med

Rehabil Rep 2013; 1: 280.

- Cichero JAY, Lam P, et al. Development of International Terminology and

Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in

Dysphagia Management: The IDDSI Framework. Dysphagia 2017; 32: 293.

- Lam P, Stanschus S, et al. The International Dysphagia Diet Standardisation

Initiative (IDDSI) framework: the Kempen pilot. BJNN 2017; 13(2):s18-s26

- Atherton M, Bellis-Smith N, Cichero J, Suter M. (2007). Texture-modified

foods and thickened fluids as used for individuals with dysphagia: Australian

standardized labels and definitions. Nutrition & Dietetics, 64, 56-76

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